BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH I
PROGRAM PROFESI NERS
Penyusun : Haria Prima Hendra

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRIMA

NUSANTARA BUKITTINGGI

1
 Kata Pengantar

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan nikmat-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan Buku Panduan Program Profesi Ners Keperawatan Medikal
Bedah I Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan perseptor
keperawatan medikal bedah dalam melaksanakan profesi keperawatan medikal bedah
di rumah sakit/klinik. Buku panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan
bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi demi menyelesaikan mata ajar
Keperawatan Medikal Bedah I.

Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim Keperawatan Medikal Bedah
dan Departemen Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku panduan praktik profesi ini. Kami
juga menyadari buku panduan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu kami mengharapkan saran yang membangun dari pembaca dan pengguna
buku panduan ini dalam rangka perbaikan di masa mendatang.

Bukittinggi
Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………. i
DAFTAR ISI………………………………………………………………………… ii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………….. 1
A. Deskripsi mata ajar ...........................................................................................1
B. Prasyarat mata ajar ...........................................................................................1
C. Kompetensi kasus ..............................................................................................7
BAB II ISI
A. Daftar askep ............................................................................................... 8
B. Metode pengajaran klinis.............................................................................. 10
C. Evaluasi ......................................................................................................10
D. Lahan praktek ..............................................................................................10
E. Resume penugasan ......................................................................................11

BAB III Penjelasan

A. Peserta .................................................................................................................12
B. Waktu pelaksanaan ............................................................................................12
C. Ketentuan seragam ............................................................................................12
D. Tata tertib .......................................................................................................... 13
Lampiran

3
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I (KMB) tahap profesi merupakan

penerapan dari konsep dan prinsip KMB kepada klien dewasa yang sedang atau

dalam situasi kecenderungan mengalami perubahan fisiologis ataupun struktur

anatomi tubuh. Asuhan keperawatan yang diberikan berdasarkan pada

pendekatan proses keperawatan (pengkajian, analisis, perumusan diagnosa

keperawatan, penyusunan rencana keperawatan, implementasi, serta evaluasi) yang

komprehensif (bio-psiko-sos-spiritual) dan berlandaskan pada aspek etik dan legal

keperawatan. Murni mengadopsi dari NANDA.

Jumlah SKS dan Lama Program

Mata ajar KMB I mempunyai bobot 4 SKS yang dilaksanakan pada tahap

profesi, dengan lama pembelajaran 4 Minggu.

B. Prasyarat Mata Ajar

Sebelum mengikuti mata ajar KMB I pada tahap profesi mahasiswa telah

menyelesaikan pembelajaran akademik sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan

oleh institusi Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi,

selanjutnya mahasiswa telah memiliki keterampilan keperawatan dasar medikal bedah

4
Kegiatan Pembelajaran Secara Umum

Semua tahapan kegiatan mata ajar KMB I profesi dilaksanakan di rumah sakit

yang telah ditetapkan sesuai ketetapan institusi program studi sebagai lahan praktik

profesi. Khusus kegiatan presentasi kasus dapat dilakukan di kampus, dan juga

bila mahasiswa perlu melakukan konsultasi setelah selesai jam praktik.

Kegiatan di lahan praktik memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mampu

menerapkan asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap pendidikan sebelumnya

dengan sikap dan keterampilan profesional. Profesionalitas praktik keperawatan

ditumbuhkan dan dibina melalui pemberian pengalaman dalam pengambilan

keputusan klinik, yang merupakan penerapan secara terintegrasi kemampuan

penalaran saintifik dan penalaran etik (Husin, 1992). Menurut Schweek

and Gebbie (1996) Praktik klinik merupakan “the heart of the total curriculum

plan”. Hal ini berarti unsur yang paling utama dalam pendidikan keperawatan

adalah bagaimana proses pembelajaran dikelola di lahan praktik. Untuk itu perlu

disiapkan panduan pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi dosen

pembimbing klinik dan preseptor sehingga asuhan keperawatan yang

menitikberatkan pada kualitas melalui terciptanya suatu lingkungan belajar yang

sarat dengan model peran (role model) dapat diwujudkan.

