KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas segala limpahan

rahmat dan hidayah-Nya, sehingga buku panduan paktik klinik keperawatan
dasar ini dapat terselesaikan. Penyusunan buku panduan ini diharapkan
menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan praktik klinik bagi
mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di lahan praktik.
Buku panduan praktik klinik ini berisi tentang rencana praktik secara
detail dan rinci, sehingga buku ini merupakan acuan bagi mahasiswa,
perceptor klinik, dan perceptor akademik dalam melaksanakan praktik klinik
Mata Kuliah Praktik Keperawatan Dasar yang akan ditempuh oleh
mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan semester ganjil tahun
akademik 2023/2024.
Disadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga kritik
dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi
penyempurnaan buku panduan ini. Akhirnya kami mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku
panduan ini.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Yogyakarta, November 2023

Ketua Prodi Diploma III Keperawatan

Abdul Majid. S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 196705151989031005
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3 Banyuraden, Gamping Sleman, DI Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 617601 e-mail : poltekkes.depkes.yogya@gmail.com
https://poltekkesjogja.ac.id

ACUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR MAHASISWA KELAS REGULER SEMESTER

III PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

A. KARAKTERISTIK MATA KULIAH

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.
Jurusan : KEPERAWATAN.
Program Studi : Diploma III Keperawatan (kelas reguler).
Mata Kuliah / Kode : Praktik Klinik Keperawatan dasar (KPY 22.5.02)
Beban Studi : 3 SKS.
3 SKS x 170 menit x 14 minggu = 7,140 menit (3 minggu).
Semester : III
Pembimbing : 1. Titik Endarwati, SKM., MPH*
2. Dr. Yustiana Olfah, APP., M.Kes
3. Eko Suryani, S.Pd., S.Kep., M.A
4. Nurun Laasara, S.Kep., Ns., M.Kep
5. Tami Eka Lestari, S.Tr.Kep., Ns
6. Afrina Musfiraa, AMK
7. Aulia Yumroatul J, S.Kep
8. Ayunda Sekar Arum, S.Tr.Kep., Ns
9. Ratnaningtyas Kusumastuti, S.Tr.Kep
10. Arugya Maharifta, S.ST
11. Novia Kharisma Putri, S.Tr.Kep., Ns
12. Rahmi Nur Fadlilah, S.Tr.Kep., Ns

B. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah ini menguraikan tentang kebutuhan dasar manusia dalam kondisi gangguan serta
upaya untuk memenuhinya dalam penerapan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang dipelajari pada mata kuliah ini adalah
asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen, cairan dan
elektrolit, nutrisi, eliminasi, aman dan nyaman, personal hygiene, mobilisasi dan transportasi,
istirahat dan tidur, psikososial, kasus terminal, menjelang ajal, serta perawatan luka dan pemberian
obat-obatan.

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. SIKAP
a. Memiliki moral, etika dan kepribadian yang baik di dalam menyelesaikan tugasnya.
 b. Memiliki sikap bertanggung jawab dalam melakukan asuhan keperawatan peri-anestesi
secara mandiri dan dapat diberi tanggung jawab atas pencapaian hasil kerja asuhan
keperawatan pada tatanan praktik di ruang perawatan sesuai dengan standar organisasi
profesi.
c. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik
di bawah tanggung jawabnya dan hukum/peraturan perundangan.
d. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan Kode Etik Perawat Indonesia.
e. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan serta
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan serta keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan
lingkup tanggung jawabnya.
2. PENGETAHUAN
a. Menguasai konsep teoritis dasar-dasar keperawatan memberikan asuhan keperawatan
secara komprehensif (bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual).
b. Menguasai konsep teoritis kebutuhan dasar manusia dalam rentang sehat dan sakit.
c. Mampu menguasai pengetahuan tentang proses keperawatan dan dokumentasi asuhan
keperawatan peri-anestesi dengan benar dan memperhatikan etika profesi.
3. KETERAMPILAN
a. Keterampilan Umum
1) Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif, bermutu dan terukur dalam
melakukan asuhan keperawatan serta sesuai dengan standar kompetensi kerja bidang
yang bersangkutan.
2) Mampu menunjukkan kinerja mandiri, bermutu dan terukur dalam melakukan asuhan
keperawatan.
3) Mampu mengkaji masalah keperawatan dengan menggunakan ilmu pengetahuan dan
teknologi sesuai norma yang berlaku di masyarakat untuk menyusun prosedur
keperawatan yang efektif.
b. Keterampilan Khusus
1) Mampu menghasilkan asuhan keperawatan medikal bedah secara mahir dengan
menggunakan proses keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.
2) Mampu mengaplikasikan komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga dan masyarakat
serta memberikan informasi yang tepat dalam melakukan asuhan keperawatan.
3) Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan menggunakan teknologi peralatan
kesehatan secara tepat berdasarkan SOP dan kode etik dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
4) Mampu melakukan proses keperawatan dan dokumentasi asuhan keperawatan peri-
anestesi dengan benar dan memperhatikan etika profesi.

D. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

Setelah menyelesaikan mata ajaran ini, mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan
keahliannya dalam asuhan keperawatan secara mahir dengan menggunakan proses keperawatan
 meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi pada pasien
(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) secara komprehensif meliputi bio-psiko-sosio-kultural
dan spiritual pada setiap tahapan kehidupan manusia dalam rentang sehat – sakit dalam rangka
pemenuhan kebutuhan oksigen, cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aman dan nyaman, personal
hygiene, mobilisasi dan transportasi, istirahat dan tidur, psikososial, kasus terminal, menjelang ajal,
serta perawatan luka dan pemberian obat-obatan secara etis, legal dan bertanggung jawab dengan
menggunakan metode pengumpulan data, berfikir kritis, sesuai kode etik, standar profesi, standar
asuhan keperawatan (SAK), standar operasional prosedur (SOP) dan mendokumentasikannya
secara tepat serta dapat memanfaatkan teknologi peralatan kesehatan dan seni pelayanan.

E. TUJUAN PRAKTIK
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan dasar, peserta didik mampu:
a. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigen.
b. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit.
c. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi.
d. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
eliminasi.
e. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
rasa aman dan nyaman.
f. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene.
g. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi dan transportasi.
h. Memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan terminal.
i. Memahami asuhan keperawatan pada pasien menjelang ajal.
j. Mendokumentasikan asuhan keperawatan (pengkajian sampai dengan evaluasi).
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan dasar, diharapkan peserta didik mampu:
a. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigen yaitu:
1) Mengatur posisi tidur pasien : postural drainage.
2) Mengatur posisi tidur pasien : fowler dan semi fowler.
3) Pemberian oksigen melalui nasal kanul : binasal.
4) Melatih pasien nafas dalam.
5) Melatih pasien batuk efektif.
b. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit yaitu:
1) Menghitung tetesan infus.
2) Dressing infus/perawatan luka tusukan infus.
3) Pemberian cairan per oral.
 4) Penilaian balance cairan.
5) Monitoring cairan parenteral dan darah.
c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi yaitu:
1) Pengkajian, penilaian kecukupan nutrisi (BB, TB, IMT, Antropometri).
2) Pemberian makan per oral.
3) Pemberian makan melalui NGT (nasogastic tube).
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
eliminasi yaitu:
1) Menolong pasien BAK.
2) Menolong pasien BAB.
3) Dressing kateter pria.
4) Dressing kateter wanita.
5) Evakuasi fekal.
e. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
rasa aman dan nyaman yaitu:
1) Melakukan teknik relaksasi.
2) Melakukan teknik distraksi.
3) Melakukan massase untuk mengurangi nyeri.
4) Melakukan kompres hangat dan kompres dingin.
5) Perawatan luka.
6) Mencuci tangan.
7) Memakai dan melepas sarung tangan bersih.
8) Memakai dan melepas sarung tangan steril.
f. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi dan transportasi yaitu:
1) Mengatur posisi fowler.
2) Mengatur posisi semi fowler.
3) Mengatur posisi duduk.
4) Mengatur posisi miring.
5) Mengatur posisi dorsal recumbent.
6) Mengatur posisi genu pectoral.
7) Mengatur posisi litotomi.
8) Mengatur posisi SIM.
9) Mengatur posisi trandelenberg.
10) Mengatur posisi anti tredelenberg.
11) Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya.
12) Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya.
13) Melaksanakan latihan ROM aktif.
14) Melaksanakan latihan ROM pasif.
g. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene yaitu:
1) Memandikan pasien di tempat tidur.
2) Mencuci rambut.
 3) Oral hygiene.
4) Vulva hygiene.
5) Memotong kuku.
6) Menyisir rambut.
7) Menggosok gigi.
8) Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya.
9) Mengganti alat tenun tanpa pasien.
h. Melaksanakan tindakan pengobatan sebagai hasil kolaborasi yaitu:
1) Pemberian obat oral, sublingual, tetes telinga dan tetes mata.
2) Pemberian obat intra muscular / IM.
3) Pemberian obat intra vena/IV : langsung, threeway, pemflon.
4) Pemberian obat parenteral : sub cutan (SC) dan intra cutan (IC).
5) Pemberian obat supositoria.
6) Pemberian obat topikal.
i. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien menjelang ajal yaitu:
1) Bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga.
2) Perawatan jenazah.
j. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien terminal yaitu:
1) Pengkajian pada pasien terminal.
2) KIE pada pasien terminal.
k. Membuat dokumentasi asuhan keperawatan (pengkajian sampai dengan evaluasi).

F. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

1. Peserta
Mahasiswa semester III program studi Diploma III Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Jurusan Keperawatan T.A. 2023/2024, sejumlah 59 orang mahasiswa.
2. Waktu
a. Praktik klinik keperawatan dasar dilaksanakan selama 3 minggu yaitu tanggal 06 November
2023 s.d 25 November 2023, setiap hari Senin s.d Sabtu dengan dinas shift pagi, sore dan
malam.
b. Ujian praktik dilaksanakan minggu kedua dan minggu ketiga.
c. Seminar praktik dilaksanakan di kampus setelah selesai praktik.
3. Tempat dan Pembimbing Praktik
NO TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING NAMA MAHASISWA
/RUANG
1 RSUD Nyi Ageng Serang
a. Ruang Arjuna Dr. Yustiana Olfah, APP., M.Kes 1. Fuji Ayu Lestari.
2. Nanda Adi Nugraha.
3. Raihana Azmi Atmawati.
b. Ruang Nakula Dr. Yustiana Olfah, APP., M.Kes 1. Alfin Khoirul Muna.
2. Nadhira Aulia Rahman
3. Fadilla Agustina Artemavia.
c. Ruang Yudistira Ratnaningtyas Kusumastuti, S.Tr.Kep 1. Defito Kusuma Wardhana.
2. Erlina Kartika Dewi.
3. Luthfia Anis Salsabila
2 RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Ruang Bima Nurun Laasara, S.Kep., Ns., M.Kep 1. Faizatul Awaliyah.
2. Alfiana Nabilah.
b. Ruang Parikesit Nurun Laasara, S.Kep., Ns., M.Kep 1. Tiara Widya Pratiwi.
2. Hanifah ‘Ainun Nisaa.
c. Ruang Arjuna Tami Eka Lestari, S.Tr.Kep., Ns 1. Bibit Wulansaputri.
2. Rhena Dwi Astuti.
d. Ruang Gatot Kaca Tami Eka Lestari, S.Tr.Kep., Ns 1. Annisa Deviani Puspita.
2. Iis Rizki Fauziyah.
3 RSU Mitra Paramedika
a. Ruang Rama Afrina Musfiraa, AMK 1. Achmad Adil Waspada.
2. Arina Munadiya Fauziah.
3. Dela Anisa Putri.
b. Ruang Shinta Afrina Musfiraa, AMK 1. Bintang Pratama.
2. Tri Dwinawa Pramudya Wardani.
3. Zulfa Hilmi Fatima
4 RSUD Muntilan
a. Ruang Menur Titik Endarwati, SKM., MPH 1. Annisa Dwi Kurniasih.
2. Vira Citra Ardhana.
b. Ruang Dahlia Titik Endarwati, SKM., MPH 1. Arfandi Sumbodo.
2. Aurelie Lintang Nurulail.
c. Ruang Aster Eko Suryani, S.Pd., S.Kep., M.A 1. Berliana Cahya Nurani.
2. Yoga Pramanda Jati.
d. Ruang Anggrek Eko Suryani, S.Pd., S.Kep., M.A 1. Tata Zalita Qolbu.
2. Alfian Widhi Ariefiyanto.
5 RSIY PDHI
a. Ruang Madinah Ayunda Sekar Arum, S.Tr.Kep., Ns 1. Ratna Wijayanti.
2. Rika Wulandari.
3. Eka Nur Setyaning Rahma.
b. Ruang Arofah Ayunda Sekar Arum, S.Tr.Kep., Ns 1. Ar Rafi Andelwis Sastriani Sejati.
2. Akhiul Arif Pendiansyah.
3. Azarine Dighna Ultima.
c. Ruang Ruamah Rahmi Nur Fadlilah, S.Tr.Kep., Ns 1. Kridita Amanda Prasasti.
2. Lulu Rahmandani.
3. Nirmala Nur Hertanti Yelani.
6 RSUD Wates
a. Ruang Edelwise Novia Kharisma Putri, S.Tr.Kep., Ns 1. Shafa Nur Afriyanti.
2. Adora Heruisnanda.
3. Muhammad Naufal Mufid.
b. Ruang Menoreh Novia Kharisma Putri, S.Tr.Kep., Ns 1. Difa Putri Berliana.
2. Elsa Amanda Putri.
3. Fazril Maulana.
7 RSPAU Hardjolukito
a. Ruang Camar Aulia Yumroatul J, S.Kep 1. Rachel Nadiva Berliana.
2. Linda Yulia Nurkasanah.
3. Nabila Syifa Al-Akriza.
b. Ruang Merak Aulia Yumroatul J, S.Kep 1. Halfitrah Aniswari Parwati.
2. Salma Anindya Putri.
3. Yasmine Okta Vania Davita.
 8 RSU Queen Latifah
a. Ruang Mawar Arugya Maharifta, S.ST 1. Aninda Ayu Arizka.
Melati 2. Fitri Nur Hidayah.
3. Fitri Nabila.
b. Ruang Dahlia Arugya Maharifta, S.ST 1. Laurensia Deshandra Natali.
2. Ariva Tris Aulia Rahma.
3. Aisyah Rahmania Khanza.

G. TUGAS MAHASISWA
1. Mengikuti kegiatan pre dan post conference.
2. Membuat laporan kegiatan harian yang diketahui oleh pembimbing lapangan dan pembimbing
pendidikan.
3. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan individu selama praktik (pembimbing askep individu
adalah pembimbing dimana kasus diambil).
4. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan kelompok setiap minggu.
5. Melakukan ujian praktik sesuai jadwal yang disepakati pembimbing dan pembimbing rumah
sakit.
6. Melakukan seminar kasus sesuai jadwal yang ditetapkan.

