PANDUAN

Keperawatan
Madikal Bedah 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
 PANDUAN

PEMBELAJARAN KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
MAHASISWA SEMESTER II TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Di RSUD Masohi

NAMA : .............................................

NIM : .............................................

KELOMPOK : .............................................

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 1

Keperawatan Madikal Bedah 1
 IDENTITAS MAHASISWA

Photo Mhs
4x6
pP

Nama : ………………………………………………..

NIM : ……………………………….

Tingkat : ……………………………….

Periode Praktik : ………………………………………………..

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 3

 TIM PENYUSUN
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Pengarah : Irhamdi Achmad, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Penanggung jawab : Feby A. Metekohy, S.SiT.,M.Kes

Ketua : Ns. Usman B. Ohorella, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Anggota : O. Noya, S.Kep.,Ns

Erni Muslikah, S. Kep.,Ns
A. Wakano, S. Kep.,Ns.,M.Kes (Epid)

Keperawatan Madikal Bedah 1

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur tim penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
penyertaanNya sehingga penyusunan buku panduan praktik keperawatan medical bedah I
dapat diselesaikan.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen pembimbing
(wahana praktik & institusi pendidikan) keperawatan medical bedah I dalam melaksanakan
praktik klinik serta menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan
gangguan system persyarafan, endokrin, musculoskeletal, perkemihan, integumen dan imun.
Buku panduan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa untuk mengikuti dan melaksanakan
program praktik klinik dengan sebaik-baiknya dan memperoleh hasil yang optimal dalam
pencapaian kompetensi keperawatan medical bedah I. Tim penyusun juga menyampaikan
terima kasih kepada semua pihak yang turut membantu dalam menyelesaikan buku panduan
praktik klinik.
Kami menyadari bahwa buku panduan ini belum sempurna, sehingga kami berharap
untuk mendapatkan masukan yang konstruktif dan inovatif dari berbagai pihak termasuk
mahasiswa dan stake holder demi penyempunaan panduan praktik ini.

Tim Penyusun

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 5

 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul
Halaman Identitas
Visi dan Misi Program Studi
Halaman Tim Penyusun
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II PROSES PEMBELAJARAN KLINIK
A. Waktu dan tempat
B. Peserta
C. Pembimbing
D. Metode
E. Capaian kompetensi
F. Capaian tindakan prosedural
G. Tata tertib
BAB III EVALUASI
A. Tujuan evaluasi
B. Cakupan dan bobot evaluasi
C. Kriteria kelulusan
BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran-Lampiran
1. Format Resume
2. Sistematika Penulisan Laporan Askep
3. Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Madikal Bedah 1

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pendidikan Diploma III Keperawatan menghasilkan lulusan Ahli Madya Keperawatan

yang memiliki sikap dan kemampuan di bidang keperawatan yang diperoleh melalui
penerapan kurikulum pendidikan. UU No 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi Pasal
21 ayat 2 (Dua) menyatakan bahwa program Diploma menyiapkan mahasiswa menjadi
praktisi yang terampil untuk memasuki dunia kerja sesuai dengan bidang keahliannya.
Secara teknis dijelaskan dalam peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 44
Tahun 2015 Tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi Pasal 9 ayat 2 (Dua) huruf c
bahwa lulusan Program Diploma III paling sedikit menguasai konsep teoritis bidang
pengetahuan dan ketrampilan tertentu secara umum dan peraturan Presiden No. 8 Tahun
2012 Tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) pendidikan Diploma III
berada pada level 5 yang salah satu kualifikasinya adalah menguasai konsep teoritis bidang
pengetahuan tertentu secara umum, serta mampu memformulasikan penyelesaian
masalah prosedural.
Pelaksanaan kegiatan pembelajaran klinik mahasiswa Diploma III Keperawatan
berdasarkan aturan perundang-undangan diatas telah bergeser. Berdasarkan hal tersebut,
maka penyelenggaraan praktek klinik keperawatan medikal bedah saat ini, lebih
diutamakan kemampuan mahasiswa melaksanakan tindakan-tindakan prosedural
keperawatan sesuai dengan standar operating prosedur (SOP) yang berlaku.
Profil lulusan diploma III keperawatan Indonesia adalah sebagai perawat pelaksana
asuhan keperawatan pada individu, keluarga dan kelompok khusus di tatanan klinik dan
komunitas yang memiliki kemampuan dalam memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio,
kultural dan spiritual dalm kondisi sehat, sakit serta kegawatdaruratan berdasarkan ilmu
dan teknologi keperawatan dengan memgang teguh kode etik perawat.
Dalam rangka menghasilkan lulusan yang berkualitas tersebut melalui kurikulum
program pendidikan diploma III keperawatan tahun 2014 telah merancang kurikulum
berbasis kompetensi (KBK) yang berdasarkan pada KKNI sehingga diharapkan perawat
terampil dalam menyelesaikan tindakan prosedural secara mandiri dan berkelompok yang
direncanakan sesuai dengan standar asuhan keperawatan dengan kemampuan menerima
tanggung jawab terhadap keputusan dan tindakan asuhan keperawatan profesional.
Praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah (KMB) I merupakan aplikasi nyata dari
konsep teori dan laboratorium dari mata kuliah teori KMB I pada mahasiswa tingkat II
semester III yang dilaksanakan di RS. Tk. II dr. J. A. Latumeten Ambon dan RSUD Masohi.

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 7

 Tujuan proses pembelajaran klinik adalah agar mahasiswa mendapatkan pengalaman
nyata sesuai dengan kompetensi praktik klinik mata kuliah yang dalam melaksanakan
praktik keperawatan dilakukan secara terencana, benar, terarah dengan prinsip dan etika
profesi keperawatan.
Mahasiswa diharapkan mampu mengembangkan kemampuan kongnitif, psikomotor
dan sikap serta mampu bekerja sama dengan sesama anggota profesi keperawatan dan
antar profesi kesehatan lainnya. Selain itu mahasiswa diharapkan dapat mengaplikasikan
konsep dan teori yang telah diperoleh pada proses perkuliahan di kelas dan laboratorium
melalui pengalaman belajar klinik dalam bentuk aplikasi asuhan keperawatan pada klien
yang mengalami gangguan fungsi sistem tubuh.

