BUKU PANDUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

(EDISI 2020)

Penyusun:
Hosnu Inayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Sri Sumarni, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Nailiy Huzaimah.S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WIRARAJA
TA. 2020/2021
BUKU PANDUAN KEPERAWATAN MATERNITAS 2020

Program Studi Profesi Ners i

 IDENTITAS MAHASISWA
PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WIRARAJA

PAS FOTO

3x4

NAMA : .................................................
NIM : .................................................
KELOMPOK : .................................................
PERIODE : .................................................
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan memanjatkan Puji syukur kehadirat Allah SWT buku panduan Profesi
Ners dapat diselesaikan. Buku panduan ini berisi tentang panduan pelaksanaan
profesi Ners di lapangan selama pelaksanaan Praktik Profesi.
Buku ini juga digunakan oleh pembimbing klinik dan pembimbing pendidikan
dalam membimbing mahasiswa selama menjalankan Praktik Profesi Ners di klinik
dan lapangan sehingga ada persamaan pengertian, pandangan, dan persepsi antara
mahasiswa dan pembimbing agar tujuan pendidikan yang diharapkan oleh institusi
dapat tercapai.
Sangat disadari bahwa buku ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga
kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi
penyempurnaan buku ini.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan buku ini.
Wassalamualaikum, Wr.Wb

Sumenep, November 2020

Dekan Fakultas
Ilmu Kesehatan

Dr. Eko Mulyadi, S. Kep., Ns., M. Kep

Program Studi Profesi Ners i

 DAFTAR ISI

Hal
HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i
IDENTITAS MAHASISWA ................................................................................ iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... v
DAFTAR ISI ...................................................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN
A. Informasi Umum ........................................................................................ 1
B. Tujuan Instruksional Umum ....................................................................... 2
C. Tujuan Instruksional Khusus ...................................................................... 2
D. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan .................................................. 3

BAB II STANDAR KOMPETENSI NERS

A. Daftar Kompetensi Kasus .......................................................................... 5
B. Daftar Kompetensi Keterampilan Klinik ...................................................... 7

BAB III PROSES BIMBINGAN

A. Metode ...................................................................................................... 11
B. Tata Tertib ................................................................................................. 12
C. Buku Ajar ................................................................................................... 14

BAB IV EVALUASI
A. Kelulusan Performance Stase ................................................................... 15
B. Penilaian..................................................................................................... 15

LOG BOOK

Program Studi Profesi Ners i

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum
Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan
profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita pada usia subur (WUS)
berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua
kehamilan dan bayi baru lahir sampai 40 hari, beserta keluarganya, berfokus
pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan
psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
Perawatan mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah
kesehatan dan sumber-sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat,
merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah-masalah
klien, kelurga dan masyarakat, serta memberikan dukungan pada potensi yang
dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan
asuhan keperawatan memerlukan kerja sama tim yang terdiri dari pasien,
keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat.
Mengingat masalah kematian ibu dan bayi di Indonesia masih cukup tinggi,
maka menciptakan lulusan Ners yang handal, mengusai dan terampil dalam
menghadapi masalah keperawatan maternitas merupakan tujuan utama
pendidikan profesi keperawatan, sebagai upaya untuk menurunkan angka
kematian ibu dan bayi. Sedangkan kesehatan reproduksi wanita juga masih
menjadi masalah yang perlu mendapatkan perhatian oleh tenaga keperawatan
profesional. Asuhan pada tingkat promotif hingga rehabilitatif perlu untuk terus
diupayakan lebih baik oleh tenaga professional keperawatan sebagai upaya
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas wanita dengan masalah kesehatan
reproduksi.
Pelaksanaan pelayanan keperawatan maternitas berdasar pada sintesa
konsep dan prinsip ilmu keperawatan maternitas melalui penerapan ilmu dan
teknologi keperawatan dalam bentuk asuhan keperawatan yang diberikan secara
profesional. Beban SKS pada stase Maternitas adalah 3 SKS (3 Minggu Praktik).

B. Tujuan Instruksional Umum

Pada akhir proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan maternitas secara profesional, baik pada
kasus obstetri dan kasus ginekologi.
Pada kasus obstetric, mahasiswa diharapkan mampu mengelola klien
dengan masalah kehamilan, persalinan dan nifas, membantu dan mendeteksi
penyimpangan-penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama
kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan
konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu

Program Studi Profesi Ners 1

 dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat ibu nifas
dan bayi baru lahir sampai 40 hari menuju kemandirian, dan merujuk kepada tim
kesehatan lain untuk kondisi-kondisi yang membutuhkan penanganan lebih
lanjut. Sedangkan pada kasus gangguan sistem reproduksi secara umum,
mahasiswa diharapkan mampu mengelola klien dengan gangguan kesehatan
reproduksi secara profesional dengan mengacu pada proses keperawatan.

C. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti praktik profesi keperwatan maternitas mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan, wanita yang mengalami
masalah sistem reproduksi, serta dalam memanajemen keluarga berencana.
2. Menggunkan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan tekhnologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan,
wanita yang mengalami masalah pada sistem reproduksi, dan dalam
manajemen keluarga berencana.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan legal etis.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama, atau
faktor lain dari setiap klien yang bersifat unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan ibu hamil, ibu melahirkan, ibu paska melahirkan, wanita dengan
masalah pada sistem reproduksi dan manajemen keluarga berencana.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan, khususnya
dalam ranah Keperawatan Maternitas.
D. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
Pokok bahasan meliputi konsep, teori, serta keterampilan klinik yang
berkaitan dengan Keperawatan Maternitas.
 BAB II
STANDAR KOMPETENSI NERS

Program Studi Profesi Ners FIK UNIJA diharapkan dapat menghasilkan Ners
yang dapat memenuhi kompetensi sebagai berikut :
1. Mampu melakukan manajemen masalah kesehatan
2. Memahami kerangka legal etik profesional
3. Mampu berkomunikasi secara efektif
4. Mampu melakukan manajemen perawatan kesehatan primer dan praktik
keluarga
5. Mampu mengambarkan diri dan menjadi pembelajar seumur hidup
Untuk membantu pencapaian kompetensi dalam setiap proses pendidikan
pembelajaran tahap profesi, maka disusun list of clinical picture/ diseases untuk
tingkat pecapaian kompetensi pengetahuan tentang penyakit dan list of clinical skill
untuk tingkat pencapaian keterampilan klinis. List of clinical picture/diseases setiap
bagian disusun berdasarkan penyakit atau problem kesehatan terbanyak Indonesia,
sedangkan list of clinical skill merupakan keterampilan klinis yang harus dikuasai
disesuaikan dengan jenis dan kompetensi tindakan bagi seorang ners.
A. Daftar kasus yang harus dikuasai (list of clinical picture/diseases)
No. Bagi Kas
an us
1. Antenatal Kehamilan normal
Abortus
Kehamilan ektopik
Plasenta previa
Abrupsio/Solusio Plasenta
Kehamilan dengan penyakit kardiovaskuler
Hipertensi kehamilan
Anemia
Hyperemesis gravidarum
Kehamilan dengan diabetes mellitus
Kehamilan dengan asma
Infeksi traktus urinarius
Bacterial vaginosis
IUFD (Intra Uterine Fetal Death)
2. Intranatal Persalinan Normal
Kelahiran/persalinan preterm
Ketuban pecah dini
Pre ekamsia/eklamsia
Distosia
Persalinan dengan induksi
Persalinan dengan forcep
 No. Bagian Kasus
2. Intranatal Ruptur uteri
Hidramnion
Oligohidramnion
Prolaps tali pusat
Gemeli
Seksio sesarea
3. Post Natal Post partum normal
Perdarahan post partum
Syok hipovolemik
Subinvolusi uterus
Infeksi puerperium
Post partum blues
4. Bayi baru lahir Bayi normal
Resusitasi Neonatus
5. Kesehatan Kelainan payudara
reproduksi wanita Gangguan siklus menstruasi
Menopause
Kelainan saluran reproduksi
Infeksi pada saluran reproduksi
Penyakit ginekologi (tumor, kanker)
Infertilitas

List of clinical skills merupakan keterampilan klinis yang harus dikuasai

disesuaikan dengan jenis keterampilan dan kompetensi keterampilan bagi
seorang ners. Adapun tingkat pencapaian kompetensi keterampilan klinis (list of
clinical skills) meliputi:
1. Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan yang meliputi prinsip,
indikasi, kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau
keterampilan.
2. Melihat atau mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.
3. Melakukan atau menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang sesuatu tindakan
atau keterampilan klinis dan dapat melakukan tindakan tersebut beberapa
kali dengan bimbingan atau supervise.
4. Rutin
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang sesuatu tindakan
atau keterampilan klinis dan berpengalaman (rutin) dalam melakukan
tindakan tersebut.
B. Daftar keterampilan yang harus dikuasai (list of clinical skills)
Level of expected
No Bagian Skill ablility
1 2 3 4
1. Antenatal Pemeriksaan tanda-tanda
vital
Test pack (PP test)
Ultrasogografi (USG)
Pemeriksaan/pengukuran
TFU
Senam hamil
Nutrisi pada ibu hamil
Deteksi dini resiko kehamilan
Manuver Leopold
Pemantauan Gerak Janin
Penghitungan DJJ
NST/Electronic Fetal
Monitoring
Aktivitas janin
Penghitungan hari perkiraan
lahir (HPL)
Perawatan payudara
(persiapan laktasi)
Discharge Planing
Pendidikan kesehatan Ibu
Hamil
2. Intranatal Maternal vital sign
Memonitoring kontraksi uterus
Pemeriksaan vagina (VT)
Partograf
Maneuver Leopold
Manajemen nyeri persalinan
(management of labor pain)
Pengambilan spesimen urine
Analisis test laboratorium
Perineal preparation
Medikasi
Persiapan alat untuk
persalinan
 Proses persalinan (menolong
APN spontan )
Pengaturan posisi
Membersihkan jalan napas
bayi baru lahir
Pemotongan tali pusat
Melahirkan dan memeriksa
plasenta
3. Bayi baru lahir APGAR Score
Pengukuran panjang badan,
lingkar kepala, berat badan,
lingkar dada
Supporting thermoregulation
Resutasi neonatus
Bonding attachment
Memberikan identitas
Memandikan
Perawatan tali pusat
4. Postnatal Mengukur vital sign
Mengukur inggi fundus uteri
Melakukan pengosongan
kadung kemih
Mengkaji pola kontraksi uterus
Pemeriksaan diastasis rectus
abnominus
Obsesvasi lokhea
Kebersihan perineal
Homan’s sign
Perawatan payudara
Pijat laktasi
Manajemen laktasi
Senam nifas
Pelvix exercise/kegel
5. Seksio Pesiapan SC
sesarea Urinalysis (BUN, creatinin, dll)
Pemasangan dan pemberian
cairan IV
Perawatan perineal
Pemasangan kateter
 Pengambilan specimen urine
Persiapan post SC (recovery
room) *
Observasi vital sign
Analisis keseimbangan cairan
& elektrolit*
Perawatan luka post SC*
Observasi lokhea
Mobilisasi pasca operasi
Kebersihan perineal
Pemeriksaan Homan’s sign
Perawatan payudara
Pemberian ASI
6. Women’s Mammografi
health Papanicolaou test
Speculum examination
Bimanual examination
Rectal examination
Induced abortus
Family planning
Melakukan pandidikan
kesehatan tentang perubahan
fisologi sistem reproduksi dan
penanganan masalah
menopause
Sadari
PAP SMEAR
Program Studi Profesi Ners 1
 BAB III
BIMBINGAN DAN
PENUGASAN

