PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN KOTABUMI
(1O OKTOBER – 19 NOVEMBER 2022)

DISUSUN OLEH
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

KOORDINATOR KEPERAWATAN GERONTIK

NS. DENI METRI, S.Kep.,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

PRODI KEPERAWATAN KOTABUMI
TA 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK

Kotabumi, 10 Oktober 2022

Mengesahkan
PRODI KPERAWATAN KOTABUMI
KETUA,

SONO, S.Kp., M.Kep

NIP. 196607061993031003
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala, atas rahmat dan
karunia-Nya, panduan praktik klinik keperawatan gerontik ini dapat diselesaikan tepat waktu.
Panduan ini berisikan tentang tata cara pelaksanaan kegiatan praktik, mulai dari pendahuluan, ,
proses pelaksanaan praktik klinik, tata tertib dan biaya kegiatan serta format asuhan keperawatan
gerontik.q
Rasa terimakasih kepada pihak yang telah memberikan dukungan pada pelaksanaan praktik
klinik keperawatan ini, mulai terbentuknya pedoman klinik hingga terlaksananya proses praktik
klinik, kami sampaikan kepada bapak/ibu yang terhormat :
1. Warjidin Aliyanto, SKM., M.Kes., selaku Direktur Poltekkes Tanjungkarang
2. Sono, S.Kp., M.Kep ., selaku Ka. Prodi Keperawatan Kotabumi
3. Ns. Heni Apriyani, M.Kep., Sp.KMB., selaku Koordinator Akademik Prodi Keperawatan
Kotabumi
4. Rekan-rekan tim Dosen pembimbing keperawatan gerontik Prodi keperawatan Kotabumi
Semoga segala bantuan dan kebaikan menjadi amal ibadah yang akan mendapatkan
balasan yang lebih baik dari Allah.

Kotabumi, 10 Oktober 2022

Tim Keperawatan Gerontik

 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAH................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii
DAFTAR ISI ................................................................................................................ iv
DAFTAR TABEL ........................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 2

BAB II PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

A. Mata Kuliah ................................................................................................. 3
B. Tujuan Praktik Klinik................................................................................... 3
C. Waktu dan Tempat Kegiatan ...................................................................... 3
D. Peserta ......................................................................................................... 4
E. Metode Bimbingan ...................................................................................... 4
F. Pembimbing ................................................................................................. 4
G. Tehnik Pelaksanaan ..................................................................................... 5
H. Tata Tertib ................................................................................................... 5
I. Evaluasi ....................................................................................................... 6
J. Sangsi .......................................................................................................... 6
K. Matrik Kegiatan .......................................................................................... 7

BAB IV PEMBIAYAAN .............................................................................................. 8

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1. Matrik Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Gerontik ......................... 7
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan
dalam bentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada
individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan yang diberikan berupa bantuan karena adanya
kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan dan kurangnya kemauan terhadap
kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri.
Pelayanan keperawatan tidak hanya dilakukan oleh perawat profesional tetapi juga
diberikan kepada mahasiswa yang masih dalam proses pembelajaran untuk mengaplikasikan
dan menerapkan konsep-konsep yang telah diperoleh di pendidikan dalam bentuk asuhan
keperawatan. Salah satu proses pembelajaran yang akan diterapkan mahasiswa adalah mata
kuliah keperawatan gerontik yang termasuk dalam mata kuliah keahlian / MKK (tahap
akademik). Mata kuliah ini berada pada semester V (lima) dengan beban studi 3 SKS yang
terdiri dari 1Teori, 1 praktek dan 1Klinik (1T,1P, 1K). Capaian pembelajaran pada praktik
klinik ini yaitu mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada lanjut usia
(lansia) baik secara individu maupun kelompok dengan rentang sehat dan sakit.
Sehat dan aktif di usia lanjut mempunyai makna bahwa derajat kesehatan lansia harus
ditingkatkan sehingga mereka mempunyai kesemptan untuk dapat berperan serta dalam
kehidupan bermasyarakat dan berbangsa, dapat berbagi pengalaman dan pikiran yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Semakin berkembangnya pengetahuan
yang mempelajari tentang lansia melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif,
telah mengupayakan agar lansia dapat dan mampu menjalani kehidupan sehari-hari secara
mandiri dan menikmati masa tua yang bahagia dan berguna. Untuk itu mahasiswa dalam
menjalankan proses pembelajaran di lapangan, diharapkan mampu memberikan asuhan
keperawatan kepada lansia agar lansia dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
dengan peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, sehingga
memiliki ketenangan hidup dan produktif sampai akhir hidup.
Proses pembelajaran di lapangan ini merupakan suatu pengalaman belajar objektif
dimana mahasiswa secara langsung dapat berhubungan dengan sasaran pelayanan
keperawatan dengan berbagai masalah kesehatan yang dihadapi, juga dapat mengaplikasikan
 pembelajaran kerjasama lintas program dan lintas sektoral terutama pada tingkat
desa/kelurahan (bila diperlukan) yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas
merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan dasar yang memenuhi kriteria dengan topik
bahasan pada kurikulum yang telah dipelajari mahasiswa.