Mata kuliah keperawatan medikal bedah I klinik merupakan kuliah praktek klinik
keperawatan di wahana Rumah Sakit dengan beban studi 2 (dua) SKS setara dengan
waktu pembelajaran 4 jam/SKS/minggu yang akan dicapai dalam 12 hari kegiatan praktik.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah I, mahasiswa

diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit aruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial
kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien sesuai standar asuhan
keperawatan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia.

2. Tujuan Khusus

Pelaksanaan praktik klinik keperawatan medikal bedah I ditujukan untuk mencapai

sejumlah kompetensi sebagai berikut :

a. Melaksanakan tindakan pengobatan sebagai hasil kolaborasi.

b. Melaksankan tindakan diagnostik mandiri dan tindakan khusus sebagai hasil
kolaborasi
c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan
oksigen akibat patologis sistem pernapasan dan kardiovaskuler.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan cairan
akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin.
e. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi
akibat patologis sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
f. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan tuhuh akibat tindakan operatif.

C. Capaian Pembelajaran
Keperawatan Madikal Bedah 1
 1. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktek keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok (CP.P-7)
2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat, sakit,
dan kegawat-daruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, social kultural, dan
spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar askep dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia (CP.K-1)
3. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan askep sesuai dengan
standar askep (CP.K- 4)
4. Mampu mengumpulkan data, menganalisis dan merumuskan masalah, merencanakan,
mendokumentasikan dan menyajikan informasi askep (CP.K-5)

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 9

 BAB II

PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. Waktu dan Tempat

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I mulai dilaksanakan tanggal 07 – 19 November
2022 di RSUD Masohi, meliputi ruang rawat inap ;

1. Ruang Mawar
2. Ruang Dahlia
3. Ruang Poliklinik (Bedah, Interna, Neuro dan Umum)
Pelaksanaan praktik klinik dimulai dari hari Senin sampai hari Sabtu dengan pembagian
waktu dinas sebagai berikut ; Pagi pukul 07.30-14.30 WIT, Dinas Siang pukul 14.30-21.30
WIT, Dinas Malam pukul 21.30-07.30 WIT.

B. Peserta
Praktek klinik keperawatan medikal bedah I di ikuti oleh mahasiswa tingkat II semester III
yang berjumlah 89 orang.

Uraian tugas-tugas individu peserta praktek klinik sebagai berikut ;

a. Membuat Laporan Pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan diaetiap

ruangan
b. Membuat asuhan keperawatan (Askep) dan resume kasus (format terlampir) di setiap
ruangan dari gangguan pemenuhan sistem tubuh meliputi pernapasan,
kardiovaskuler, perkemihan, pencernaan dan metabolic endokrin.
c. Melaksanakan tindakan keterampilan keperawatan sesuai resume kasus yang dibuat
dalam bentuk SOP (setiap hari) dengan procedural tindakan berbeda di setiap hari.
d. Mengikuti responsi setiap hari sesuai resume kasus dan SOP yang dibuat.
e. Membuat satu laporan Askep atau resume Askep lengkap selama praktik (out line
terlampir) dan dimasukan minggu terakhir praktik.
f. Mengisi format pemantauan laporan individu (askep & resume) dan kompetensi yang
terdapat dalam buku panduan yang telah ditandatangani oleh CI dan CT
g. Mengikuti pre dan post conference

C. Pembimbing

Keperawatan Madikal Bedah 1

 Proses praktek klinik akan dibimbing oleh pembimbing dari RSUD Masohi dan pembimbing
dari institusi Program Studi Keperawatan Masohi Poltekkes Kemenkes Maluku, dengan
kriteria pembimbing dan uraian tugas sebagai berikut ;

1. Kriteria pembimbing
a. Memiliki latar belakang pendidikan minimal S1 Keperawatan Ners
b. Memiliki sertifikat preseptor
c. Memiliki sertifikat BTCLS
d. Pengalaman kerja minimal 5 tahun
2. Uraian tugas
a. Pembimbing klinik
1) Mengorientasikan mahasiswa kepada lingkungan ruang perawatan.
2) Memilih pasien / kasus bagi mahasiswa sesuai dengan kompetensi yang akan
dicapai
3) Melaksanakan pre dan post conference.
4) Memeriksa presensi kehadiran mahasiswa.
5) Mendampingi dan membimbing mahasiswa dalam melaksanakan implementasi
dan prosedur tindakan keperawatan sesuai dengan resume kasus yang dibuat
6) Melaksanakan responsi SOP yang di buat oleh mahasiswa.
7) Bersama CT melaksanakan pembimbingan kasus untuk tugas akhir kelompok
yang akan diseminarkan.
8) Mencatat dan menginformasikan pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
kepada pembimbing institusi.
9) Memberikan penilaian sesuai format evaluasi serta penilaian pelaksanaan
kompetensi tindakan keperawatan mahasiswa dengan mengisi format
(terlampir), paraf pada kolom yang tersedia sesuai dengan kemampuan
mahasiswa.
Adapun kategori penilaian kemampuan mahasiswa dalam pencapaian
kompetensi sebagai berikut ;
Kategori Kualitas Bantuan Score
Dibantu Kurang terampil dalam Sesekali
beberapa tahapan, kurang membutuhkan
efisien dan kurang arahan, bantuan 1
terkoordinasi, memerlukan lisan dan tindakan
waktu dan energy yang lebih
banyak
Pengawasan Terkoordinasi, Sesekali
membutuhkan energy dan membutuhkan 2
waktu tambahan dalam petunjuk verbal