A. Metode
Selama praktek klinik di Stase Keperawatan Maternitas, mahasiswa akan
dibagi menjadi 3 kelompok, sesuai dengan jumlah ruangan yang tersedia di lahan
praktek serta disesuaikan dengan kompetensi yang harus dicapai. Adapun Lahan
Praktik yang digunakan adalah :
1. Puskesmas Guluk- Guluk
2. Puskesmas Bluto
3. Puskesmas Saronggi
Mahasiswa akan dibimbing oleh seorang preseptor yang akan melakukan
bimbingan. Kegiatan bimbingan berupa bedside teaching (BST)
No Kegiatan Keterangan
Bedside Teaching dilaksanakan 1 kali seminggu
dengan materi yang sudah ditentukan oleh
1 BST preseptor diruangan/ lahan praktik. Waktu untuk
melakukan bedside teaching maksimal 45 menit.

Mini Clinical/Community Evaluasi Exercise

merupakan kegiatan untuk mengevaluasi kegiatan
Mini-CEX mahasiswa selama satu departemen. Kegiatan ini
Atau untuk menilai kasus mahasiswa dalam satu
2 Ujian Askep departemen mulai dari kemampuan interview,
Kasus
pemeriksaan fisik, dll.
Kegiatan Mini-cex dilakukan satu kali selama
mahasiswa praktik di departemen keperawatan
anak
Selama menempuh proses pembelajaran klinik pada stase keperawatan
maternitas, mahasiswa tahap profesi akan mendapatkan bimbingan kasus
maupun skill kompetensi. Proses bimbingan kasus menggunakan metode
bedside teaching dan tutorial, Adapun kasus dan skill minimal yang harus
dikuasai mahasiswa adalah sebagai berikut:
Daftar Topic bedside teaching selama mahasiswa praktik di ruang Poli Hamil
diantaranya:
1 Kehamilan resiko rendah
2 Kehamilan resiko tinggi
3 Kehamilan resiko sangat tinggi
 Daftar Topic bedside teaching (kasus) selama mahasiswa praktik di ruang
bersalin/nifas diantaranya:
1 Ibu nifas fisiologis post melahirkan pervaginam
2 Ibu nifas fisiologis post SC
3 Ibu nifas patologis post melahirkan pervaginam
4 Ibu nifas patologis post SC
Daftar skill selama mahasiswa praktik di ruang VK, diantaranya:
1 Kelahiran/persalinan preterm
2 Ketuban pecah dini
3 Pre ekamsia/eklamsia
4 Distosia
5 Persalinan dengan induksi
6 Persalinan dengan forcep
7 Ruptur uteri
8 Hidramnion
9 Oligohidramnion
10 Prolaps tali pusat
11 Gemeli
Selama berada di departemen Mternitas, semua pengelolaan kasus
menggunakan diagnose NANDA da NIC NOC.

B. Beban Tugas Mahasiswa

1. Individu
a. Ruang rawat inap
1) Membuat Asuhan Keperawatan Anak, mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi sebanyak 2 ASKEP Dalam 1 Minggu
2) Melakukan kegiatan keterampilan keperawatan (perasat) sesuai
kompetensi.
3) Pendokumentasian kegiatan harian.

2. Kelompok
Melakukan Penyuluhan Promosi Kesehatan tentang Kesehatan Anak, satu kali dalam satu
Stase.
B. Tata Tertib
1. Mahasiwa diwajibkan datang tepat waktu di setiap ruangan sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
2. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan praktek profesi
Keperawatan Maternitas (100%).
3. Ketidakhadiran mahasiswa dalam kegiatan praktek:
a. Karena sakit; harus menyerahkan surat keterangan dari dokter, dan
wajib mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
b. Ijin dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan; menyerahkan
surat ijin tertulis, dan wajib mengganti dinas sebanyak hari yang
ditinggalkan.
c. Tidak ada keterangan; Harus menyertakan surat ijin tertulis sesuai
dengan format yang telah disediakan oleh institusi pendidikan.
d. Mahasiswa yang tidak masuk tanpa keterangan harus mengganti hari
yang ditinggalkan dua kali dinas.
e. Apabila mahasiswa tidak masuk lebih dari 3 hari, maka mahasiswa yang
bersangkutan dianggap cuti.
f. Mahasiswa tidak boleh mengganti jadwal dinas secara berurutan,
misalnya dari dinas pagi kemudian dilanjut dinas sore.
g. Mahasiswa harus melakukan koordinasi jadwal ganti dinas dengan
pembimbing klinik dan koordnator stase.
 4. Mahasiswa harus berpakaian rapi lengkap dengan atribut sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan dan klinik.
5. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit setiap dinas.
6. Mahasiswa harus menandatangani presensi setiap dinas.
7. Pada hari libur nasional atau tanggal merah selain hari minggu, mahasiswa
tetap masuk praktik kecuali institusi tempat praktik libur
8. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan sesuai jadwal. Keterlambatan
dalam pengumpulan akan mengurangi nilai.
9. Mahasiswa disarankan untuk berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan
pembimbing bila mengalami kesulitan dalam pelaksanaan praktik, yang
dapat dilakukan pada jam dinas atau di luar jam dinas pada jam kerja.
10. Kontrak waktu dengan pembimbing paling lambat sehari sebelum kegiatan
agar kegiatan tersebut dapat dihindari dan dinilai.
11. Selama praktek, koordinator stase berhak untuk menegur dalam sikap
meluluskan mahasiswa yang bertindak tidak professional dalam sikap,
kognitif, dan psikomotor.
12. Hal-hal yang belum diberikan akan diatur kemudian