B. TUJUAN
1. Memberikan gambaran pelaksanaan kegiatan praktik klinik keperawatan gerontik
2. Memberikan pengalaman belajar yang diperoleh langsung di lahan praktik
3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktikkan teori dan konsep yang telah
dipelajari di kelas
4. Menerapkan asuhan keperawatan gerontik pada pasien lanjut usia (lansia) baik yang sehat
maupun yang sakit.
 BAB II
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

A. MATA KULIAH
Keperawatan Gerontik

B. TUJUAN PRAKTIK KLINIK

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan gerontik secara individual,
didalam keluarga maupun didalam kelompok baik sehat maupun sakit dengan berbagai
gangguan sistem tubuh dan mampu melakukan upaya perawatan dalam bentuk tindakan
pada pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari, pemenuhan kebutuhan sehari-hari
meliputi komunikasi, farmakoterapi, rehabilitasi dan latihan kognitif yang diberikan
pada lansia dengan berbagai gangguan fungsional tubuh.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada lansia dengan berbagai gangguan kesehatan pada
individu.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada lansia dengan berbagai gangguan kesehatan
pada individu.
c. Membuat perencanaan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh lansia
dengan berbagai gangguan kesehatan pada individu, salah satu diantaranya adalah
melakukan latihan kognitif pada lansia kelolaan.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh lansia
dengan berbagai gangguan kesehatan pada individu menggunakan berbagai sumber
daya yang ada dimasyarakat.
e. Melakukan Evaluasi keperawatan dan melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
yang telah diterapkan
Pembuatan asuhan keperawatan mengacu kepada 3 S yaitu: Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
C. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
1. Waktu
Kegiatan praktik klinik ini dilaksanakan tanggal 10 Oktober - 19 November 2022,
dengan penjabaran sebagai berikut: 1 SKS = 1 x 170 menit x 16 minggu = 45,33 jam/8
jam = 6 hari.
2. Tempat
Pelaksanaan kegiatan praktek dilaksanakan secara langsung ke masyarakat dengan
sasaran lansia yang ada di keluarga di wilayah kerja Puskesmas Kotabumi II.

D. PESERTA
Praktik klinik keperawatan gerontik diikuti oleh mahasiswa tingkat III pada semester V
dengan 2 kelas dan berjumlah 99 orang mahasiswa (daftar nama peserta terlampir).

E. METODE BIMBINGAN
Metoda bimbingan praktik keperawatan gerontik meliputi:
1. Pre dan Post Conference
2. Diskusi Kelompok
3. Bimbingan studi kasus

F. PEMBIMBING
Pembimbing pada praktik klinik keperawatan Gerontik, yaitu:
1. Ns. Deni Metri, S.Kep., M.Kes
2. Ns. Rina Mariani, S.Kep., M.Kes
3. Fitarina, SKM., M.Kes
4. Ns. Fiqa Rahma, S.Kep
5. Yurita, S.kep., Ns
6. Rini Oka Putri, S.Kep.,Ns
7. Yosep Sugiantoro, S.kep.,Ns

G. TEHNIK PELAKSANAAN
1. Mahasiswa membuat Laporan Pendahuluan (LP) sesuai dengan kasus kelolaan dan
merawat 1 pasien kelolaan dengan waktu kelolaan 6 hari.
2. Melakukan asuhan keperawatan (askep) dan pendokumentasian mulai pasien kelolaan
didapat (pengkajian s/d evaluasi).
 3. Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa yaitu:
a. Melakukan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan terhadap pasien kelolaan.
b. Menilai kemampuan pasien kelolaan dalam aktivitas sehari-hari.