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 11

 rentang yang bisa di
tolerensi.
Mandiri Menguasai, terkoordinasi, Tidak perlu
percaya diri, waktu yang 3
diperlukan efisien

b. Pembimbing institusi
1) Memantau dan menilai laporan asuhan keperawatan dan laporan resume kasus
yang dibuat oleh setiap mahasiswa
2) Mencatat perkembangan pencapaian kompetensi, kehadiran, kedisiplinan, dan
kelengkapan laporan individu selama praktek klinik.
3) Melakukan koordinasi dengan pembimbing klinik (CI) dan rumah sakit (BIdang
Keperawatan & Diklat) untuk kelancaran proses praktik klinik dan bila ada
permasalahan yang dilakukan mahasiswa
4) Melaukan bimbingan secara online minimal 2x dalam seminggu
5) Melakukan observasi pelaksanaan praktek

D. Metode
Metode pembelajaran klinik yang digunakan dalam kegiatan praktek adalah Bed Side
Teaching, Conference Klinik, Penugasan dan Presentasi.

Metode
pembelajar Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
an Klinik
Konference Konference Pre konference: a. Tentukan konference
Klinik (Pre Klinik adalah sebelumnya
Diskusi untuk
dan Post diskusi b. Pembimbing klinik
melakukan
Conference) kelompok untuk berperan sebagai fasilitator
pengecekan
membahas dan narasumber, bersifat
terhadap kesiapan
aspek-aspek terbuka, tidak
mahasiswa dan
praktik klinik mendominasi, fokus,
rencana kegiatan
menciptakan diskusi yang
setiap harinya.
nyaman dan menstimulasi
partisipasi semua.
Post konference: c. Sebelum melakukan
konference, mahasiswa
Diskusi untuk
harus mmempelajari hal
mengevaluasi
yang akan didiskusikan.
kegiatan asuhan
d. Mahasiswa atau
keperawatan,
pembimbing klinik
evaluasi diri
menyampaiakan
mahasiswa, peer
kesimpulan konference.
review, dan
rencana kegiatan.

Keperawatan Madikal Bedah 1

 Penugasan Penugasan klinik Mempersiapkan a. Setiap kali mahasiswa
Tertulis yang dibuat dan menggali menemukan kasus baru
seperti secara tertulis pengetahuan untuk dikelola.
laporan mahasiswa selama b. Kasus yang dikelola telah
pendahulua mengikuti praktik. didiskusikan dan mendapat
n, askep, persetujuan pembimbing
resume, dan klinik.
rencana c. Mahasiswa membuat
pendidikan laporan pendahuluan,
kesehatan askep, resume, dan
(SAP) rencana pendidikan
kesehatan sesuai
pedoman.

Bed side Mahasiswa Melaksanakan a. Setiap kali mahasiswa

teaching difasilitasi untuk secara langsung melakukan tindakan invasif
melaksanakan askep tanpa b. Tindakan yang akan
asuhan mengurangi dilakukan didiskusikan
keperawatan di pengawasan dari sebelumnya dengan
bawah instruktur instruktur.
bimbingan c. Melakukan tindakan di
instruktur bawah bimbingan dan
pengawasan instruktur
Presentasi Presentasi Memberikan a. Dilakukan 1 kali pada
kasus kasus yang pemahaman lebih akhir praktik keperawatan
dikelola tentang kasus yang maternitas II
kelompok. dikelola melalui b. Diskusikan dengan
Kasus yang diskusi pembimbing tentang kasus
dipresentasikan yang akan dipilih
sebaiknya kasus c. Diskusikan dengan
yang kelompok tentang kasus
memungkinkan yang akan di presentasikan
mahasiswa d. Lakukan presentasi sesuai
mendapatkan format presentasi yang
pengetahuan telah ditetapkan
lebih banyak.

E. Capaian Kompetensi

1. Merawat klien dengan Gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis system

pernapasan dan kardiovaskuler.
a. Melakukan pengkajian dan menetapkan masalah keperawatan klien, dengan kasus :
1) Infeksi Saluran Pernapasan Akut/ISPA
2) Infeksi saluran pernapasan bawah (abses paru-paru, pneumonia, TB Paru)
3) PPOK (Bronchitis kronis, empisema, asma)
4) Gangguan pleura (pleritis, efusi pleura, empiyema)
5) Gangguan akibat neoplasma (Ca laring, Ca paru)
6) Gangguan akibat trauma (pneumothorax, haemothorax, fraktur iga)
7) Peradangan/infeksi (endocarditis, miokarditis, pericarditis)
8) Gangguan sirkulasi coroner (infark miokard, angina pectoris, hipertensi)

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 13

 9) Gangguan fungsi pompa jantung (dekompensasi kordis, kardiogenik syok
10) Gangguan sirkulasi perifer (syndrome boergoer, arteriosclerosis)
11) Gangguan kelainan darah (anemia, DIC, Leukemia)
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan kasus diatas
c. Merencanakan intervensi keperawatan pada klien
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien
e. Melakukan evaluasi askep yang diberikan
2. Merawat klien dengan Gangguan kebutuhan cairan akibat patologis system
perkemihan dan metabolic endokrin
a. Melakukan pengkajian dengan menetapkan masalah keperawatan klien dengan
kasus :
1). Perdangan/Infeksi (ISK, Pielonepritis, Glomerulonepritis)
2). Neoplasma/Tumor (Tumor Ginjal, Tumor Vesika Urinaria, BPH)
3). Konsep ganggaun akibat obstruksi (Ureterolithiasis, Neprolitiasis)
4). Trauma (Trauma Ginjal, Trauma Vesika Urinaria)
5). Penurunan fungsi ginjal (GGA, GGK)
6). Gangguan metabolic endokrin (diabetes insipidus)
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan kasus diatas
c. Merencanakan intervensi keperawatan pada klien
d. Melaksankan tindakan keperawatan pada klien
e. Melakukan evaluasi askep yang diberikan
3. Merawat klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis system
pencernaan dan metabolic endokrin
a. Melakukan pengkajian dan menetapkan masalah keperawatan klien dengan kasus :
1) Peradangan/infeksi (Gastritis, Enteritis, Thypoid, Hepatitis, Colitis, ulkus)
2) Neoplasma (Ca lambung, Ca hepar, Ca Colon dan rektum)
3) Trauma abdomen
4) Bedah digestif (App dan Kolelithiasis)
5) Hemoroid
6) Hernia
7) Gangguan metabolic endokrin (Diabetes mellitus)
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan kasus diatas
c. Merencanakan intervensi keperawatan pada klien
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien
e. Melakukan evaluasi askep yang diberikan
4. Merawat klien dengan gangguan penyakit tropis dan infeksi endemis
a. Melakukan pengkajian dan menetapkan masalah keperawatan klien dengan kasus :
1) Penyakit tropis (Malaria, DHF, Filariasis)