C. Buku Ajar
1. Cunningham, et al (2005) Williams obstetric 22th ed
2. Hamilton, PM. (1995). Dasar-dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
3. NANDA International. (2006). NANDA nursing diagnoses: Definition and
classification 2003-2004. Philadelphia.
4. Wikinson, J.M. (2000). Nursing diagnosis handbook with NIC interventions
and NOC outcome.
 BAB IV
EVALUASI

A. Kelulusan Performance Stase

(Sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase)
1. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir 100%
2. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan kasus (LK) kelolaan selama
menempuh pendidikan di stase keperawatan maternitas.
3. Mahasiswa wajib membuat laporan catatan perkembangan harian (SOAP)
sesuai kasus
4. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dan kompetensi skill yang
ditetapkan.
5. Mahasiswa menunjukkan perilaku atau sikap yang baik sebagai calon
perawat profesional

B. Penilaian
Penilaian mahasiswa pada stase keperawatan medical bedah
manggabungkan dua komponen utama, yaitu: Komponen proses (75%) dan
Ujian Akhir Stase. Yang termasuk dalam nilai proses adalah :
No Nama Kegiatan Bobot

1 Kehadiran 20%

2 Bedsite teaching & Tutorial Klinik 15%

3 Penyulahan/ Promosi Kesehatan 15%

4 Penilaian Sikap 20%

5 Penyusunan dan Ujian Askep Maternitas 30%

Total 100%
 LOG BOOK PROFESI
PETUNJUK PENGISIAN
LOG BOOK PROFESI NERS

LEMBAR PRESENSI HARIAN

 Merupakan kegiatan setiap hariMahasiswa ners secara keseluruhan
 Tempat praktek adalah unit dimana mahasiswa menjalani Mahasiswa ners
 Tanggal adalah waktu dimana mahasiswa menjalani Mahasiswa ners (misal 20
Desember 2020)
 Kolom datang dan pulang berisi jam saat mahasiswa ko-ners melakukan praktek
(misal 07.00)
 Kolom paraf berisi paraf pembimbing yang memiliki kewenangan/bertanggung
jawab atas pembimbing mahasiswa Mahasiswa ners di unit tersebut.

LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

 Merupakan kegiatan dimana mahasiswa mendapat bimbingan secara langsung
oleh pembimbing untuk materi atau kasus-kasus tertentu.
 Topik adalah materi yang dibahas
 Tanggal adalah waktu pelaksanaan bimbingan
 Tempat adalah ruangan dimana kegiatan bedside teaching dilakukan
 Preceptor adalah pembimbing yang memberikan/bertanggung jawab atas
judul/materi, mencantumkan, nama, dan paraf.

LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS

 Merupakan kegiatan penyampaian/presensi kasus oleh mahasiswa Mahasiswa
ners secara mandiri
 Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi
 Kasus adalah materi presentasi kasus berdasarkan kasus kelolaan Mahasiswa
ners
 No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS
 Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama
dan paraf.

KEGIATAN PRSENTASI JURNAL

 Merupakan kegiatan penyampaian/presentasi jurnal oleh mahasiswa Mahasiswa
ners secara berkelompok
 Tanggal adalah waktu penyampaian presentasi
 Judul adalah judul jurnal yang dipresentasikan sesuai dengan jurnal yang sudah
dikumpulkan dan direvisi.
 Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama
dan paraf.
PENCAPAIAN KETERAMPILAN
 Merupakan keterampilan yang telah dicapai/dilakukan oleh mahasiswa
Mahasiswa ners
 Tanggal adalah waktu pelaksanaan keterampilan
 Pembimbing adalah perawat yang mengetahui pelaksanaan keterampilan
tersebut.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN/ RESUME KEPERAWATAN

 Merupakan kegiatan wajib Mahasiswa ners untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan yang dilakukan tiap minggunya.
 Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
 Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan
 No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS
 Preceptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus Mahasiswa ners,
mencantumkan nama dan paraf

LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

 Merupakan kegiatan wajib Mahasiswa ners untuk mendokumentasikan catatan
perkembangan tiap hari klien kelolaan
 Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
 Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan
 No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS
 Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus Mahasiswa ners,
mencantumkan nama dan paraf.