H. TUGAS PEMBIMBING
1. Pendidikan
a. Menyelenggarakan pre dan post conference bersama pembimbing lapangan.
b. Membimbing mahasiswa di lahan praktik.
c. Membimbing dan menilai seminar kasus kelompok.
d. Membimbing dan menilai laporan individu dan kelompok.
e. Membimbing mahasiswa dalam melakukan dokumentasi/laporan asuhan keperawatan yang
dibuktikan dengan daftar bimbingan.
f. Menilai ujian praktik.
g. Menyerahkan nilai kepada koordinator PKK I.
2. Rumah Sakit
a. Mengorientasikan mahasiswa.
b. Menyelenggarakan pre dan post conference bersama pembimbing pendidikan.
c. Membimbing dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien.
d. Mengoreksi laporan kegiatan harian, askep individu dan kelompok.
e. Menilai ujian praktik.
f. Menilai sikap mahasiswa.
g. Menandatangani buku kompetensi sesuai dengan kompetensi yang telah dicapai oleh
mahasiswa.

I. PENILAIAN
1. Askep Individu : 20%
2. Askep Kelompok : 20%
3. Seminar : 10%
4. Sikap : 20%
 5. Ujian : 20%
6. Laporan Harian : 10%

J. TATA TERTIB
1. Mahasiswa memakai pakaian seragam lengkap dengan atributnya yang telah ditentukan dari
pendidikan.
2. Mahasiswa diwajibkan mengikuti peraturan pada masing-masing tempat praktik.
3. Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir praktik klinik.
4. Mahasiswa yang berhalangan hadir harus ada ijin dari pendidikan.
5. Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat-alat milik pendidikan dan lapangan
diwajibkan mengganti sesuai dengan ketentuan.
6. Mahasiswa dihimbau untuk membawa nursing kit pada saat praktik klinik keperawatan.

K. SANKSI
1. Apabila mahasiswa melakukan pelanggaran tata tertib mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti
praktik klinik keperawatan.
2. Laporan praktik klinik dikumpulkan maksimal 1 minggu setelah praktik klinik selesai, apabila
pengumpulan laporan lebih dari waktu yang telah ditentukan oleh pendidikan tersebut diatas,
maka nilai akan dikurangi 20%.

Yogyakarta, Oktober 2023

Ketua Prodi Diploma III Keperawatan Koordinator MA Praktik Keperawatan Dasar

Abdul Majid. S.Kep., Ns., M.Kep Titik Endarwati, SKM., MPH

NIP. 196705151989031005 NIP. 197607031998032003

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan

Bondan Palestin, SKM., M.Kep., Sp.Kom

NIP. 197207161994031005
 DAFTAR KETERAMPILAN BERDASARKAN KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

NO KOMPETENSI / KETERAMPILAN TARGET

1 Mengatur posisi tidur pasien : postural drainage. 4

2 Mengatur posisi tidur pasien : fowler dan semi fowler. 4
3 Pemberian oksigen melalui nasal kanul : binasal. 4
4 Melatih pasien nafas dalam. 4
5 Melatih pasien batuk efektif. 4
6 Menghitung tetesan infus. 4
7 Perawatan luka tusukan infus / dressing infus. 4
8 Pemberian cairan per oral. 4
9 Penilaian balance cairan. 4
10 Monitoring cairan parenteral & darah. 4
11 Pegkajian, penilaian kecukupan nutrisi (BB, TB, IMT, Antropometri). 4
12 Pemberian makan per oral. 4
13 Pemberian makan melalui NGT (nasogastric tube). 4
14 Menolong pasien BAK. 4
15 Menolong pasien BAB. 4
16 Dressing kateter pria. 4
17 Dressing kateter wanita. 4
18 Evakuasi fekal. 4
19 Melakukan teknik relaksasi. 4
20 Melakukan teknik distraksi. 4
21 Melakukan masasse untuk mengurangi nyeri. 4
22 Melakukan kompres hangat dan kompres dingin. 4
23 Perawatan luka. 4
24 Mencuci tangan bersih. 4
25 Memakai dan melepas sarung tangan bersih. 4
26 Memakai dan melepas sarung tangan steril. 4
27 Mengatur posisi fowler. 4
28 Mengatur posisi semi fowler. 4
29 Mengatur posisi duduk. 4
30 Mengatur posisi miring. 4
31 Mengatur posisi dorsal recumbent. 4
32 Mengatur posisi genu pectoral. 4
33 Mengatur posisi litotomi. 4
34 Mengatur posisi SIM. 4
35 Mengatur posisi trendelenberg. 4
36 Mengatur posisi anti trendelenberg. 4
37 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda atau 4
sebaliknya.
38 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong atau 4
sebaliknya.
39 Melaksanakan latihan ROM aktif. 4
40 Melaksanakan latihan ROM pasif. 4
41 Memandikan pasien di tempat tidur. 4
42 Mencuci rambut pasien. 4
43 Melakukan oral hygiene. 4
44 Melakukan vulva hygiene. 4
45 Menyisir rambut. 4
46 Memotong kuku. 4
47 Menggosok gigi. 4
48 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya. 4
49 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya. 4
50 Pemberian obat oral, sublingual, tetes telinga dan tetes mata. 4
51 Pemberian obat intra muscular / IM. 4
52 Pemberian obat intra vena / IV : IV langsung, threeway, pemflon. 4
53 Pemberian obat parenteral : sub cutan (SC) dan intra cutan (IC). 4
54 Pemberian obat supositoria. 4
55 Pemberian obat topical. 4
56 Bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga. 4
57 Perawatan jenazah. 4
58 Pengkajian pada pasien terminal. 4
59 KIE pada pasien terminal. 4
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : .......................................................................
Jam : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Oleh : .......................................................................
Sumber Data : .......................................................................
Metode : .......................................................................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama Pasien : ....................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pendidikan : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Suku / Bangsa : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Diagnosa Medis : ....................................................................
No. RM : ....................................................................
Tanggal masuk RS : ....................................................................
b. Penanggung Jawab / Keluarga
Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pendidikan : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Hubungan dengan pasien : ....................................................................
Status perkawinan : ....................................................................