Keperawatan Madikal Bedah 1

 2) Infeksi endemis (SARS, Flu burung)
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan kasus diatas
c. Merencanakan intervensi keperawatan pada klien
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien
e. Melakukan evaluasi askep yang diberikan
5. Merawat klien Pre dan Post Operasi
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada klien pre dan post operasi.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien pre dan post operasi.
c. Membuat perencanaan keperawatan pada klien pre dan post operasi.
d. Melaksanakan prosedural tindakan pada klien pre dan post operasi
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan klien pre dan post operasi.
f. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan klien pre dan post operasi.

F. Capaian Tindakan Prosedural

KOMPETENSI SUB KOMPETENSI TARGET KET.

1. Melaksanakan a. Melaksanakan pemberian obat oral. 6
tindakan b. Melaksanakan pemberian obat IM. 3
pengobatan c. Melaksanakan pemberian obat IV. 3
sebagai hasil d. Melaksanakan pemberian obat SC. 1
kolaborasi. e. Melaksanakan pemberian obat IC. 1
f. Melaksanakan pemberian obat 2
topikal.
g. Melaksanakan pemberian obat 1
supositoria.

2. Melaksanakan a. Mengukur tekanan darah 6

tindakan b. Mengukur nadi 6
diagnostik c. Mengukur pernapasan 6
mandiri dan d. Mengukur suhu tubuh 6
tindakan khusus e. Menyiapkan spesimen pemeriksaan 3
sebagai hasil (darah, urine, sputum, feces).
kolaborasi. f. Menyiapkan pasien untuk 3
pemeriksaan diagnostik.
g. Melakukan perawatan pada pasien 3
dengan tindakan diagnostik.

3. Melaksanakan a. Melaksanakan pengkajian 1

asuhan keperawatan pada klien dengan
keperawatan gangguan sistem pernapasan dan
pada klien kardiovaskuler.
dengan b. Merumuskan diagnosa keperawatan 1
gangguan pada klien dengan gangguan sistem
kebutuhan pernapasan dan kardiovaskuler.
oksigen akibat c. Membuat perencanaan
patologis sistem keperawatan pada klien dengan 1

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 15

 pernapasan dan gangguan sistem pernapasan dan
kardiovaskuler. kardiovaskuler.
d. Mengatur posisi tidur pasien (fowler 6
& semi fowler).
e. Membersihkan oksigen melalui 4
nasal kanula dan masker.
f. Melatih pasien napas dalam. 6
g. Melatih pasien batuk efektif. 4
h. Melakukan pengisapan lendir atau 2
suction.
i. Melakukan postural drainage dan 2
fisioterapi dada.
j. Memasang dan memonitor transfusi 2
darah
k. Melakukan perekaman EKG 4
l. Melakukan evaluasi asuhan 1
keperawatan pada klien dengan
gangguan gangguan sistem
pernapasan dan kardiovaskuler
m. Melaksanakan dokumentasi asuhan 1
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem pernapasan dan
kardiovaskuler
4. Melaksanakan a. Melaksanakan pengkajian 1
asuhan keperawatan pada klien dengan
keperawatan gangguan kebutuhan cairan akibat
pada klien patologis sistem perkemihan dan
dengan metabolik endokrin
gangguan b. Merumuskan diagnosa keperawatan 1
kebutuhan pada klien dengan gangguan
cairan akibat kebutuhan cairan akibat patologis
patologis sistem sistem perkemihan dan metabolik
perkemihan dan endokrin
metabolik c. Membuat perencanaan 1
endokrin keperawatan pada klien dengan
gangguan kebutuhan cairan akibat
patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin
d. Melaksanakan tindakan 3
pemasangan infus
e. Melaksanakan tindakan melepaskan 3
(off) infus
f. Melaksanakan tindakan 2
pemasangan kateter
g. Melaksanakan tindakan merawat 4
kateter
h. Melaksanakan tindakan melepaskan 2
(off) kateter
i. Melaksanakan evaluasi asuhan 1
keperawatan pada klien dengan
gangguan kebutuhan cairan akibat
patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin
j. Melaksanakan dokumentasi asuhan 1
keperawatan klien dengan
gangguan kebutuhan cairan akibat