UJIAN AKHIR STASE

 Merupakan kegiatan evaluasi mahasiswa pada akhir Mahasiswa ners
 Nilai adalah hasil penilaian atas beberapa aspek penilaian
 Penguji adalah Ners yang berwenang dalam menguji (ujian akhir) mahasiswa
 Catatan adalah hal yang perlu diperhatikan oleh mahasiswa maupun
pembimbing

CATATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL

 Catatan sikap dan etika professional merupakan catatan mengenai sikap dan
etika mahasiswa selama menempuh pendidikan pada departemen yang
bersangkutan
 Catatan dibuat oleh preceptor dengan mendengarkan masukan dari staf perawat
yang ada di ruang/bangsal yang menjadi tempat praktek mahasiswa.

LEMBAR PENILAIAN
 Merupakan hasil penilaian atas seluruh kegiatan mahasiswa ners
 Meliputi beberapa aspek/komponen penilaian dan dibeberapa rumah sakit
 Nilai akhir berupa angka dan huruf
 Diisi oleh penanggung jawab profesi
 LEMBAR PRESENSI HARIAN

Kehadiran
Tempat
No Tanggal Paraf Paraf Keterangan
praktek Datang Pulang
Pembimbing Pembimbing
 LEMBAGA KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

No Topik Tanggal Tempat Paraf Preseptor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Program Studi Profesi Ners 1

 LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS

Paraf Pembimbing
No Tanggal Kasus
Akademik

10
 LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf
No Tanggal Kasus No. RM
Preseptor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Daftar Kompetensi Pencapaian (Tanggal dan Paraf Perawat)

Pemeriksaan tanda-tanda
vital
Test pack (PP test)

Ultrasogografi (USG)

Pemeriksaan/pengukuran TFU

Senam hamil

Nutrisi pada ibu hamil

Deteksi dini resiko kehamilan

Manuver Leopold

Pemantauan Gerak Janin

Penghitungan DJJ
NST/Electronic Fetal
Monitoring
Aktivitas janin
Penghitungan hari perkiraan
lahir (HPL)
Perawatan payudara
(persiapan laktasi)
Discharge Planing
Pendidikan kesehatan Ibu
Hamil
Maternal vital sign

Memonitoring kontraksi uterus

Pemeriksaan vagina (VT)

Partograf

Maneuver Leopold
Manajemen nyeri persalinan
(management of labor pain)
Pengambilan spesimen urine
 Daftar Kompetensi Pencapaian (Tanggal dan Paraf Perawat)

Analisis test laboratorium

Perineal preparation

Medikasi
Persiapan alat untuk
persalinan
Proses persalinan (menolong
APN spontan )
Pengaturan posisi
Membersihkan jalan napas
bayi baru lahir
Pemotongan tali pusat
Melahirkan dan memeriksa
plasenta
APGAR Score
Pengukuran panjang badan,
lingkar kepala, berat badan,
lingkar dada
Supporting thermoregulation

Resutasi neonatus

Bonding attachment

Memberikan identitas

Memandikan bayi

Perawatan tali pusat

Mengukur vital sign

Mengukur tinggi fundus uteri

Melakukan pengosongan
kadung kemih
Mengkaji pola kontraksi uterus
Pemeriksaan diastasis rectus
abnominus
Obsesvasi lokhea

Kebersihan perineal
 Daftar Kompetensi Pencapaian (Tanggal dan Paraf Perawat)

Homan’s sign

Perawatan payudara

Pijat laktasi

Manajemen laktasi

Senam nifas

Pelvix exercise/kegel

Pesiapan SC

Urinalysis (BUN, creatinin, dll)

Pemasangan dan pemberian
cairan IV
Perawatan perineal

Pemasangan kateter

Pengambilan specimen urine

Persiapan post SC (recovery
room) *
Observasi vital sign
Analisis keseimbangan cairan
& elektrolit*
Perawatan luka post SC*

Observasi lokhea

Mobilisasi pasca operasi

Kebersihan perineal

Pemeriksaan Homan’s sign

Perawatan payudara

Pemberian ASI

Mammografi

Papanicolaou test

Speculum examination
 Daftar Kompetensi Pencapaian (Tanggal dan Paraf Perawat)

Bimanual examination

Rectal examination

Induced abortus

Family planning
Melakukan pandidikan
kesehatan tentang perubahan
fisologi sistem reproduksi dan
penanganan masalah
menopause
Sadari

PAP SMEAR
Contoh Cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S” DENGAN HIPERTENSI DI RUANG

INTERNA RSUD XXXXXXXXX

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Laporan Praktik

Stase Keperawatan Maternitas

Pelaksana Praktik
Tempat Ruang....... RSUD XXXXXX
Tanggal : 1- 6 November 2020

Disusun Oleh : xxxxxxxxxx

NIM: 0100XXXX

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WIRARAJA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 Contoh Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S” DENGAN HIPERTENSI DI RUANG

INTERNA RSUD XXXXXXXXX

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Laporan Praktik

Stase Keperawatan Maternitas
Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
UNIVERSITAS WIRARAJA

Pelaksana Praktik
Tempat Ruang xxxxxxx RSUD XXXXXX
Tanggal : 30 November - 26 Desember 2020

Disusun Oleh :

XXXXXXXXXXXXXXXX

Mengetahui

Pembimbng Akademik Pembimbing Klinik

(.....................................) (.....................................)

Program Studi Profesi Ners 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal MRS : ............................. Jam masuk: .................................