4. Supervisi terhadap mahasiswa dilakukan oleh pembimbing lahan atau pembimbing

akademik
5. Pre dan post conference dilakukan oleh pembimbing akademik.
6. Mahasiswa melakukan konsultasi asuhan keperawatan lansia kepada pembimbing
akademik yang sebelumnya sudah diverifikasi oleh pembimbing lahan.

H. TATA TERTIB
1. Mahasiswa
a. Kehadiran 100%
b. Ketidakhadiran karena sakit atau izin (dapat dipertanggungjawabkan) menyertakan
surat sakit dari dokter atau izin kepada pembimbing, dan mengganti sebanyak hari
yang ditinggalkan.
c. Ketidakhadiran selain point 2, wajib mengganti dinas 2 kali lipat
d. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (sesuai jam praktik) dan mengisi absensi
e. Mahasiswa memakai baju praktik yang dilengkapi dengan atribut yang melekat yang
sudah ditetapkan oleh Prodi Keperawatan Kotabumi
f. Mahasiswa praktik harus menunjukkan perilaku professional dengan pasien serta
keluarga pasien yang sakit.
g. Mematuhi peraturan yang berlaku.
h. Mematuhi protokol kesehatan: memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan
dengan sabun pada air mengalir atau memakai hand sanitizer.
i. Mengumpulkan laporan 3 hari setelah berakhir praktik klinik ke pembimbing
akademik yang terdiri dari:
1) Laporan Pendahuluan
2) Laporan Askep kelolaan
3) Kegiatan kemampuan pasien kelolaan dalam aktivitas sehari-hari
4) Laporan kognitif pasien kelolaan
5) Absensi mahasiswa
Laporan askep dan lainnya dijilid dengan warna coklat
 j. Mahasiswa tidak diperkenankan meminjam atau mengambil barang milik pasien
kelolaan tanpa izin.
k. Mahasiswa tidak diperkenankan merokok dan menyalahgunakan obat-obatan
psikotropika dan NAPZA.
l. Mahasiswa tidak diperkenankan meng-upload kegiatan praktik di media sosial atau
dunia maya.
m. Mahasiswa tidak diperkenankan menjanjikan/memberikan sesuatu dalam bentuk
barang/makanan atau uang yang bertujuan untuk memperlancar interaksi atau lainnya
dan bukan bagian intervensi asuhan keperawatan.

2. Pembimbing
a. Mengecek kehadiran mahasiswa.
b. Memeriksa askep terhadap kasus kelolaan
c. Melakukan bimbingan sesuai dengan jadual yang sudah ditentukan (jadual terlampir)
d. Memberikan penilaian yang objektif terhadap tugas yang sudah dilakukan mahasiswa
e. Menegur atau memberi peringatan atau sanksi terhadap pelanggaran yang dilakukan
oleh mahasiswa.

I. TUGAS
1. Individu : Askep Individu lansia, dan supervisi
2. Kekompok : Terapi aktivitas kelompok lansia

J. EVALUASI
Evaluasi dari praktik klinik ini mencakup evaluasi teori dan praktik klinik. Evaluasi praktik
klinik ini meliputi:
1. Laporan Pendahuluan = 20%
2. Laporan askep = 30%
3. Evaluasi Sikap = 10%
4. Terapi Aktivitas = 20%
5. Supervisi = 20%
Batas nilai lulus = 71 (B-)

K. SANGSI
Sangsi yang berlaku sesuai dengan peraturan akademik Prodi Keperawatan Kotabumi
meliputi:
 a. Teguran lisan
b. Surat peringatan
c. Mengganti Praktik
d. Tidak lulus mata kuliah
e. Dikeluarkan sebagai mahasiswa Prodi Keperawatan Kotabumi

L. MATRIK KEGIATAN

Tabel 1. Matrik Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Gerontik

No Kegiatan Alokasi Waktu
1. Membuat panduan pelaksanaan praktik klinik Minggu Pertama Oktober 2022
2. Penyamaan persepsi panduan praktik klinik 6 Oktober 2022
kepada mahasiswa
3. Penyamaan persepsi panduan praktik klinik 7 Oktober 2022
kepada dosen pembimbing
4. Pelaksanaan praktik klinik keperawatan 10 Oktober s/d 19 November
gerontik 2022
5. Bimbingan Supervisi pembimbing 10 Oktober s/d 19 November
2022
6. Penyelesaian laporan 25 November 2022
 BAB III
PEMBIAYAAN