Keperawatan Madikal Bedah 1

 patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin

5. Melaksanakan a. Melaksanakan pengkajian 1

asuhan keperawatan pada klien dengan
keperawatan gangguan kebutuhan nutrisi akibat
pada klien patologis sistem pencernaan dan
dengan metabolik endokrin
gangguan b. Merumuskan diagnosa keperawatan 1
kebutuhan pada klien dengan gangguan
nutrisi akibat kebutuhan nutrisi akibat patologis
patologis sistem sistem pencernaan dan metabolik
pencernaan dan endokrin
metabolik c. Membuat perencanaan 1
endokrin keperawatan pada klien dengan
gangguan kebutuhan nutrisi akibat
patologis sistem pencernaan dan
metabolik endokrin
d. Memberikan makan peroral. 6
e. Memasang NGT. 1
f. Memberikan makanan melalui NGT 3
g. Melakukan perawatan colostomy. 1
h. Melakukan hukna/klisma. 1
i. Melaksanakan evaluasi asuhan 1
keperawatan pada klien dengan
gangguan kebutuhan nutrisi akibat
patologis sistem pencernaan dan
metabolik endokrin
j. Melaksanakan dokumentasi asuhan 1
keperawatan pada klien dengan
gangguan gangguan kebutuhan
nutrisi akibat patologis sistem
pencernaan dan metabolik endokrin
6. Melaksanakan a. Melaksanakan pengkajian 1
asuhan keperawatan pada klien pre dan post
keperawatan operasi.
pada klien pre b. Merumuskan diagnosa keperawatan 1
dan post pada klien pre dan post operasi.
operasi. c. Membuat perencanaan
keperawatan pada klien pre dan post 1
operasi.
d. Melakukan pendidikan kesehatan
tindakan operasi. 2
e. Melaksanakan tindakan kolaboratif
persiapan operasi. 2
f. Melakukan monitoring post operasi
g. Merawat luka post operasi. 2
h. Melakukan pengangkatan jahitan 3
i. Melaksanakan evaluasi asuhan 3
keperawatan klien pre dan post 1
operasi.
j. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan klien pre dan post 1
operasi.

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 17

G. Tata Tertib
1. Mahasiswa
Mahasiswa diwajibkan mengikuti aturan dan ketentuan selama mengikuti Praktik Klinik
keperawatan Medikal Bedah I yang meliputi:
a. Mahasiswa hadir 30 menit sebelum praktek dimulai (dinas pagi: 07.30; dinas siang:
13.30; dinas malam: 20.00).
b. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir setiap hari sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan, dan dilarang mengisi absensi teman yang tidak hadir.
c. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian seragam lengkap dengan atributnya
selama praktik.
d. Mahasiswa wajib membawa nursing kit dan tidak diperkenankan untuk saling
meminjam antar teman. Jika melakukan pengukuran tekanan darah harus
menggunakan spigmomanometer air raksa.
e. Mahasiswa harus mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan dan tidak
diperbolehkan mengganti dinas tanpa sepengetahuan instruktur.
f. Kehadiran mahasiswa dalam praktek klinik 100%. Apabila mahasiswa
berhalangan oleh karena alasan tertentu (orang tua/saudara kandung sakit atau
meninggal) diharuskan mengganti waktu praktek atas izin instruktur Institusi dan
instruktur klinik.
g. Jika mahasiswa berhalangan hadir praktek karena sakit/izin, maka wajib melapor
kepada CI/CT dan harus disertai surat keterangan dokter (sakit). Mahasiswa
tersebut wajib mengganti dinas sesuai jumlah hari ketidakhadiran.
h. Mahasiswa hendaknya mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
instruktur/penanggung jawab ruangan.
i. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat praktek tanpa seizin
instruktur/penanggung jawab ruangan.
j. Mahasiswa wajib menunjukan sikap yang baik serta bisa bekerja sama dengan
teman praktek maupun team kesehatan lain selama kegiatan praktek.
k. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan pembelajaran klinik tremasuk pre dan
post conference setiap hari dengan instruktur.
l. Apabila dalam kegiatan praktek mehasiswa merusak dan menghilangkan alat milik
ruangan/RS maka wajib diganti oleh mahasiswa yang bersangkutan.
m. Mahasiswa tidak diperbolehkan membawa barang berharga selama kegitan
praktek.
n. Mahasiswa wajib menonaktifkan HP selama kegiatan praktek.
o. Mahasiswa dilarang mengucapkan kata-kata yang tidak sopan.

Keperawatan Madikal Bedah 1

 p. Mahasiswa dilarang mengkomsumsi minuman keras, rokok, dan narkoba. Serta
membawa/menonton pornografi, selfi (mengambil gambar bersama pasien) dan
mempublikasikan.
q. Mahasiswa dilarang mencuri.
r. Mahasiswa dilarang memakai asesoris, kecuali jam tangan dan cincin kawin bagi
yang sudah menikah.
1. Sanksi
Mahasiswa yang melanggar tata tertib akan diberikan sanksi:
a. Sanksi ringan
1) Sanksi ringan diberikan dalam bentuk teguran lisan sebanyak 2 kali.
2) Teguran lisan diberikan jika melanggar tata tertib pada poin a, b, c, h, j, k, m, n,
dan r.
b. Sanksi sedang
1) Sanksi sedang diberikan dalam bentuk teguran tertulis
2) Teguran tertulis dalam bentuk surat penyataan diberikan jika mahasiswa
mengulangi kesalahan yang sama (a. 2).) lebih dari 2 kali dan melanggar tata
tertib pada poin d, e, g, i, l, dan o.
c. Sanksi berat
1) Sanksi berat diberikan dalam bentuk mahasiswa dipulangkan dan dinyatakan
tidak lulus praktik
2) Sanksi berat diberikan jika mahasiswa melanggar tata tertib (b.2).) dan pada
poin f, p, dan q.
2. Pembimbing
a. Berpakaian rapi (untuk CT menggunakan baju/kemeja putih dengan pengenal)
b. Mengisi daftar hadir dan mengecek absensi mahasiswa
c. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik sesuai pedoman Praktik Klinik
Kepeperawatan Medikal Bedah II
d. Mengikuti semua prosedur/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti tercantum
pada buku pedoman praktik klinik keperawatan medical bedah II
e. Memberikan penilaian klinik bagi setiap mahasiswa bimbingan.
f. Mengumpulkan hasil penilaian pada pembimbing institusi pada hari terakhir setiap
rotasi ruang praktik.
g. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain.
h. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat hal yang tidak
sesuai dengah aspek etik dan legal.