Tanggal pengkajian : ........................ No.RM: .................................
Jam pengkajian: ............................. Diagnosa: .................................
Hari rawat: ............................. Masuk: .................................

Nama Ibu Nama Suami Ke:

IDENTITAS

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Alamat : Alamat :
Keluhan utama:
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit/ prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak

perlu) saat ini:

Riwayat kesehatan sebelumnya, operasi yang pernah dijalani:

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Alergi
ya tidak
Keterangan:

Lain-lain

Menarche: Siklus:
Banyaknya: Lama:
HPHT: Dismenorea:
Usia kehamilan: Taksiran partus:
Lain-lain:

2 Program Studi Profesi Ners

 G……P……………
Riwayat Obstetri

Hami Usia Jenis Penolo Penyuli BB/P Usia KB/

l ke kehamil persalin ng t B anak Jenis/
an an saat ini Lama

Keterangan :
Genogram

Keadaan
umum: Kesadaran:

BB: kg ; TB: cm ; BMI:

o
TTV TD: mmHg ; Nadi: x/mnt ; Suhu: C ;
RR: x/mnt
CRT: ; Akral: ;
GCS:
Lain-lain:

Rambut:
Kepala dan leher

Mata: Konjungtiva ; Sklera: ;

Pupil
Edema palpebra Penglihatan kabur ; lain-
lain
Hidung: Epistaksis ; lain-lain
Mulut: Mukosa bibir ; Lidah ;
Gigi
Telinga: ggn pendengaran: ; Otorea Otalgia
Tinitus
Kebersihan: ; lain-
 lain:
Cloasma: ; Jerawat:
Nyeri telan Pembesaran kelenjar tiroid Peningkatan tekanan
vena jugularis
Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Jantung: Irama: ; S1/S2: ; Nyeri

Dada (Thoraks)

dada
Bunyi: normal/murmur/gallop
Napas: Suara napas: vesikuler / weezing / stridor / ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnea / kusmaul / cheyne stoke , Keterangan:
Batuk: ; Sputum: ;
Nyeri:
Payudara: Konsistensi ; Areola ;
Papilla
Simetris/asimetris ; Produk ASI ;
Nyeri
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

 Ginekologi:
Perut (Abdomen)

Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak,

area:
Asites: ada / tidak ; Peristaltik: ;
Nyeri tekan:
Luka: ;
Lain-lain
 Prenatal
Striae: ;
Linea:
TFU: ;
Letak janin:
Presentasi: ;
Denominator
DJJ: ; Konvergen/ Divergen/ Sejajar
Lain-
lain:
  Intranatal: Isi partograf (terlampir)
 Postpartum:
Fundus uteri: ; Kontraksi
uterus:
Luka: ; Lain-
lain:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

Keputihan: ;
Perdarahan:
Keterangan:
Laserasi: ;
VT:
Miksi: ;
Defekasi:
Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; kekuatan otot:

Tangan dan Kaki

Refleks: Patella ; Triceps ; Biceps: ;

Babinsky:
Brudzinsky: ; Kernig Keterangan:
Edema: Luka:
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Aspek Sebelum MRS / sakit Sesudah MRS / sakit

Perbahan pola sebelum

Nutrisi
Eliminasi
Istirahat/tidur
Aktivitas
Seksual
Kebersihan diri
Koping
Ibadah
dan sesudah sakit
 Konsep diri

Kontrasepsi:
Pengetahuan dan Perilaku

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

Kesehatan

Merokok:

Obat-obatan / jamu:

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
Pemeriksaan Penunjang dan

Laboratorium Foto / Radiologi USG Lain-lain

Terapi

Terapi / tindakan medis:

Surabaya,………………..
Ners

(………………………)
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : ...........................
1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................
 RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Dignosa
Hari/tanggal Waktu Intervensi Rasional
keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI TANGGAL EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN / JAM / JAM (SOAP)
 FORMAT RESUME JURNAL

Nama Mhs : ........................................

NIM : ........................................

Citation: Variable: Study Desingn: Time and Setting:

Research Sample: Instruments: Procedure:

Questions:

Data Analysis: Results: Discussion: Conclusion:

Limitation of The Study: Implementation in Clinical Setting:

 LEMBAR EVALUASI
ATTITUDE / SIKAP

Nama : ............................................................................
NIM : ............................................................................
Waktu Praktek : ............................................................................
Advisor : ............................................................................

Nilai/Ruangan
No Kriteria
1 2 3 4 5
Disiplin : taat tertib, datang – pulang
1
mengumpulkan tugas tepat waktu
Kejujuran : bicara / berkata benar / sesuai
2
kenyataan
Tanggung jawab : mengerjakan tugas yang
3 diberikan secara tuntas dan sesuai standar
yang ada
4 Sabar : emosi terkendali dalam berbagai situasi
Caring : peduli dengan klien, teman sejawat,
5
pembimbing & orang lain disekitarnya.
Penampilan : uniform lengkap, bersih, rapi,
6
percaya diri, tidak rgu, sopan, ingin tahu.
Kreatif : Mencari pendekatan berbeda bila
7
intervensi tidak berhasil
Rendah hati : tidak malu bertanya bila
8
membutuhkan informasi.
Tekun : Mencari fakta yang dirasa belum
9
lengkap untuk menyelesaikan masalah.
TOTAL SCOR
NILAI
TEMPAT PRAKTIK
TTD PEMBIMBING PENDIDIKAN

Sumenep, ...............................