Kegiatan praktik klinik Keperawatan Gerontik dibebankan pada anggaran DIPA Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang Prodi Keperawatan Kotabumi Tahun Ajaran 2022 / 2023.
Demikian panduan praktik klinik keperawatan gerontik ini dibuat, untuk dapat dijadiakan acuan
pelaksanaan kegiatan praktik klinik keperawatan gerontik.

Kotabumi, Oktober 2022

Mengetahui,
Prodi Keperawatan Kotabumi Koordinator MK
Ketua,

Sono, S.Kp., M.Kep Ns. Deni Metri, S.Kep., M.Kes

NIP. 196607061993031003 NIP. 197406131998032003
 DAFTAR PUSTAKA

1. Emmalia Ratnawati. 2021. Asuhan Keperawatan Gerontik. Pustaka Baru Press

2. PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

3. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

4. PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

5. Siti Nur Kholifah. 2016. Modul Keperawatan Gerontik. Kemenkes RI: PPSDM

6. Sunaryo, Wijayanti Rahayu, dkk. 2016. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: CV.
Andi Offset
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

OUT LINE LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep teori Penyakit

I. Pengertian /definisi
II. Etiologi
III. Patofisiologi (dalam bentuk skema dan uraian singkat)
IV. Manifestasi klinis
V. Pemeriksaan diagnostik
VI. Penatalaksanaan medis
VII. Komplikasi

B. Konsep teori asuhan keperawatan (sesuai dengan penyakitnya)

I. Pengkajian
II. Pemeriksaan penunjang
III. Diagnosa
IV. Rencana Keperawatan (3 dx. Kep.)

Dx Tujuan dan kriteria Intervensi

no evaluasi
No #1 Meliputi :
No #2 Observasi, Terapeutik, Health
No #3 Education, Kolaboratif.

C. Daftar rujukan (minimal 3 buku teks book atau hasil

seminar ,hasil penelitian )
Lampiran 1.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ........................................
I. DATA UMUM
1. Identitas
Nama :
Pekerjaan :
Agama :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
No. Hp/Telp :

2. Anggota Keluarga Yang Tinggal Dalam Satu Rumah

Nama dan Umur Pekerjaan Status dalam Keluarga

3. Riwayat keluarga

Nama dan Umur Pekerjaan Keadaan saat ini (Hidup/Meninggal )

4. Data Dukung Lainnya

Fasilitas pelayanan kesehatan :
 Jarak unit pelayanan kesehatan :
Transportasi ke Unit pelayanan kesehatan :

5. Riwayat Pekerjaan
a. Status Pekerjaan Saat ini
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Status pekerjaan Sebelumnya
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Sumber-sumber Pendapatan dan Kecukupan Pemenuhan
Kebutuhan ....................................................................................................................
....
........................................................................................................................
........................................................................................................................
6. Riwayat Lingkungan Hidup
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
7. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan
a. Pelayanan Kesehatan Dirumah
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Kebutuhan /aktifitas Kegiatan sehari-hari yang dibantu oleh keluarga
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
8. Deskripsi Hari Khusus (Kebiasaan ritual lainnya seperti ibadah, tidur, dll)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
9. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama yang Dirasakan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Keluhan penyerta
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Status/Keadaan Kesehatan satu tahun terakhir
........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Status/Keadaan Kesehatan Lima tahun Terakhir
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
e. Riwayat Obat-obatan, makanan, instruksi dokter, dll
1) Obat-Obatan
..................................................................................................................
......................................................................................................................
2) Makanan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3) Instruksi Dokter
..................................................................................................................
..................................................................................................................
f. Masalah-Masalah yang mempengaruhi status kesehatan saat ini
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
10. Status Kesehatan dahulu
a. Riwayat penyakit anak-anak/remaja/dewasa muda yang berhubungan dengan kesehatan
saat ini
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit Kronik atau Trauma
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Riwayat Perawatan di Rumah Sakit/fasilitas kesehatan lainnya
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.................................................................................................................................
II DATA PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : ………….
- Tekanan Darah...................................................mmHg
- Nadi...................................................................x/Menit
- Pernafasan.........................................................x/Menit
- Suhu..................................................................oC
- TB/BB................................................................Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Penglihatan
- Posisi mata : () Simetris () Asimetris
- Kelopak mata : ……………….
- Pergerakan bola mata : ……………….
- Konjungtiva : ……………….
- Kornea : ……………….
- Sklera : ……………….
- Pupil : - Ukuran : …………
- Reaksi terhadap cahaya :…
 - Lapang pandang : ………………
- Ketajaman penglihatan : ………………
- Tanda-tanda radang : ………………
- Pemakaian alat bantu : ……........….
- Keluhan lain : ………………

b. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan : …..……
- Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : …………
- Tanda radang : …………
- Cairan dari telinga : …………
- Fungsi pendengaran : …………
- Pemakaian alat Bantu : …………
- Keluhan lain : …………

c. Sistem Wicara
- Kesulitan/gangguan wicara : …………….

d. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ……………
- Keluhan : () Sesak () Nyeri
- Bila sesak () Setelah aktifitas () Tanpa aktifitas ( ) Saat aktifitas
- Bila nyeri : Jelaskan………….
- Frekwensi x/menit
- Irama : ( ) Teratur
() Tidak teratur
- Kedalaman : () Dalam () Dangkal
- Suara nafas: ………………
- Batuk : () Ya
() Tidak
Jika Ya, () Jenisnya () Sputum,
() Warna sputum
() Konsistensi
() Terdapat darah
- Penggunaan otot bantu nafas : …………….
- Penggunaan alat bantu nafas : …………….
e. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi Perifer
- - Nadi x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidakteratur
- Denyut : () Lemah () Kuat
- Distensi vena jugularis : ……………….
- Temperatur kulit : ( ) Hangat () Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat () Cyanosis
( ) Kemerahan

- Pengisian kapiler (CRT) : ……………….

- Edema (lokasi dan derajat) : ……………….

 Sirkulasi Jantung
 - Kecepatan denyut apical..................................................x/menit
- Irama :( ) Teratur
( ) Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : ………………
- Kelainan bunyi jantung : ………………
- Keluhan :( ) Lemah ( ) Lelah
( )
Berdebar-debar/palpitasi (
) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
- Nyeri dada : ( Penyebaran, lokasi, intensitas,lamanya
dan skala )
- Ictus Cordis : ……………………
- Kardiomegali ( CTR ) : ……………………

f. Sistem Neurologi
 Glaslow Coma Scale (GCS) : E…M…V….
 Pemeriksaan motorik
- Kekuatan otot :....................
 Pemeriksaan sensorik ………..

g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut :……………………
 Kesulitan menelan :……………………
 Muntah : (Frekuensi dan karakteristik muntah)
 Nyeri daerah perut: (lokasi, frekuensi, penyebaran, lamanya dan
skala)
 Bising usus....................................................................x/menit
 Massa pada abdomen :…………………….
 Lingkar perut :…………………….
 Asites :…………………….
 Palpasi hepar, gaster :……………………..

 Nyeri tekan :…………………….

 Nyeri lepas :…………………….
 Colostomy : ……………………
h. Sistem Immunology
 Pembesaran kelenjar getah bening :………………
i. Sistem Endokrin
 Napas berbau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
 Luka : ( ) Ya, () Tidak,
Karakteristik luka……
 Exopthalmus : ( ) Ya, () Tidak
 Tremor : ( ) Ya, () Tidak
 Pembesaran kelenjar tyroid : ( ) Ya, () Tidak

 Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah : () Polidipsi

() Polidipsi
() Poliuri
() Polifagi
 j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih :………………….
 Nyeri tekan :……………………
 Nyeri perkusi :……………………
() Anuria, () Hematuria, () Disuria,
() Nocture, () Oliguria () Poliuria,
 Penggunaan kateter :……………………
 Keadaan genital :…………………….

k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut
- Kekuatan : …………………….
- Warna :……………………..
- Kebersihan : ……………………
 Keadaan kuku
- Kekuatan : …………………….
- Warna :……………………..
- Kebersihan : ……………………
 Keadaan kulit
- Kekuatan : …………………….
- Warna :……………………..
- Kebersihan : ……………………
- Tanda-tanda radang pada kulit :……..........………..
- Luka:……………………..
- Dekubitus :……………………..
- Pruritus :……………………..
- Tanda – tanda perdarahan : …………………….