Pendidikan keperawatan sebagai pendidikan profesi

Pendidikan keperawatan menekankan pada pemahaman tentang keprofesian.

Shortiridge (1985) menyatakan karakteristik esensial dari suatu profesi adalah

sebagai berikut:

1. Pelayanan yang didasarkan pada ilmu pengetahuan yang kokoh;

menggunakan berbagai konsep, teori dan prinsip sebagai landasan asuhan,

5
 yang didapat melalui pengalaman belajar dan praktik.
2. Berorientasi pada komitmen untuk memberikan pelayanan

profesional dalam memenuhi kebutuhan pasien.

3. Pekerjaan profesi diatur oleh kode etik yang merupakan

pedoman keterlaksanaan standar dan tanggung jawab profesi.

4. Mempunyai otonomi mengatur dan mengontrol praktik dan

pendidikan profesi.

Untuk menghasilkan perawat yang memenuhi karakteristik esensial profesi

maka proses pendidikan keprofesian perawat “Ners” dirancang dengan

mempertimbangkan lima aspek berikut:

1. Penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik

dan pembimbing klinik harus memahami dan menguasai ilmu

pengetahuan dan teknologi keperawatan yang diperlukan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan dan mengembangkan ilmu

pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik harus menguasai

“body of knowledge” dan berbagai metode & teknik keperawatan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

2. Kemampuan menyelesaikan masalah secara ilmiah. Pemecahan masalah

secara keilmuan dapat ditumbuhkan secara langsung berhubungan

dengan pasien dan dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien

melalui tahapan proses keperawatan.

3. Sikap dan tingkah laku profesional. Sikap dan tingkah laku profesional

dituntut dari seorang perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan

dan kehidupan profesi. Penumbuhan dan pembinaan kemampuan

berfikir, bersikap dan bertindak profesional merupakan proses

panjang dan berkelanjutan yang dapat terlaksana melalui suatu

6
 lingkungan yang sarat dengan model peran (role model).
4. Belajar aktif dan mandiri. Belajar aktif dan mandiri pada pengalaman

praktik klinik dapat dicapai dengan antara lain membuat laporan

pendahuluan, presentasi kasus dan lain-lain.

C. Tujuan Pencapaian Kompetensi KMB I terdiri dari 11 sistem
1. Sistem Endokrin
2. Sistem Integumen
3. Sistem Pernafasan
4. Sistem Kardiovaskuler
5. Sistem Pencernaan
6. Sistem Ginjal dan Saluran Perkemihan
7. Sistem Muskuloskeletal
8. Sistem Hematologi
9. Sistem Immunologi

Bab 2
ISI

A. Daftar askep yang bisa dicapai oleh mahasiswa selama praktek profesi.

No Sistem Pembahasan
1 Sistem Endokrin
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid/hipertiroid
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penyakit Addison/
Sindrom Cushing
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diabetes Melitus
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pangkreatitis akut /
kronik/ tumor pangkreas

7
 - Askep pasien dengan Ca Payudara
- Askep pasien dengan diabetic foot
2 Sistem Integumen
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan luka bakar
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan tumor kulit
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Dermatitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Dekubitus , herpers

3 Sistem Pernafasan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan TBC, PPOK
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Efusi Pleura
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Pneumotorak ,
pneumonia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Asma
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Tumor Paru
4 Sistem Kardiovaskuler
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Aterosklerosis,
Hipertensi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Angina Pektoris
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan AMI
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Perikarditis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pembedahan Jantung
5 Sistem Pencernaan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Kanker lambung
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gastritis akut/kronik
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hepatitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Kanker kolon
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Apendisitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan abses hati
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis
6 Sistem Ginjal dan Saluran Perkemihan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Glomerulonefritis
akut/kronis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hidronefrosis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan GGA/GGK
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Urolitiasis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Batu Ginjal

7 Sistem Muskuloskeletal
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Fraktur
terbuka/tertutup
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gips / skin traksi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Tumor Tulang
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan osteomielitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan osteophorosis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan atritis
- Askep pasien dengan low back pain, Gout
8 Sistem Hematologi

8
 - Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Anemia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hemofilia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hodgkin
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Leukemia ,alergi,
9 Sistem Immunologi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan HIV /AIDS
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan SLE

B. Metoda Pengajaran Klinis

1. Persiapan klinik (Pre Clinic):
Orientasi praktik profesi, menyusun laporan pendahuluan, dan

penugasan.
2. Briefing (Pre Conference):

Identifikasi kasus awal, penggunaan konsep, referensi, dan hasil

penelitian.