(....................................................)

Program Studi Profesi Ners 1

 Total Nilai
Nilai Akhir = x 100 %
36

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan ( 25% )
Nilai 2 : Dilakukan Salah ( 50% )
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat ( 75% )
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurn ( 100% )
 CHEK LIST PENILAIAN TUTORIAL

Nama Mhs : ...............................................................

NIM : ...............................................................
Semester : ...............................................................
Mata Kuliah : ...............................................................
Hari/Tanggal : ...............................................................
Nilai (Pertemuan ke...........)
No Crteria Tdak ada
Kurang Cukup Bagus
Penilaian
Kriteria Penilaian Tugas
1 Persiapan tugas
Kelengkapan dalam
2 mengerjakan tugas
3 Brainstorming task
Partisipasi aktif dlm
4 kelompok
Kriteria Penialaian Kerja Kelompok
5 Bekerja dengan tim
6 Mendengarkan org lain
Kinerja sebagai ketua,
7 sekretaria/ anggota
kelompok
Menyimpulkan atau
8 meringkas diskusi
Kriteria Penilaian Diri Sendiri
Kemampuan menyampaikan
9
Umpan Balik
Kemampuan Reflek
10 berdiskusi
11 Ketepatan waktu
Kurang : Kriteria dengan skor: < 70
Cukup : Kriteria dengan skor: 70-80
Bagus : Kriteria Penilaian dengan skor: 80-100
Tidak ada penilaian : Karena mahasiswa tidak hadir dengan penilaian skor: 0

Catatan:
 CHEK LIST PENILAIAN PRESENTASI

Nama / Kelompok :
..........................................................
Semester :
..........................................................
Topik :
..........................................................
Nama Penilai :
..........................................................
Bobot nilai :
..........................................................
Nilai
No Komponen yang dinilai Nilai Keterangan
maksimum
1 Tata tulis (Makalah) 40
Format umum
Jelas dan ringkas
Penulisan citasi dan referensi
Penggunaaan bahasa
2 Presentasi 50
Kemampuan menyampaikan
powerpoint (media)
Kemampuan Reflek berdiskusi
Kejelasan merumuskan
problem / masalah berdasar
pengamatan
Kemampuan beragumentasi
3 Kesimpulan 10
Menyampaikan hal penting
terkait Intervensi Keperawatan
sesuai kasus
Jelas dan konsisten
JUMLAH 100

Kurang : Kriteria dengan skor: < 70

Cukup : Kriteria dengan skor: 70-80
Bagus : Kriteria Penilaian dengan skor: 80-100
Tidak ada penilaian : Karena mahasiswa tidak hadir dengan penilaian skor: 0
 PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN/RESUME
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama : ............................................................................
NIM : ............................................................................
Waktu Praktek : ............................................................................
Advisor : ............................................................................
Nilai/Ruangan
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 Pengkajian : 30
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Perumusan Dx. Kep.
Menggunakan NANDA dan
NIC NOC
2 Perencanaan : 20
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria-standard
4. Rencana-rasional
3 Implementasi : 20
1. Spesifikasi tindakan
2. Objektif
3. Tepat
4 Evaluasi : 10
1. Kesesuaian dengan kriteria-
standard
2. Pengamatan perubahan
3. Pengambilan keputusan
5 Responsi : 20
1. Pengetahuan konsep (LP)
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
4. Proses keperawatan
JUMLAH 100
Ttd. & Nama Terang Pembimbing/Penilai
Kurang : Kriteria dengan skor: < 70
Cukup : Kriteria dengan skor: 70-80
Bagus : Kriteria Penilaian dengan skor: 80-100
Tidak ada penilaian : Karena mahasiswa tidak hadir dengan penilaian skor: 0
Sumenep, ..................................

( ............................................... )
 SURAT PERMOHONAN IJIN

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Program Profesi Ners
UNIVERSITAS WIRARAJA

Dengan hrmat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................
NPM : ...............................................
Tempat Praktik : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan ijin pada tahap Praktik Ners kepada ketua
Program Studi Program Profesi Universitas Wiraraja, lama ijin............................hari,
terhitung tanggal ......... s/d ...................... dengan alasan
......................................................................

Saya akan mengganti hari ijin tersebut di atas pada tanggal ................ s/d .................
Apabila pada waktu yang telah disepakati saya belum mengganti saya bersedia
menerima konsekuensinya yang menjadi tanggung jawab saya secara pribadi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kas

Sumenep, ..................................
Mengetahui
Pembimbing Klinik/RS Mahasiswa yang bersangkutan

( ......................................... ) ( ......................................... )
NIP : ................................ NPM : ................................

Menyetujui
Koordinator Stase

( ......................................... )
 FORMAT PENGGANTIAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
NPM : .............................................
Mengajukan jadwal dinas pada hari / tanggal : ................. selama.......................hari,
di ruang .................... shift ....................... dengan alasan ............................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : hari / tanggal.................................s/d
.........................

Hormat saya,
Mengetahui Mahasiswa yang bersangkutan
Pembimbing Klinik/RS

( ......................................... ) ( ......................................... )
NIP : ................................ NPM : ................................

Menyetujui
Koordinator Stase

( ......................................... )
 BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .............................................
NPM : .............................................
Selaku pembimbing / Asisten pembimbing / perawat yang ditunjuk untuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan di atas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah
diajukan oleh mahasiswa tersebut.

Keterangan : ..........................................................................................