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 19

 BAB III
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi
Secara umum tujuan evaluasi praktek klinik keperawatan medikal bedah I bertujuan untuk
menilai pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan
keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dan keterampilan prosedural. Format evaluasi
individu maupun evaluasi laporan kelompok dapat dilihat pada bagian lampiran panduan ini.

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

1. Laporan individu : 40 %
2. Laporan kelompok : 10 % :
3. Kompetensi (pencapaian target keterampilan): 50 %

C. Kriteria Kelulusan Praktek

1. Mendapatkan nilai akhir minimal 70 (B)
2. Kehadiran praktek klinik harus mencapai 100 %
3. Mematuhi tata tertib praktek klinik

Keperawatan Madikal Bedah 1

 BAB IV
PENUTUP

Demikianlah buku panduan praktik klinik keperawatan medical bedah I bagi mahasiswa
tingkat II semester III Program Studi Keperawatan Masohi Politeknik Kesehatan Kemenkes
Maluku. Semoga dapat membantu berbagai pihak yang terlibat dalam kegiatan praktik klinik,
khususnya mahasiswa praktikan, pembimbing klinik dan pembimbing instusi, bidang Diklat dan
Akreditasi serta bidang Keperawatan RSUD Masohi.
Besar harapan kami selaku instansi pendidikan, bahwa berbagai pihak yang terlibat
dalam kegiatan praktik klinik ini dapat berkerjasama guna menghasilkan perawat vokasional
yang terampil, handal dan kompeten dalam memberikan asuhan keperawatan professional,
bersikap etis dan bertanggung jawab.

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 21

 DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson, et al (1995). Patofisiologi konsep klinik proses-proses penyakit.

2. Barbara B. (1998). Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
3. Doengoes M, et al. (1989) Nursing care plann guidelines for planning patient care
4. Ester M. (1998). Buku saku diagnosa keperawatan.
5. Guyton, Hall. (1997). Buku ajar fisiologi kedokteran.
6. Mantik Lewis. (1987). Medical Surgical Nursing.
7. Priharjo R. (1996). Pengkajian Fisik Keperawatan.
8. Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam.
9. Smeltzer, Bare (2002). Buka Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
10. Barbara Long. (1996). Perawatan Medikal Bedah.
11. Sjamsuhidajat, de Jong (1990). Buku Ajar Ilmu Bedah.
12. Engram. (1998). Rencana Askep Medikal Bedah.
13. J.M. Wilkinson (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC.
14. L.J. Carpenito. (1999). Nursing Care Plans & Documentation.
15. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, DPP
PPNI.

Keperawatan Madikal Bedah 1

Lampiran 1

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN ……….......... DENGAN ………………………..……………
DIRUANG ………………………………….. RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :

NAMA : …………………………………………….

NIM : ……………………………………………

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 23

 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN ……….......... DENGAN ………………………..……………
DIRUANG ………………………………….. RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :

NAMA : …………………………………………….

NIM : ……………………………………………

Mengesahkan,

CI. Lahan CI. Institusi

(……………………………..) (……………………………)
NIP. NIP.

Keperawatan Madikal Bedah 1

 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA KLIEN ……….......... DENGAN ………………………..……………
DIRUANG ………………………………….. RSUD MASOHI

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : ……………………… Pendidikan : ……………….....……
Umur : ……………………… Pekerjaan : ……………….....……
Jenis kelamin : ……………………… Tgl. Masuk RS : …………………….…
Alamat : ……………………… Tgl. Pengkajian : ……………………….
……………………… Diagnosa Medis : ……………………

II. KELUHAN UTAMA :

………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT KELUHAN :
..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................
...................................................................................................................................
IV. KELUHAN YANG MENYERTAI :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Tanda Tanda Vital :
1. Kesadaran : …………… GCS : …… (E = ,V= ,M= ).
2. TTV (TD : ……… mmHg, N: …. x/mnt, S : …..˚ C, R: ……x/mnt)
3. BB : … Kg, TB …… cm
B. Body Of System (Disesuaikan dengan keluhan utama)
1. Sistem pernafasan
v Hidung (Kesimetrisan, Pernafasan cuping hidung, Adanya
sekret/polip,passase udara) : ………
v Leher (Pembesaran kelenjar, tumor) : ………………………….
v Dada :
• Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : ………………………….
• Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : .................
• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : ..............................
• Keadaan proxsesus xipoideus : ………………………….
• Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : …………………
• Apakah ada suara nafas tambahan ? : ………………………….
v Apakah ada clubbing finger : ………………………….

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 25

 2. Sistem kardiovaskuler
v Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : ……………………
v Arteri carotis : ………………………….
v Tekanan vena jugularis : ………………………….
v Ukuran jantung : ………………………….
v Ictus cordis/apex : ………………………….
v Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : …
v Capillary retilling time : ………………………….

3. Sistem perncernaan
v Sklera (ikterus/tidak) : ………………………….
v Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : ……………………
v Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah) :
v Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : ………………………….
v Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : …………
v Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : ………………………….

4. Sistem indra
v Mata
ü Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
: ……………………
ü Visus (gunakan snellen card) : ………………………….
ü Lapang pandang : ………………………….
v Hidung
ü Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : ………………………
ü Sekret yang menghalangi penciuman : ………………………….
v Telinga
ü Keadan daun telinga, operasi telinga : ………………………….
ü Kanal auditoris : ………………………….
ü Membrana tympani : ………………………….
ü Fungsi pendengaran : ………………………….

5. Sistem saraf
v Fungsi cerebral
ü Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
ü Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : …………………
ü Bicara (ekspresive dan resiptive ) : ………………………….
v Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : ………………………….
v Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : ……………………
v Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : …………
v Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : ……………………
v Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : ……………………
v Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

6. Sistem muskuloskeletal
v Kepala ( bentuk kepala ) : ………………………….
v Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : ………………………….
v Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : …
v Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : ………………………….
v Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : ………………………….
v Bahu : ………………………….
v Tangan : ………………………….