3. Pelaksanaan praktik klinik:

Observasi, tutorial, demonstrasi kompetensi, bed side teaching, pre dan

postconference klinik.
4. Debriefing (Post Conference)

C. Evalusi Praktik Profesi

Presentasi kasus, seminar, ujian praktik/kompetensi, responsi laporan akhir

dan presentase
D. Lahan Praktik
1. Penetapan lahan praktik profesi diseleksi dan diidentifikasi berdasarkan
kebutuhan pencapaian tujuan pembelajaran dan kompetensi mahasiswa
dengan kriteria institusi lahan praktik sebagai berikut:
2. Terdaftar dan diakui pemerintah sebagai institusi pelayanan kesehatan.
3. Memberi pelayanan diagnostik, pencegahan, pengobatan dan
rehabilitasi.
4. Mempunyai jumlah kunjungan pasien yang cukup termasuk jenis
penyakit pasien untuk memenuhi kebutuhan belajar mahasiswa.
5. Memiliki fasilitas (fisik & alat) yang memadai dan memenuhi
standar untuk kebutuhan belajar klinik mahasiswa.
6. Staf di lahan praktik memiliki kemampuan yang cukup untuk
melaksanakan asuhan keperawatan dalam pembelajaran klinik.
7. Lingkungan lahan praktik yang kondusif dan mendukung proses

9
 belajar sesuai dengan falsafah dan tujuan institusi pendidikan.
8. Memiliki manajemen pelayanan medis keperawatan yang
mendukung kegiatan pengembangan belajar klinik.
9. Mempunyai standar kualitas praktik keperawatan.
10. Jumlah pasien dan variasi masalah (kasus) keperawatan yang
memadai dalam pencapaian tujuan belajar klinik/lapangan.

E. RESUME PENUGASAN MAHASISWA SELAMA PRAKTIK

KMB I
1. Laporan Kasus mahasiswa 1 /minggu minimal 3 hari kelolaan. Jika
sebelum 3 hari pasien pulang/meninggal, maka ganti pasien baru atau
resume jika sudah diakhir minggu dinas.
2. Laporan pendahuluan 1 x seminggu dengan kasus yang berbeda dan
disiapkan pada hari pertama dinas di masing- masing ruangan.
3. Pencapaian kompetensi ditandatangani oleh CI Klinik atau akademik.
4. Melakukan penkes secara individu baik pada pasien, keluarga atau
perawat terkait kasus kelolaan berdasarkan EVIDANCE BASED
NURSING, minimal 1 x selama dinas KMB 1, Penyuluhan
sebelumnya harus dikonsulkan kepada CI Klinik maupun akademik.
5. Mempersiapkan diri untuk ujian tindakan dan SOCA (Student Oral
Case analyis) pada minggu ke 3 atau 4.
6. Pada akhir siklus KMB I mahasiswa mempersiapkan kasus untuk
dipresentasikan dalam seminar kasus, dalam aktifitas keperawatan
yang tercantum dalam NIC harus mempunyai minimal satu
EVIDANCE BASED NURSING. Bahan untuk presentasi harus
dikonsulkan minimal 3 kali kepada CI Klinik maupun akademik, dan
mulai Pada minggu ke 1 dinas KMB 1. Kasus yang diambil adalah
kasus minggu I dan tidak boleh kasus yang sudah dikelola oleh
individu.
7. Mahasiswa wajib mengisi loog book .

10
 BAB 3
PENJELASAN

PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

A. Peserta
1. Mahasiswa telah lulus dari tahap akademik

2. Mengikuti Janji Kepanitraan klinik

3. Mendaftar ke bagian Profesi Ners
B. Waktu Pelaksanaan
1. Jadwal praktek setiap hari & dinas pada setiap gerbong.
2. Waktu praktik profesi setiap rotasi shift berlangsung setiap hari
termasuk waktu untuk beristirahat, preconference dan postconference.