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatasan dalam pergerakan : Jelaskan………
 Sakit pada tulang dan sendi :…………………
 Tanda-tanda fraktur :…………………
 Lokasi :…………………
 Kontraktur pada persendian :………........…

 Tonus otot : () Kuat ( ) Lemah

 Kelainan bentuk tulang dan otot :…………………
 Tanda-tanda radang pada sendi :………………….
 Pengunaan alat bantu : () Ya () Tidak , Jika Ya, Jenis : …..
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, jelaskan……………………

III . Pengkajian Psikogerontik

a. Pengkajian status Fungsional (Indek Katz)

........................................................................................................................
........................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Pengkajian status kognitif/afektif (Short Per
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 c. Pengkajian Fungsi Sosial (APGAR)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium

B. PENGELOMPOKAN DAN ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds :.........................................
.........................................
DO ........................................
........................................

2 Dst

3 Dst

A. DIAGNOSE KEPERAWATAN (sesuai SDKI)

Tulis diagnose keperawatan yang sudah diprioritaskan secara lengkap

1. ................................................................. berhubungan dengan .....................
DS : ....................................................................................................................

DO : ...................................................................................................................

2. ................................................................. berhubungan dengan ....................

DS : ...................................................................................................................

DO : ...................................................................................................................
3. .................................................................. berhubungan dengan ....................
DS : ...................................................................................................................

DO : ....................................................................................................................

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Dx. Keperawatan SLKI SIKI

 o

1.

2.

3.

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

No Catatan Perkembangan Hari Pertama/kedua/ketiga

Implementasi Evaluasi

1 Tgl: .................................. Tgl : .....................................

jam: ................ Jam: ..............

S: ......................
O: .....................
A: .....................
P: .....................

T. T
Perawat
(nama perawat)

2 Tgl : ................................... Tgl : ......................................

Jam: ............... Jam: .....................

S: ......................
O: .....................
A: .....................
P: .....................
T.T
Perawat
(nama perawat)

3 Tgl : .................................. Tgl .....................................

Jam: ............. Jam: ..................

S: ......................
O: .....................
A: .....................
P: .....................
 T.T
Perawat
(nama perawat)
 FORMAT SUPERVISI

A. PENGKAJIAN Riwayat penyakit

…………………………………………………………………………………
………………………………………………...........................................…
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………….......................................
Pemeriksaan fisik ( data) DS :

DO :

a. DIAGNOSA
KEPERAWATAN (SDKI) 1.
…
2. …
3. …

b. Rencana keperawatan Diagnosa 1

Tujuan : (SLKI)

Intervensi (SIKI) : 1. …

2. …
3. …

c. IMPLEMENTASI

d. EVALUASI
 LEMBAR KONSULTASI
Nama :
NIM :
Ruang :
No Tanggal Materi Bimbingan Tanda tangan
 Lampiran 2.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

JADUAL BIMBINGAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

No Nama Tanggal Bimbingan KET

Pembimbing
16/11 17/11 18/11 19/11 20/11 21/11

1 Ns. Deni Metri, S.Kep., M.Kes

2 Ns Rina Mariani, S. Kep., M.Kes

3 Fitarina, SKM., M.Kes

4 Hasti Primadilla, S.Kp.,M.KM

5 Ns. Fiqa Rahma, S.Kep

Kotabumi, Oktober 2022

Prodi Keperawatan Kotabumi
Ketua

SONO, S.Kp., M.Kep

NIP. 196607061993031003
Lampiran 3.
KEMENTERIANKESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

JURNAL BIMBINGAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kelompok :
Tempat :
NO Tanggal Materi Bimbingan TT Mhs

Kotabumi, ..................... .. 2022

Mengetahui
Ka. Prodi Keperawatan Kotabumi Pembimbing
 SONO, S.Kp., M.Kep ............................................
NIP. 196607061993031003 NIP.