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
b) Riwayat kesehatan pasien
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit yang pernah diderita
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
b) Riwayat Hospitalisasi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
c) Riwayat Injury
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
d) Riwayat Alergi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan:
Laki-laki Tinggal serumah Pasien
Perempuan
Meninggal
Pisah

2) Riwayat kesehatan keluarga

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
a. Nutrisi – Metabolik
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Eliminasi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c. Aktivitas / Latihan
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2) Keadaan pernapasan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3) Keadaan kardiovaskuler
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
d. Istirahat – Tidur
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
e. Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
f. Pola toleransi terhadap stress-koping
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
g. Pola hubungan peran
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
h. Kognitif dan persepsi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
i. Persepsi diri – Konsep diri
1) Gambaran diri
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2) Harga diri
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3) Peran diri
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4) Ideal diri
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
5) Identitas diri
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
j. Reproduksi dan kesehatan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
 k. Keyakinan dan nilai
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : ....................................................
2) Tanda Vital : TD = ............. mmHg Nadi = .......... x/menit
Suhu = ............ °C RR = ............ x/menit
3) Skala nyeri (Numerik Pain Rating Scale / NRS) usia >8 tahun

Keterangan:
Berikan tanda O pada angka.
b. Pemeriksaan secara sistematis (Cephalo – Caudal)
1) Kulit dan Kuku
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2) Kepala
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3) Leher
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4) Tengkuk
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
5) Dada
a) Paru-paru
- Inspeksi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
- Palpasi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
- Perkusi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
- Auskultasi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
b) Jantung
- Inspeksi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
- Palpasi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
- Perkusi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
 - Auskultasi
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
6) Punggung
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
7) Payudara
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
8) Abdomen
a) Inspeksi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
b) Auskultasi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
c) Perkusi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
d) Palpasi
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
9) Anus dan Rectum
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
 10) Genetalia
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
11) Ekstermitas
a) Atas
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
b) Bawah
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Pengkajian VIP Score (Visual Infusion Phlebithis) skor visual flebitis pada luka
tusukan infus:
Tanda yang ditemukan
Tempat suntikan tampak bagus.
Salah satu dari berikut jelas:
- Nyeri tempat suntikan.
- Eritema tempat suntikan.
Dua dari berikut jelas:
- Nyeri sepanjang kanula.
- Eritema
- Pembengkakan.
Semua dari berikut jelas:
- Nyeri sepanjang kanula.
- Eritema.
- Indurasi.
Semua dari berikut jelas:
- Nyeri sepanjang kanula.
- Eritema.
- Indurasi.
- Venous cord teraba.
Semua dari berikut jelas:
- Nyeri sepanjang kanula.
- Eritema.
- Indurasi.
- Venous cord teraba.
- Demam.
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang mundul.
Skor Rencana tindakan
Tidak ada tanda flebitis.
0
- Observasi kanula.
Mungkin tanda dini flebitis.
1 - Observasi kanula.
Stadium dini flebitis.
- Ganti tempat kanula.
2
Stadium moderat flebitis.
- Ganti kanula.
3
- Pikirkan terapi.
Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis.
4 - Ganti kanula.
- Pikirkan terapi.
Stadium lanjut tromboflebitis.
- Ganti kanula.
- Lanjutkan terapi.
5
 PENGKAJIAN RESIKO Nama : Jenis Kelamin :L/P
JATUH DEWASA (SKALA
Tanggal lahir : Ruang :
MORSE)
TGL/JAM
KRITERIA PARAMETER PENGKAJIAN PENGKAJIAN ULANG **
AWAL * Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan:
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi
Lebih dari satu diagnosa penyakit 15
Kesehatan
Di tempat tidur / butuh bantuan
0
perawat / memakai kursi roda
Bantuan
Ambulasi Kruk, tongkat, walker 15
Furniture: dinding, meja, kursi,
30
almari
Terapi
Terapi intravena terus menerus 20
IV/antikoagulan
Normal/ di tempat tidur/ immobilisasi 0
Gaya berjalan /
Lemah 10
berpindah
Kerusakan 20
Orientasi dengan kemampuan
0
Staus Mental sendiri
Lupa keterbatasan 15
TOTAL SKOR
TR : Tidak Resiko (024), RR: Resiko Rendah (25-44), TR / RR / TR / RR / TR / RR / TR / RR / TR / RR /
TR / RR / RT
RT : Resiko Tinggi (≥ 45) lingkari RT RT RT RT RT
Nama perawat yang melakukan pengkajian
Paraf perawat yang melakukan pengkajian
5. Discharger Planning / Perencanaan Pulang
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Pemeriksaan Laboratorium Tn ........... di Ruang ................
Rumah Sakit ............................... Yogyakarta tanggal ...........................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan (satuan)