3. Preconference dan postconference dan atau tutorial berlangsung selama

mahasiswa berdinas

4. Lama praktik stase KMB 1 adalah selama 4 minggu

C. Ketentuan Seragam dan Atribut Klinik
1. Wanita dengan atasan:

• Seragam berwarna putih.

• Bentuk baju dengan kerah.

• Tidak terlalu ketat dan pendek. Bawah: celana

Panjang / rok panjang

• Bagi yang mengenakan jilbab, putih polos, tanpa tali

11
 * Sepatu: pansus berwarna putih, dan hak sepatu ≤ 3 cm.
2. Pria dengan atasan:

• Seragam berwarna putih.

• Bentuk baju dengan kerah kemeja.

• Lengan pendek
Bawah: celana panjang

D. Tata Tertib

1. Kehadiran mahasiswa 100%

2. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai.
3. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing-masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program profesi
ners sesuai dengan perencaan pada buku panduan.
4. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan.
5. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari
institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi
pendidikan.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai
perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
7. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
8. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
9. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan
klien.
10. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
11. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-
alat/inventaris institusi pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa
sesuai dengan kententuan.
12. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan
administratif praktik kepada Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap
akhir rotasi praktik selesai dari masing-masing bagian keperawatan (semester
I dan semester II).
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.

12
 b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/ perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir
praktik.
13. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut
dianggap tidak hadir.
14. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali
keterlambatan) akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap
keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka
dianggap tidak hadir.
15. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama
3 hari & bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas
sebanyak hari sakit/ijin.
16. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan
diberitahukan kepada koordinator mata ajaran, koordinator program profesi
dan tembusan koordinator pendidikan STIKes Prima Nusantara.
17. Ketidakhadiran seperti pada point 16, mahasiswa harus mengganti hari
sebanyak ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena:

a. Sakit maksimal 3 hari.

b. Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2 hari.
18. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari karena alasan apapun wajib

mengulang mata ajar.

19. Setiap ketidakhadiran tanpa keterangan, mahasiswa wajib
mengganti 3 hari untuk satu hari ketidakhadiran.
20. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.
21. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 6 hari dan setiap
hari keterlambatan nilai dikurani 2% (total 12% dari seluruh
keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
22. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas dan
mengulang kegagalan pada saat stase berikutnya

13
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : No. Rek. Medis : ___
Jenis Kelamin : _______________________ Ruangan : ___________________
Usia :
Diagnosa Medis :____________________________________________________________
TB : BB : (aktual/potensial)
Suhu : ___________ Nadi : ________ RR : __________
Tekanan Darah : ____________________
Tanggal Kedatangan : Waktu/ Jam : _________________
Tanggal Pengkajian : ____________________
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : ____________________
Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
Lain-lain ______________________________________

KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI

___________ .
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________________________.
________.

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT SAAT INI

____________ .
____________.

14
 ____________.
____________.
____________.
Masalah Keperawatan:________________________________________________________.
________.
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR
Tanggal : Alasan : ___________ .
.____________
____________.
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
_____________.
_____________.
_____________.
_____________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
___.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
___________.
___________.

PENGGUNAAN

15
Tembakau : Tidak Ya Sudah Berhent
Berhent (Tanggal) : _______________
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : Tidak
Ya, Jumlah penggunaan: / hari
Obat lain : Tidak
Ya, Jenis: ____ Penggunaan : ____.
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi Alergi : ____________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan

2. Diet khusus

3. Jenis makanan dan

minuman

4. Frekuensi makan dan

minum

5. Cara pemenuhan

16
Penurunan sensasi kecap : Mual Muntah Stomatts
Jumlah muntah : ___________________
Frekuensi muntah : ___________________
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak Ada
Ada, kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak Ya

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi :

Makan siang :

Makan malam :

Pantangan/ Alergi : Tidak Ada Ada, Jenis : ___________________________.

Masalah Keperawatan:________________________________________________________.
________ .