7. Sistem integumen
v Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )
Keperawatan Madikal Bedah 1
 v Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam, texture )
v Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : …………

8. Sistem endokrin
v Kelenjar tiroid : ………………………….
v Percepatan pertumbuhan : ………………………….
v Gejala kreatinisme atau gigantisme : ………………………….
v Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : …………………………
v Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : ……
v Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : ………………………….

9. Sistem perkemihan
v Edema palpebra : ………………………….
v Moon face : ………………………….
v Edema anasarka : ………………………….
v Keadaan kandung kemih : ………………………….
v Nocturia, dysuria, kencing batu : ………………………….
v Penyakit hubungan sexual : ………………………….

10. Sistem reproduksi

v Wanita
ü Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
………………………….
ü Labia mayora dan minora : ………………………….
ü Keadaan hymen : ………………………….
ü Haid pertama : ………………………….
ü Siklus haid : ………………………….
v Laki-laki
ü Keadaan gland penis (urethra) : ………………………….
ü Testis (sudah turun/belum) : ………………………….
ü Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : ……………………
ü Pertumbuhan jakun : ………………………….
ü Perubahan suara : ………………………….

11. Sistem immun

v Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : ………………………
v Immunisasi : ………………………….
v Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : …………………
v Riwayat transfusi dan reaksinya : ………………………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
………………………………………………………………………………………
2. Foto Rontgen :
………………………………………………………………………………………
3. CT Scan : ………………………………………………………………………………………
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll. :
………………………………………………………………………………………

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 27

VII. TERAPI MEDIKASI SAAT INI (Tuliskan nama obat, Dosis, Rute dan Waktu pemberian)
: ................................................................................................................
VIII. MASALAH KEPERAWATAN :
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………...
IX. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN
1. Persiapan alat dan bahan : .......................................................................................
2. Prosedur pelaksanaan
a. Tahap Prainteraksi : ...........................................................................................
b. Tahap Orientasi : .............................................................................................
c. Tahap Kerja : .............................................................................................
d. Tahap Terminasi : .............................................................................................
X. EVALUASI :
..........................................................................................................................................
XI. LAMPIRAN PROSEDUR TINDAKAN

Keperawatan Madikal Bedah 1

Lampiran 2

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN STUDI KASUS

Terdiri atas ;

KAJIAN PUSTAKA
A. Konsep Medis (Definisi penyakit, Etiologi, Patofisiologi, Tanda dan Gejala, Pemeriksaan
Diagnostik, Penatalaksanaan, Komplikasi)
B. Konsep Keperawatan (Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan,
Evaluasi)

TINJAUAN KASUS (Sesuai Format Pengkajian KMB)

A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi

BAGIAN AKHIR ;

Daftar Pustaka (minimal 5 text book) dengan tahun terbit minimal 5 tahun terakhir.

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 29

Lampiran 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :
No. Registrasi : Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : ………………..
2. Umur : ……………….. th
3. Suku/bangsa : ………………..
4. Agama : ………………..
5. Pendidikan : ………………..
6. Pekerjaan : ………………..
7. Alamat : ………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : ………………..
2. Umur : ……………….. th
3. Suku/bangsa : ………………..
4. Agama : ………………..
5. Pendidikan : ………………..
6. Pekerjaan : ………………..
7. Alamat : ………………..
8. Hubungan Keluarga : ………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : ……………………..
2. Keluhan saat pengkajian : …………………………………………………......
………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………….
3. Sifat keluhan (PQRST)-- → untuk keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus) :
Q : Quality (kualitas) :
R : Regio (Daerah/lokasi) :
S : Scale (skala) :
T : Time (Interval waktu) :
4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama : ……………….
5. Keluhan yang menyertai : ……………………………………………………..

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : Ya Tidak
Sebutkan ………………………
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskemas : ………………………………………
Keperawatan Madikal Bedah 1
 3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak Ya, Sebutkan ………………
4. Riwayat Alergi : Obat Makanan, Sebutkan ……….
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / kronis
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga

Gambarkan Genogram 3 generasi :

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL
1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
• Jenis makanan pokok
• Jenis menu yang disajikan
• Frekuensi makan
• Nafsu makan
• Jumlah porsi yang di makan
• Jenis minuman yang di sukai
• Jumlah yang diminum
• Makan pantangannya
b. Perubahan
c. Diet saat ini
d. Berat badan
: Nasi / Sagu / Jagung / lainnya
: Nasi + Lauk + Sayur + Buah + + Susu
: ……….. kali sehari
: Baik / Kurang / tidak ada nafsu makan
: …… sendok, ½ porsi, ¼ porsi
: Kopi / Teh / Susu / / Air putih
: …….. Gelas sehari
: ………………………………………
: ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)
: cair / lunak / padat / diet khusus
: sebelum dirawat ….kg/ sesudah dirawat….kg

2. Pola Eliminasi Alvi / BAB

a. Kebiasaan
• Frekuensi : …….. kali sehari
• Konsistensi : Cair / encer / lunak / keras
• Warna : ……………/ bercampur darah / berlendir
• Bau : Pessing / amoniak / lainnya
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)

3. Pola Eliminasi Urin

a. Kebiasaan
• Frekuensi : …….. kali sehari
• Produksi Urin : ……... ml sehari
• Warna : ……………/ bercampur darah
• Bau : Pessing / amoniak / lainnya
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan
• Tidur malam : jam ……………, bangun jam …………….
• Tidur siang : jam ……………, bangun jam …………….
• Lamanya tidur : …………………., jam sehari
• Ritual tidur : Dzikir / Nonton TV / denagn music / membaca
• Ada keluhan lain : …………………………………………………
b. Perubahan : ada/tidak (sebutkan yang mengalami perubahannya)
PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 31
 5. Pola personal Higiene
a. Kebiasaan
• Mandi : ……… kali sehari, pakai sabun / tidak
• Sikat gigi : ……… kali sehari, pakai pasta gigi / tidak
• Mencuci rambut : ……… kali sehari, pakai sampo / tidak
• Ganti pakaian dalam : ……… kali sehari, tiap kali mandi/basah / tidak
• Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor
• Ada keluhan lain : ………………………………………..
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)