Lampiran 4.
KEMENTERIANKESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

Out line Proposal Terapi Aktivitas Kelompok

Bab 1
A. Latar Belakang

B Tujuan

Bab II

A. Hasil Pengkajian pada Lansia

B. Kegiatan yang akan dilakukan
C. Sasaran
D. Waktu dan tempat
E. Metode pelaksaaan kegiatan
F. Susunan perorganisasian
G. Evaluasi

Bab III Penutup

Daftar Pustaka
Lampiran 5.

KEMENTERIANKESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

DAFTAR HADIR MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ..........................

NIM : ..........................
Nama Pasien Binaan : .......................... (Inisial)
Alamat Pasien : ..........................

Hari/Tanggal Datang Pulang Tanda Tangan

No Keterangan
Kegiatan Jam Paraf Jam Paraf Keluarga
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

Kotabumi, ................................. 20...

Pembimbing,

.........................................................
NIP.
Lampiran 6.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF

Nama Pasien : .......... (inisial)

Umur : ...................
Alamat : ...................

Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Total nilai

Keterangan:
Benar = nilai 0
Salah = nilai 1

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Lampiran 7.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : .........................

NIM : .........................
Tanggal Praktik : ........................

Nilai Mahasiswa
No Aspek Penilaian
71 76 81 > 85
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2. Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan risiko
3. Memprioritaskan masalah keperawatan klien
4. Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang ditemukan
5. Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnosa
6. Membuat intervensi keperawatan
7. Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana keperawatan
untuk mencapai tujuan
8. Mengevaluasi tindakan yang dilakukan (3 hari perawatan)

Kotabumi, .........................
Pembimbing,

[.............................................]
NIP......................................
Lampiran 8
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nilai Mahasiswa
No Aspek yang dinilai
71 76 81 > 85
1. Komunikasi dengan orang lain (Pembimbing, teman sejawat
dan profesi lainnya)
2. Menghargai orang lain (Pembimbing, teman sejawat dan
profesi lainnya)
3. Menghargai diri sendiri

4. Datang tepat waktu

5. Memberitahu tidak datang dan atau saat meninggalkan
tempat
6. Mentaati tata tertib yang berlaku

7. Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya

8. Berperilaku jujur
9. Berpenampilan rapih dan bersih
10. Bertanggung jawab

Kotabumi, .........................
Pembimbing,

[.............................................]
NIP......................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Kotabumi Telp (0724)22193 Fax. (0724) 25751 Kode Pos 34519

Jadwal Praktek Klinik Prodi Keperawatan Kotabumi

Dari tanggal 10 Oktober s.d 19 November 2022

TANGGAL
NO MATA KULIAH 10 - 15 17 - 22 24 - 29 31 Okt– 7-12 14-19
Okt Okt Okt 5 Nov Nov Nov
1 PK. PKMB.II 1,2 5.6 3.4 9.10 7.8 11.12
2 PK. PKMB.II 3.4 1.2 5.6 11.12 9.10 7.8
3 Kep. Gerontik
5.6 3.4 1.2 7.8 11.12 9.10

4 Kep. Keluarga
7.8 11.12 9.10 5.6 3.4 1.2

5 KGD & Man. Bencana 9.10 7.8 11.12 1.2 5.6 3.4
6 KGD & Man. Bencana 11.12 9.10 7.8 3.4 1.2 5.6
 Daftar Nama Mahasiswa
Praktek Klinik keperawatan Gerontik

Kelas Reguler 1

Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV

24 – 29 Okt 2022 24 – 29 Okt 2022 17 – 22 Okt 2022 17 – 22 Okt 2022

1. Akbar Surahman 1. Firly Marhanda 1. Fahrul Rozi 1. Fajri Bahtiar 1.

2. Dedy Jaya Saputra 2. Chodiza Nasyahta Dilla 2. Hamas Ugi Prayogi 2. Anisa Indah Setia N 2.
3. Agnes Meiliana Sapitri 3. Novitasari 3. Agustia Praba Wati 3. Kayla Aurel Lasya H 3.
4. Yunika Maulina 4. Aqilla Fadya Amarel 4. Silvia Apriyanti 4. Anisa Afridalia 4.
5. Bertania Sabrina 5. Annisa Marrizka Sari 5. Avip Septia Hayusi 5. Sisilia Alda Putri 5.
6. Despani Angelita 6. Navisa Hermania Fahra 6. Cahya Aulia Khansa 6. Ditha Miranda Sukma 6.
7. Hana Elsi Putri 7. Deva Oktavia Sari 7. Ranny Aflia Sari 7. Fifin Indriyani 7.
8. Cornelia A Saputri 8. Evi Shepty Ani 8. Dewi Ayuni 8. Fuji Antika 8.
9. Gema Adelia Fitri 9. Febyla Putri Andini