(Sumber data sekunder : RM pasien)

 b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Laboratorium Tn ........... di Ruang ................
Rumah Sakit ............................... Yogyakarta tanggal ...........................

Hari/tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan / Interpretasi

(Sumber data sekunder : RM pasien)

7. Terapi
Pemberian Terapi Pasien .......... di Ruang ........................
Rumah Sakit .................................. Yogyakarta

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam Pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber data sekunder : RM pasien)

 ANALISA DATA
Pasien ................ di Ruang .....................................
Rumah Sakit .............................................. Yogyakarta tanggal .......................

DATA PENYEBAB MASALAH

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / No. CM : .............................................................. Ruang : ....................................
Hari / Tnggal PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan
/ Jam TUJUAN RENCANA TINDAKAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien / No. CM : .............................................................. Ruang : ....................................
Hari / Tanggal / Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi
Jam Keperawatan
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien No.CM : ........................ Ruang : ..........................................
Hari /
Diagnosa Jam Evaluasi
Tanggal Pelaksanaan
Keperawatan (WIB) (SOAP)
/ Shift
 FORMAT LAPORAN HARIAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR
RSUP/RSUD ...................................................

Hari / Tanggal : ...................................................

Waktu / Shift Jaga : ...................................................
Tempat / Bangsal : ...................................................
Evaluasi
No Waktu Kegiatan
(SOAP)

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan Mahasiswa Praktik

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

Lampiran 1. Partisipasi Pre dan Post Conference

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

LEMBAR PENILAIAN
PARTISIPASI PADA PRE DAN POST CONFERENCE

Mahasiswa
NO ASKEP YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre/post conference.

2 Mengemukakan pendapat selama pre/post conference.

3 Mengidentifikasikan masalah atau mengemukakan isu untuk

diskusi kelompok.

4 Menerima ide-ide orang lain.

5 Mengontrol emosi sendiri.

6 Memperhatikan dalam group proses dan kerja sama dalam

pencapaian tujuan kelompok.

Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79 – 100% sesuai aspek yang dinilai.
74 – 78 : 74 – 78% sesuai aspek yang dinilai.
68 – 73 : 68 – 73% sesuai aspek yang dinilai.
62 – 67 : 62 – 67% sesuai aspek yang dinilai.
56 – 61 : 56 – 61% sesuai aspek yang dinilai.
41 – 55 : 41 – 55% sesuai aspek yang dinilai.
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspek yang dinilai.

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2023

1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. .......................................................... (..........................................................)
 Lampiran 2. Format Penilaian Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

Diedit dan disesuaikan dengan SDKI, SLKI dan SIKI Tahun 2023
Nilai 1 – 4
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDAHULUAN
1 Proses terjadinya masalah keperawatan,
pathway.
2 Menuliskan diagnosa keperawatan yang
lazim terjadi pada kasus tersebut beserta
rencana keperawatannya.
3 Menuliskan sumber rujukan*
II PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
4 Ada tanggal, jam, sumber data, identitas
yang mengkaji.
5 Data dasar lengkap dan tercantum dalam
pengkajian.
6 Data merupakan : pernyataan
klien/keluarga, hasil pemeriksaan fisik,
studi dokumentasi (bukan hasil
penilaian/asumsi).
7 Mengikut sertakan keluarga.
B. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
8 Data pendukung masalah sesuai &
lengkap.
9 Ketepatan merujuk masalah dan etiologi
pada SDKI.
10 Diagnosis keperawatan lengkap, sesuai
hasil pengkajian.
11 Rumusan diagnosis lengkap sesuai label
diagnosis.
C. Perencanaan Keperawatan
12 Ada tanggal, jam, identitas yang
merencanakan.
13 Prioritas masalah tepat.
 14 Rumusan tujuan lengkap : Subjek, Predikat
(label luaran + ekspetasi), kriteria; merujuk
SLKI dan aplikasif terhadap kasus.
15 Intervensi dan tindakan keperawatan:
merujuk SIKI & aplikatif terhadap kasus.
16 Rasional : ilmiah/logis.
D. Pelaksanaan
17 Ada tanggal, jam, identitas yang
melaksanakan.
18 Laporan tindakan keperawatan mengacu
pada perencanaan.
19 Mengikutsertakan keluarga.
E. Evaluasi
20 Ada tanggal, jam, identitas yang
mengevaluasi.
21 Mengacu pada tujuan.
22 Modifikasi sesuai perkembangan klien*
23 Mengikut sertakan keluarga
F. Dokumentasi
24 Menggunakan lambang dari singkatan
yang lazim.
25 Membatalkan tidak di tipp-ex, tidak
dicoret0coret, diberi garis 1x dan diberi
paraf.
26 Mengganti dengan cara diberi garis 1x,
ditulis gantinya dan diparaf.
III KESIMPULAN
27 Menuliskan tujuan keperawatan yang
tercapai/sebagian tercapai/tidak tercapai &
faktor-faktor yang menunjang &
menghambat selama pelaksanaan asuhan
keperawatan.
28 Menuliskan daftar pustaka.
Jumlah nilai
NILAI AKHIR : × 100 = ⋯ … … …
116 (28 item x 4)