6. Pola Latihan dan Olahraga

a. Kebiasaan
• Olah raga Ringan : Jalan Pagi / lainnya ………………..
• Ada keluhan lain : ……………………………………..
b. Perubahan : ada/tidak (sebutkan yang mengalami perubahannya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)

1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, lainnya, sebutkan
b. Inspeksi
• Bentuk dada : Paralitikum / Burrel chest / Pectus ercavatus
Pectus Carinatum / Asimetris
• Jenis pernapasan : Abdomen / Thorakal / Paradoxal / Cheyne
Stokes / Biot / Kusmaul / Dyspneu / Bradipneu /
Orthopneu / Apneu
• Frekuensi Pernapasan : …………… kali / menit
• Irama Pernapasan : Teratur / tidak teratur
• Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
• Lainnya : Sianosis / terpasang oksigen / ……….
c. Palpasi
• Kelaian / benjolan : Ada / tidak
• Nyeri tekan : Ada / Tidak (Jika ada kemungkinan fraktur iga atau
yang lainnya)
• Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan / penurunan

d. Perkusi
• Sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi pleura, empiema
e. Auskultasi
• Bunyi napas : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
• Bunyi napas tambahan : Ronchi / Whezing / Rales
2) Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki
Tensi : …………………mmHg, nadi : …………X/menit, suhu : ………oC
b. Inspeksi
• Ictus cordis : Tampak jelas/tdk pada ICS 4–5 ada/tdk edama
• Konjungtiva : Pucat / merah muda / peradangan
• Sclera mata : Icterus / perdarahan / lainnya
Keperawatan Madikal Bedah 1
 c. Palpasi
• Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
• Pekak pada daerha jantung
• Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
• Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
• Suara jantung tambahan : Murmur / Gallop
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : …………………………………………
b. Kesadaran : Composmetis/apatis/somnolen/spoor/coma
c. GCS : E……….M………V………, jumlah…….
d. Inspkesi
• Bentuk kepala : Mesocephal / bulat / oval
• Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis terhadap cahaya
• Kaku kuduk : Ya Tidak
• Kelumpuhan : Ya Tidak
• Persepsori sensori : ada gangguan / tidak (penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

a. Keluhan : menetes inkontenensia retensi
Terpasang kateter
Poliuri oliguri anuri nocturia
Nyeri pinggang Hematuria
b. Inpeksi
• Distensi kandung kemih : Ya Tidak
• Terpsang kateter : Ya Tidak
b. Palpasi
• Distensi kandung kemih : Ya Tidak
• Nyeri tekan : Ya Tidak
c. Intake cairan sehari : Ya Tidak

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
• Bibir : pecah-pecah, sariawan, kering
• Gusi : Warna, lesi
• Gigi : karies gigi, gigi palsu
• Lidah : Kebersihannya, pecah-pecah, bercak putih
Lainnya ……………………………..
• Tonsil : kemerahan / peradangan
• Abdomen : bentuk, distensi, abdomen, luka operasi, colostomi
c. Auskultasi
• Bising usus : Peningkatan/penurunan peristaltic (N: 5 – 35 x / mnt)

d. Palpasi
PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 33
 • Ada / tidak nyeri tekan, massa
• Ada / tidak Hepatomogoli, splenomegali, lainnya……………………….
e. Perkusi
• Hipertimpany / timpani / pekak
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
• Pergerakan sendi : bebas / terbatas
alasannya ……………………………
• Ekstremitas : Kelainan / tidak,, sebutkan ……………………
• Tulang Belakang : Kelainan / tidak,, sebutkan ……………………
• Kulit : ikterik / sianosis / kemerahan / hiperpigmentasi
b. Palpasi
• Akral : hangat / panas / dingin / kering / basah
• Turgor : baik / kurang / jelek
c. Perkusi
• Reflex Spesifik : Patella / Babinsky / lainnya
Sebutkan ……………………………
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
• Polidipsi / polifagi / poliuri
• Kelemahan / tremor / sering berkeringat
• Penurunan libido

b. Inspeksi
• Klien gemetar / tremor
• Mudah berkeringat

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri
Ya, citra diri/identitas/peran/ideal diri/harga diri

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
• Shalat lima waktu / Gereja : Tekun/ kadang-kadang/malas/ tdk pernah
• Kegiatan keagamaan lain : Aktif / tidak aktif / tidak pernah
2. Perubahan saat ini : …………………………………………………………..

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Keperawatan Madikal Bedah 1

 Hari/Tgl/Bln/Thn Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2. Radiologi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : Pengobatan saat ini dan sebelumnya
Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal

2. Perawatan : Perawatan saat ini dan sedang di lakukan saat pengkajian

IX. DATA TAMBAHAN

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

……………………………………………….
Pemeriksa/Mahasiswa

(…………………………)

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 35

X. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

XI. ANALISA DATA

DATA MASALAH

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dipecahkan
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ditemukan Masalah
No Masalah
*SDKI)
Tgl Paraf Tgl Paraf

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis : ………

Nama : ……………… Diagnosa Media : ………
Hari/tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Paraf
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis : ………

Nama : ……………… Diagnosa Media : ………
Hari/Tgl/Jam No. DX Implementasi Nama/TTD
-. ………………………………………
Hasil: …………………….

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Hari/Tgl/Jam EVALUASI (SOAP) Nama/TTD
KEPERAWATAN
Keperawatan Madikal Bedah 1
 1………………… S…………………………….
O…………………………….
A…………………………….
P…………………………….
2………………… S…………………………….
O…………………………….
A…………………………….
P…………………………….

Dst…….

PANDUAN KEPERAWATAN MADIKAL BEDAH 1 37