POLA ELIMINASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

2. Konsistensi feses

3. Kesulitan defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

17
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toiletng
Mobilisasi di tempat tdur
Berpindah
Berjalan

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Alat Bantu : Tidak Ada Kruk Walker
Tongkat Belat/ Mitela Kursi Roda
Keluhan saat beraktfitas : Tidak Ada Ada, Alasan : ______________________.
_________ .
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/ hari
Tidur malam Tidur siang Tidur sore
Merasa segar setelah tdur : Tidak Ya
Masalah tdur : Tidak Ada Sering terbangun Terbangun dini
Insomnia Mimpi buruk
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________________.

18
 ____ .

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Sadar Terorientasi Tidak terorientasi
Tidak sadar
Bicara : Normal Tidak jelas Gagap
Bahasa sehari-hari : I ndonesia Daerah, ________ Lain-lain, ________.
Kemampuan memahami : Tidak Ya
Keterampilan interaksi: Tepat Tidak tepat, ________________________.
Tingkat ansietas: Ringan Sedang
Berat Panik
Vertgo : Tidak Ya
Nyeri : Tidak Nyeri akut Nyeri kronis
Penalaksanaan nyeri : _______________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
POLA PERAN HUBUNGAN
Status pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
Jenis pekerjaan : ___________________________________________________.
Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga
Teman Keluarga Lain-lain ________.
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
.
.
.
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Masalah menstruasi : ______________.
Masalah seksualitas b.d penyakit : ___.

19
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatan utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :
_______ .
Kehilangan / perubahan di masa lalu : Tidak ada Ada
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai Tegang
Lain-lain, __________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : Islam Katolik Protestan
Hindu Budha
Pantangan keagamaan : Tidak ada Ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak Ya
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

20
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = mmHg HR = x / menit RR = x/ menit T

= 0C

GCS : (E = V= M= )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : Normal Abnormal

Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau

Berminyak Tidak Ada Masalah

Distribusi Rambut : Merata Tidak Merata

Kulit Kepala : Bersih Kotor Ada Lesi

Pedikulus

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.
2. Sistem Sensori Persepsi
Mata

Posisi Mata : Simetris Asimetris

Konjungtva : Normal/ Pink Anemis Perdarahan

Sklera : Ikterik Anikterik Perdarahan

Kornea : Normal Keruh Berkabut Perdarahan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasis

21
Fungsi Penglihatan : Normal Kabur

Diplopia Exopthalmus

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Hidung

Sekret Hidung : Ada Tidak Ada

Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen

Perdarahan Hidung : Ya Tidak

Polip Hidung : Ya Tidak

Peradangan Mukosa Hidung : Ya Tidak

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Telinga

Kondisi Telinga : Normal Kemerahan

Bengkak Terdapat Luka

Cairan dari Telinga : Ada Tidak Ada

Rasa Penuh Ditelinga : Ya Tidak

Fungsi Pendengaran : Normal Kurang Tuli

Fungsi Keseimbangan : Normal Ada Gangguan

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih

22
Karakteristk Sumbatan : Sputum Lendir

Ludah Darah

Pernafasan : Normal Dispnea

Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal

Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris

Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada Tidak Ada

Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada

Batuk : Ya Tidak

Produktf Tidak Produktf

Sputum : Puth Kuning Hijau

Konsistensi Sputum : Kental Encer

Palpasi Paru : ___________________________________________________.

Perkusi Paru : ___________________________________________________.

Suara Nafas : Normal Stridor Ronchi

Rales Wheezing

Alat Bantu Nafas : Tidak Ada O2 Facemask O2 Kanul

Saturasi O2 : %

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

4. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer

Nadi : Reguler Irreguler

Denyut Nadi : Kuat Lemah

Akral : Hangat Dingin

23
Pengisian Kapiler (CRT) : < 3 detk > 3 detk

Sirkulasi Jantung

Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur

Palpasi Jantung : ___________________________________________________.

Perkusi Jantung : ___________________________________________________.