*Cantumkan halaman rujukan pada sitasi jika bersumber dari buku

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2023

1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................
6. .......................................................... (..........................................................)
7. ..........................................................
8. ..........................................................
9. ..........................................................
10. ..........................................................
Lampiran 3. Format Penilaian Seminar

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN

Mahasiswa
NO ASKEP YANG DINILAI
1 2 3 4
A Persiapan
1. Makalah dikumpulkan pada pembimbing satu hari
sebelum seminar.
2. Makalah sudah disiapkan.
3. Media presentasi disiapkan.
4. Anggota kelompok, hadir tepat waktu.
B Penyajian
1. Materi yang disajikan lengkap.
2. AVA kreatif, menarik.
3. Suara jelas.
4. Manajemen waktu penyajian efektif dan efisien.
5. Kerjasama/manajemen kelompok, kompak-harmonis.
C Diskusi
1. Semua anggota keluarga menguasai materi (merespon
pertanyaan dan tanggapan bergantian).
2. Menguasai situasi penyajian.
3. Memberikan jawaban secara spontan (tidak melalui
diskusi kelompok).
4. Argumentasi tepat.
5. Pengelolaan kelas tepat dan edukatif.
6. Kesimpulan tepat.
nilai yang didapat
Nilai Akhir =
4
× 100

Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79 – 100% sesuai aspek yang dinilai.
74 – 78 : 74 – 78% sesuai aspek yang dinilai.
68 – 73 : 68 – 73% sesuai aspek yang dinilai.
62 – 67 : 62 – 67% sesuai aspek yang dinilai.
56 – 61 : 56 – 61% sesuai aspek yang dinilai.
41 – 55 : 41 – 55% sesuai aspek yang dinilai.
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspek yang dinilai.
Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2023
1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. .......................................................... (..........................................................)
Lampiran 4. Format Penilaian DOPS/Keterampilan

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

LEMBAR PENILAIAN
Directly Observed Procedural Skills (DOPS)/Keterampilan

Mahasiswa
NO ASKEP YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Mendemonstrasikan pemahaman tentang indikasi, anatomi
yang relevan, dan prosedur teknik.
2 Mendapatkan inform consent*
3 Mendemonstrasikan persiapan pre-prosedur yang sesuai.
4 Memberikan analgesik yang sesuai atau sedasi yang aman
(tidak diobservasi)*
5 Kemampuan teknik.
6 Teknik aspetik.
7 Mencari bantuan saat diperlukan.
8 Manajemen sesuai prosedur.
9 Kemampuan komunikasi.
10 Mempertimbangkan kondisi pasien / perfeksionalisme.
11 Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur.
JUMLAH
*Apabila tidak dilakukan tidak digunakan sebagai pembagi.

Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79 – 100% sesuai aspek yang dinilai.
74 – 78 : 74 – 78% sesuai aspek yang dinilai.
68 – 73 : 68 – 73% sesuai aspek yang dinilai.
62 – 67 : 62 – 67% sesuai aspek yang dinilai.
56 – 61 : 56 – 61% sesuai aspek yang dinilai.
41 – 55 : 41 – 55% sesuai aspek yang dinilai.
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspek yang dinilai.