Sumenep
Hormat kami,

( ......................................... )
NIP : ................................
 BERITA ACARA
UJIAN PRAKTIK KLINIK

Pada hari ini ............................. tanggal ..................... Bulan..........................tahun

.................. telah dilaksanakan ujian praktik klinik oleh:
1. Nama Mhs : ...............................................................................
2. Departemen : ...............................................................................
3. Tempat/Waktu : ...............................................................................
4. Nama Kasus : ...............................................................................

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan

sebagaimana menstinya.

......................., .........................
Mahasiswa yang bersangkutan

( ......................................... )

Penguji II (Bangsal) Penguji I (Akademik)

( ......................................... ) ( ......................................... )
NIP : ................................ NPM : ................................
 BERITA ACARA
PELANGGARAN PRAKTIK PROFESI NERS

Pada hari ini ............................. tanggal ..................... Bulan..........................tahun

.................. telah terjadi pelanggaran praktik profesi Ners yang telah dilakukan oleh:
Nama : ........................................................................................................
NIM : ........................................................................................................
Tempat Praktik : ........................................................................................................
Waktu : ........................................................................................................
Adapun jenis pelanggaran diantaranya:
1. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan
sebagaimana menstinya.

......................., .........................
Mahasiswa yang bersangkutan

( ......................................... )

Penguji II (Bangsal) Penguji I (Akademik)

( ......................................... ) ( ......................................... )
NIP : ................................ NPM : ................................
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal MRS : .......................... Jam masuk : ......................................

Tanggal pengkajian : .......................... No.RM : ......................................
Jam pengkajian : .......................... Diagnosa : ......................................
Hari rawat : .......................... Masuk : ......................................

Nama Ibu Nama Suami Ke:

IDENTITAS

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku / : Suku / bangsa :
bangsa
Alamat : Alamat :
Keluhan utama:

Riwayat penyakit/ prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak

perlu) saat ini:

Riwayat kesehatan sebelumnya, operasi yang pernah dijalani:

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Alergi
ya tidak
Keterangan:

Lain-lain

Program Studi Profesi Ners 1

 Menarche: Siklus:
menstruasi Riwayat

Banyaknya: Lama:
HPHT: Dismenorea:
Usia kehamilan: Taksiran partus:
Lain-lain:

G……P……………
Riwayat Obstetri

Hami Usia Jenis Penolo Penyul BB/P Usia KB/

l ke kehamil persalin ng it B anak Jenis/
an an saat ini Lama

Keterangan :
Genogram

Keadaan umum:
Observasi

Kesadaran:
BB: kg ; TB: cm ; BMI:
o
TTV TD: mmHg ; Nadi: x/mnt ; Suhu: C ;
RR: x/mnt
CRT: ; Akral: ;
GCS:
Lain-lain:

Rambut:
Mata: Konjungtiva ; Sklera: ;
Kepala dan

Pupil
Edema palpebra Penglihatan kabur ;
lain-lain
Hidung: Epistaksis ; lain-lain
leher
 Mulut: Mukosa bibir ; Lidah ;
Gigi
Telinga: ggn pendengaran: ; Otorea Otalgia
Tinitus
Kebersihan: ;
lain-lain:
Cloasma: ; Jerawat:
Nyeri telan Pembesaran kelenjar tiroid Peningkatan tekanan
vena jugularis
Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Jantung: Irama: ; S1/S2: ;

Dada (Thoraks)

Nyeri dada
Bunyi: normal/murmur/gallop
Napas: Suara napas: vesikuler / weezing / stridor / ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnea / kusmaul / cheyne stoke , Keterangan:
Batuk: ; Sputum: ;
Nyeri:
Payudara: Konsistensi ; Areola ;
Papilla
Simetris/asimetris ; Produk ASI ;
Nyeri
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

 Ginekologi:
Perut (Abdomen)

Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak,

area:
Asites: ada / tidak ; Peristaltik: ; Nyeri
tekan:
Luka: ;
Lain-lain
 Prenatal
Striae: ;
Linea:
TFU: ;
Letak janin:
Presentasi: ;
Denominator
 DJJ: ; Konvergen/ Divergen/ Sejajar
Lain-lain:
 Intranatal: Isi partograf (terlampir)
 Postpartum:
Fundus uteri: ;
Kontraksi uterus:
Luka: ;
Lain-lain:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

Keputihan: ;
Perdarahan:
Keterangan:
Laserasi: ;
VT:
Miksi: ;
Defekasi:
Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; kekuatan otot:

Tangan dan Kaki

Refleks: Patella ; Triceps ; Biceps: ;

Babinsky:
Brudzinsky: ; Kernig Keterangan:
Edema: Luka:
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Aspek Sebelum MRS / sakit Sesudah MRS / sakit

Perbahan pola sebelum dan

Nutrisi
Eliminasi
sesudah sakit

Istirahat/tidur
Aktivitas
Seksual
Kebersihan diri
Koping
Ibadah
Konsep diri
 Kontrasepsi:
Terapi Pemeriksaan Penunjang dan Kesehatan Pengetahuan dan Perilaku

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

Merokok:

Obat-obatan / jamu:

Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Laboratorium Foto / Radiologi USG Lain-lain

Terapi / tindakan medis:

Surabaya,………………..
Ners

(………………………)
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : ...........................
1. ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
 RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
DIGNOSA
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL EVALUASI

IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN / JAM / JAM (SOAP)