Bunyi Jantung : Normal Abnormal

Kelainan Bunyi : Murmur Gallop

Tidak Ada Kelainan

Nyeri Dada : Ada Tidak Ada

Nyeri Dada Timbul : Saat Beraktvitas Tanpa Aktvitas

Karakteristk Nyeri : Sepert Ditusuk-tusuk

Sepert Terbakar/ Terasa Panas

Sepert Tertma Benda Berat

Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

5. Sistem Pencernaan
Mulut

Kebersihan Mulut : Bersih Kotor

Bau Mulut : Ya Tidak

Stomatts : Ya Tidak

Mukosa Mulut : Lembab Kering

Karang Gigi : Ada Tidak Ada

24
Karies Gigi : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Karies : _________________________________________

Gigi Tanggal : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal : _________________________________________

Ginggivits : Ya Tidak

Keadaan Lidah : Bersih Kotor

Tepi Lidah : Pink Hiperemis

Peradangan Tonsil : Ya Tidak

Peradangan Faring : Ya Tidak

Tenggorokan : Sakit Saat Menelan Tidak Sakit Saat Menelan

Abdomen

Inspeksi : ___________________________________________________

Auskultasi

Bising Usus : x/ menit

Perkusi : ___________________________________________________

Palpasi : ___________________________________________________

Nyeri Tekan : Ya Tidak

Nyeri Lepas : Ya Tidak

Hepar : Teraba Tidak Teraba

Lien/ Spleen : Teraba Tidak Teraba

Warna Feses : Kuning Coklat Hitam

Sepert Dempul Puth spt Air Cucian Beras

Konsistensi Feses : Setengah Padat Cair Berdarah

Terdapat Lendir Tidak Ada Kelainan

Penggunaan Alat : Tidak Ada Kolostomi NGT

25
 Sepert Dempul Puth spt Air Cucian Beras

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih Kotor

Pola BAK : Terkontrol Tidak Terkontrol

Jumlah Urine : cc/ hari

Warna Urine : Kuning Coklat

Merah Puth

Distensi : Ya Tidak

Nyeri Tekan : Ya Tidak

Nyeri Lepas : Ya Tidak

Penggunaan Kateter : Ya Tidak

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

7. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah

Nyeri Sendi : Ya Tidak

Kekuatan Otot :

Lain-lain : ___________________________________________________

26
______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

8. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam

Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi

Kuning Coklat Petekie

Ada Bercak Merah Memar Dekubitus

Gatal-gatal Retensi Cairan

Turgor Kulit : Elasts Baik Buruk

Edema : Ada Tidak Ada

Lokasi Edema : ___________________________________________________

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

27
 PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS
SKALA BRADEN
No MR : ……………………………….. Nama Klien : ………………………………….
PARAMETER TEMUAN SKOR
Persepsi Sensori 1.Tidak merasakan 2.Gangguan sensori 3.Gangguan sensori 4.Tidak ada
atau respon terhadap pada bagian ½ pada 1 atau 2 gangguan sensori,
stmulus nyeri, permukaan tubuh atau ekstremitas atau berespon penuh
kesadaran menurun hanya berespon pada berespon pada terhadap perintah
stmuli nyeri perintah verbal tapi verbal
tdak selalu mampu
mengatakan
ketdaknyamanan
Kelembaban 1.Selalu terpapar 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Kulit kering
oleh keringat atau
urine basah
Aktfitas 1.Terbaring ditempat 2.Tidak bisa berjalan 3.Berjalan dengan 4.Dapat berjalan
tdur alat bantu disekitar ruangan
Mobilitas 1.Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4.Dapat merubah
bergerak merubah posisi secara perubahan posisi posisi tanpa
tepat dan teratur tubuh atau bantuan
ekstremitas dengan
mandiri
Nutrisi 1. . Tidak dapat 2. Jarang mampu 3.Mampu 4. Dapat menghabis
menghabiskan 1/3 menghabiskan ½ porsi menghabiskan lebih kan porsi
porsi makannya, makanannya atau dari setengah porsi Makannya, tdak
sedikit minum, puasa intake cairan kurang makanan memerlukan
atauminum air puth, dari jumlah optmum suplementasi
atau mendapat infus nutrisi.
lebih dari 5 hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan
mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badannya sendiri, mengangkat tubuhnya mengangkat
atau spastk, tubuhnya
kontraktur atau
Gelisah
TOTAL SKOR
Analisa SKOR :
1. Resiko ringan jika skor 15-23
2. Resiko sedang jika skor 13-14
3. Resiko berat jika skor 10-12
4. Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
1.
2.
3.
4.
5.