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2023

1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. .......................................................... (..........................................................)
Lampiran 5. Format Penilaian Sikap

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

Mahasiswa
NO ASKEP YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Kedisiplinan:
Datang – pulang dan mengumpulkan tugas tepat pada
waktunya, taat aturan yang berlaku dan rahasia jabatan yang
diembannya.
2 Kejujuran:
Berbicara dan berkata apa adanya/sesuai fakta, mengakui
kesalahan, mengerjakan tugas sesuai kondisi sebenarnya.
3 Tanggungjawab:
Mengerjakan tugas sesuai prosedur dan wewenangnya,
bersungguh-sungguh dan tuntas, melaksanakan operan
juga.
4 Kesabaran:
Emosi terkendali dalam berbagai situasi.
5 Caring:
Peduli pada klien, sejawat, pembimbing maupun orang lain
yang ada.
6 Kreatifitas:
Berupaya mengerjakan sesuatu secara optimal dan
menemukan ide baru yang sesuai dalam memecahkan
masalah.
7 Ketekunan:
Mengerjakan sesuatu yang teliti, serta cepat.
8 Penampilan:
Seragam lengkap, bersih dan rapi, percaya diri, rendah hati,
curiosity, cekatan, tenang & tidak ragu-ragu, bau badan
terkendali.
9 Hubungan antar manusia:
Menghargai orang lain sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan
komunikasi dengan santun.
10 Partisipasi dan Inisiatif:
Proaktif dan memberikan bantuan, peka terhadap situasi dan
kebutuhan dilingkungannya.
JUMLAH

Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79 – 100% sesuai aspek yang dinilai.
74 – 78 : 74 – 78% sesuai aspek yang dinilai.
68 – 73 : 68 – 73% sesuai aspek yang dinilai.
62 – 67 : 62 – 67% sesuai aspek yang dinilai.
56 – 61 : 56 – 61% sesuai aspek yang dinilai.
41 – 55 : 41 – 55% sesuai aspek yang dinilai.
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspek yang dinilai.

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2023

1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. .......................................................... (..........................................................)
Lampiran 6. Format Penilaian Ujian Keterampilan

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : ...........................................................................

SMT/PROGRAM : ...........................................................................
TAHUN AKADEMIK : ...........................................................................

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Mahasiswa
NO ASKEP YANG DINILAI
1 2 3 4
A Fase Pra Interaksi
1. Data fokus teridentifikasi dengan lengkap.
2. Rumusan diagnosis keperawatan terkait tepat, sesuai
kondisi pasien.
3. Tujuan / luaran sesuai / tepat.
4. Tindakan keperawatan yang akan dikerjakan sesuai
tujuan.
5. Persiapan alat da bahan lengkap.
6. Kondisi bersih/steril, aman, alat dan bahan terpenuhi.
7. Crosschek tindakan dilakukan.
B Fase Orientasi
1. Salam terapeutik pada pasien dan/atau keluarga
dilakukan.
2. Identifikasi nama pasien dan tanggal lahir dilakukan.
3. Penjelasan tindakan, tujuan, waktu, tepat.
4. Kerjasama yang diperlukan disampaikan.
C Fase Kerja
1. Langkah-langkah tindakan sesuai standard.
2. Prinsip tindakan keperawatan diperhatikan.
3. Tindakan keperawatan efisien.
4. Tindakan keperawatan efektif.
5. Menanyakan perasaan pasien setelah tindakan.
6. Mengobservasi/mengukur hasil tindakan.
D Fase Terminasi
1. Menyampaikan bahwa tindakan sudah selesai.
2. Menyampaikan tindak lanjut tindakan.
3. Kerjasama yang diharapkan dari pasien/keluarga terkait
tindakan disampaikan.
4. Salam terapeutik.
E Dokumentasi
1. Segera dilakukan.
2. Hari, tanggal, jam, tindakan dicantumkan.
3. Jenis dan hasil tindakan sesuai fakta.
4. Penulisan lambang, simbol sesuai dengan kaidah.
5. Koreksi kesalahan sesuai prinsip dokumentasi.
6. Tulisan jelas.
 7. Pencantuman tanda tangan & nama sesuai kaidah.
F Responsi
1. Ketepatan menjawab.
2. Kemampuan beragumentasi.
JUMLAH

Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79 – 100% sesuai aspek yang dinilai.
74 – 78 : 74 – 78% sesuai aspek yang dinilai.
68 – 73 : 68 – 73% sesuai aspek yang dinilai.
62 – 67 : 62 – 67% sesuai aspek yang dinilai.
56 – 61 : 56 – 61% sesuai aspek yang dinilai.
41 – 55 : 41 – 55% sesuai aspek yang dinilai.
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspek yang dinilai.

Nama Mahasiswa: Yogyakarta, November 2024

1. .......................................................... Perceptor
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. .......................................................... (..........................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3 Banyuraden, Gamping Sleman, DI Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 617601 e-mail : poltekkes.depkes.yogya@gmail.com
https://poltekkesjogja.ac.id

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Mengajukan penggantian jadwal dinas pada .....................................................................
selama ............ hari. Keterangan shift jaga (Pagi / Sore / Malam). Dengan alasan:
1. Sakit (surat dokter terlampir) ................................................................................................
2. Lain-lain (keterangan terlampir) ...........................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : ........................................

Yogyakarta, .......................... 2024

Mahasiswa

(......................................................)
NIM.

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya:

Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Selaku pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwa dinas dengan jadwal yang telah
diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan : ..............................................

Yogyakarta, .......................... 2024

Hormat Kami,

(......................................................)
NIP.