Kelas Reguler 2

Kelompok VII
14- 19 Nov 2022 Kelompok VIII Kelompok IX Kelompok X
14 – 19 Nov 2022 7- 12 Nov 2022 7 -12 Nov 2022 3
1. Renaldi 1. Riski Robi Yanto 1. Regi Pratama 1. Yudhi Atna Jaya 1.
2. Shaggy Natasha W 2. Mia Mustofa Lutfi 2. Happy Cece Apriliza 2. Muhammad Faisal 2.
3. Laila Arifah Nabilah 3. Mahdalena 3. Nanda Nopi Yanti 3. Rahmat Erfanda 3.
4. Maya Lestari 4. Nadia Eka Pratiwi 4. Putri Angelina D 4. Jana Nuriyawati 4.
5. Putri Doktalia 5. Sanida Apriliana Putri 5. Sella Anjani 5. Umairoh 5.
6. Siti Merisa 6. Trias Puspitasari 6. Yuni Susilawati 6. Herlina Febriyanti 6.
7. Yesica Paramita. S 7. Yosi Nabila Putri 7. Shafira Salsabilla A 7. Nadia Beliuk 7.
8. Trieya Clara Kurniati 8. Tania Clarisa Br Manik 8. Zakia Nur Rahmah 8. Nurul Nafisa 8.
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

DENI METRI RINA MARIANI FITARINA

1. Galuh Ramadhan 1. Agustia Prabawati 1. Akbar Surahman
2. Elisa Dina Sakti 2. Silvia Apriyanti 2. Dedi Jaya Saputra
3. Novita Listiani 3. Avip Setia hayusi 3. Agnes Meiliana Saputri
4. Annisa Dwi Putri
4. Cahya Aulia Khansa 4. Yunika Maulina
5. Arinda Baini
5. Ranny Aflia Sari 5. Bertania Sabrina
6. Evairul Kholifah
7. Rani Istiqomah 6. Dewi ayuni 6. Despani Angelita
8, Salsabila Amanda 7. Kayla Aurel Lasya H 7. Hana Elsi Putri
9.Eva santika 8. Annisa Afridalia 8. Cornelia saputri
10. Trisia liana 9. Sisilia Alda Putri 9. Firly Marhanda
11. Diana Setiani 10. Ditha Miranda Sukma 10. ChodizaNasyata Dilla
12. Hani Gusnia 11. Fifin Indriyani 11. Novitasari
13. Arya Teja pamutsu 12. Fuji Antika 12. Aqilla Fadya Amarel
14. Adi Kurniawan 13. Febila putri Andini 13. Annisa Marizka Sari
15. Ebtio Yezaki Domas 14. Fahrurrozi 14. Navisa Hermania Fahra
16. Annisa Dwi Ramadhan 15. Hamas Ugi Prayogi 15. Deva Oktavia sari
17. Putri Alivia Salsabela 16. Fajri bahtiar 16. Evi Shepti Ani
18. Putri amalia 17. Annisa Indah Setia N 17. Gema Adelia Fitri
19. Renaldi 18. Mahdalena 18. Regi Pratama
20. Sgaggy Natasha W 19. Laila Halimah 19. Umi Zakkiya
21. Laila Arifah 20. Nadia Eka Pratiwi 20. Nanda Yopi Yanti
22. Maya Lestari 21. Sanida Apriliana P 21. Putri Angelina Damaya
23. Putri Doktalia 22. Trias Puspita Sari 22. Sella Anjani
24. Trieya Clara Kurniati 23. Tania Clara BR M 23. Yuni Susilawati
25. Riski Robianto 24. Yosi nabila Putri 24. Shafira Salsabila A
25. Zakia Nur Rahma
 Kotabumi,
Oktober 2022
Mengetahui
Ka. Prodi Keperawatan Kotabumi
PJ Mata Kuiah

SONO, S.Kp., M.Kep

Ns. Deni Metri, S.Kep., M.Kes
NIP. 196607061993031003
NIP. 197406131998032003