28
Laboratorium :
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

TERAPY YANG DIBERIKAN

No Terapi Dosis Pemberian Indikasi

29
RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut/ Discharge Palning :

Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ……………………………………)

30
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

31
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

32
 ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Aktivitas
(NOC) (NIC)

33
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat

34
 FORMAT LAPORAN RESUME

PROGRAM STUDI Ners

STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : ............................................. NIM : ...............................

Ruangan : .............................................
Nama Klien : .............................................. Umur : ...............................
Diagnosa Medis : .......................................................................................................
.......................................................................................................

S. (Data Subjektf) : O. (Data Objektf) :

A. (Analisa/Diagnosa Keperawatan) :

35
I (Implementasi) : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

E (Evaluasi): S (Subjektf):

O (Objektf):

A (Analisa) :

P (Planning):

36
 Pembimbing Klinik Mahasiswa

(_____________________) (_______________________)

37
 DAFTAR NILAI MAHASISWA KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
T.A. 2017/2018
RUANGAN :
NILAI
NILAI
PRE KONFRENS SOCA POST Seminar/penk TINDAKAN KEPRIBADIAN
NO NAMA MAHASISWA RATA-
(20 %) (30 %) KONFRENS es KEPERAWATAN (5 %)
RATA
(20 %) (15 %) (10 %)
1
2
3
4
5
6
7
8
Mengetahui
Pembimbing

(.........................................................)

38
39
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRODI Ners STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

RUANGAN :

Hari / Tanggal
No Nama Mahasiswa
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8
Semester :

..................................., ........................................
Diketahui
Pembimbing/ CI

(...................................................)
 PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN MAHASISWA
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
JUMLAH
PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN MAHASISWA Ners
TARGET
NO KOMPETENSI 1 2 3 4 5
O B M KET KET KET KET KET
TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI
(O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M)

KEPERAWATAN DASAR
1 Menggant Laken dengan Klien - 2 5
diatas Tempat Tidur
2 Memandikan dan Mencuci 2 2 5
Rambut Klien diatas Tempat
Tidur
3 Oral Higiene 2 2 3
4 Vulva/ Penis Higiene 2 2 3
5 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital - 2 5
(Tekanan Darah, Pernafasan,
Suhu, dan Nadi)
6 Pemasangan Infus 2 3 -
7 Pemberian Obat Melalui Infus 2 3 5
8 Memonitor Input dan Output 2 3 5
Cairan
9 Pemberian Obat IV 2 3 -
10 Pemberian Obat IM 2 3 -
11 Pemberian Obat SC 2 3 -
12 Pemberian Obat IC 2 3 -
13 Pemasangan NGT 2 3 -
14 Pemberian makan melalui NGT 2 2 3
15 Pemasangan dan Perawatan 2 3 -
Kateter
41
 16 Perawatan Luka 2 3 -
17 Melakukan ROM 2 2 3

KEPERAWATAN DEWASA
1 Pemeriksaan Fisik Sistem 2 3 3
Pencernaan
2 Pemeriksaan Fisik Sistem 2 3 3
Perkemihan
3 Bilas Lambung 2 2 2
4 Perawatan Kolostomi 2 2 2
5 Bladder Training 2 2 2
6 Duduk Rendam 1 1 1
7 Pemeriksaan fisik sistem 2 2 2
kardiologi
8 Pemeriksaan fisik sistem 2 2 2
musculosceletal
9 Memonitoring EKG 2 2 2
10 Menganalisa EKG 2 2 2
11 Mengkaji luka bakar 2 2 2
12 Pemeriksaan kesadaran 2 2 2
kualitatf
13 Pemeriksaan kesadaran 2 2 2
14 Peerawatn WSD 2 2 2
15 Pemeriksaan sistem neurologi 2 2 2
16 Pemeriksaan lapang pandang 2 2 2
17 Pemeriksaan fisik s.endokrin 2 2 2
18 Pem .fisik sistem pernafasan 2 2 2
19 Fisioterapi dada 2 2 2
20 Inhalasi 2 2 2
21 Terapi oksigen 2 2 2
KETERANGAN : M : Mandiri B : Dengan Bantuan O : Observasi

42