BUKU PANDUAN KEGIATAN MAHASISWA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

KOORDINATOR STASE KEPERAWATAN KELUARGA

Ns. Alfika safitri, S.Kep., M.Kep

Buku Ini Milik:

Nama :

PANDUAN KEGIATAN MAHASISWA

KEPERAWATAN KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS
Nim :
 BUKU PANDUAN KEGIATAN MAHASISWA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

KOORDINATOR STASE KEPERAWATAN KELUARGA

Ns. Alfika safitri, S.Kep., M.Kep

Buku Ini Milik:

Nama :

Nim :

UNIVERSITAS YATSI MADANI

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2023
Jln. Arya santika, Margasari, No. 40 A. Kel. Bugel, Kota Tangerang.
 KATA PENGANTAR

Program profesi merupakan bagian terintegrasi dalam pendidikan Ners yang

diselenggarakan setelah program akademik untuk menciptakan lulusan Ners
profesional. Agar mampu mengikuti program profesi ini dengan baik mahasiswa perlu
menguasai pengalaman belajar keperawatan keluarga secara komprehensif, sehingga
memiliki kemampuan profesional dalam keperawatan. Program Studi Pendidikan
Profesi Ners, Departemen Keperawatan keluarga adalah mahasiswa dapat berperan
sebagai penyediah dan pemimpin, dimana lulusan Profesi Ners harus memenuhi
kompetensi yang diharapkan. Praktik Profesi Ners keperawatan keluarga dilaksanan
selama 2 minggu.
Buku pedoman kerja mahasiswa keperawatan keluarga ini disusun untuk
membantu mahasiswa dalam mencapai kemampuan keterampilan keperawatan
gerontik yang sesuai dengan kompetensi perawat profesional. Kemampuan klinik
keperawatan gerontik ini perlu dimiliki mahasiswa dalam memenuhi kebutuhan klien
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Seluruh keterampilan klinik keperawatan keluarga dalam buku ini diharapkan
dapat dicapai setiap mahasiswa secara mandiri sepanjang praktik Profesi
Keperawatan Keluarga. Pencapaian ini ditandai dengan lengkapnya seluruh prosedur
ditanda tangani (mendapat persetujuan) pembimbing Praktik Profesi Keperawatan
Keluarga. Mahasiswa boleh melakukan prosedur secara mandiri bila sebelumnya telah
melakukan observasi prosedur yang dilakukan oleh perawat lain (atau temannya) dan
telah melakukan prosedur tersebut secara dibantu/disupervisi oleh pembimbing atau
perawat panti yang ditunjuk.
Buku ini sekligus merupakan bukti pencapaian kemampuan mahasiswa. Oleh
karena itu pembimbing diharapkan sangat cermat dalam memberikan penilaian. Bila
buku ini hilang, mahasiswa diharapkan memenuhi kembali pencapaian target prosedur
yang telah dicapainya sehingga bukti pencapaian kemampuan mahasiswa menjadi
lengkap.
Kami menyadari buku ini memiliki banyak kekurangan, oleh karenanya saran
dan masukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan.
Penyusun.

Tim

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................ iii
VISI MISI UNIVERSITAS YATSI MADANI ..............................................................IV
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ 1
A. Informasi Umum.......................................................................................... 1
B. Sistem penulisan......................................................................................... 1
BAB II SASARAN PEMBELAJARAN ....................................................................... 2
A. Tujuan ........................................................................................................ 2
B. Kopetensi yang harus dicapai ..................................................................... 2
BAB III PROSES PEMBELAJARAN ........................................................................ 4
A. Metode ........................................................................................................ 4
B. Tata tertib .................................................................................................... 4
C. Sanksi ......................................................................................................... 4
D. Tata tertib pembimbing ............................................................................... 4
BAB IV PEROSES PELAKSANAAN PRAKTIK ....................................................... 6
A. Kegiatan praktik .......................................................................................... 6
B. Metode pembelajaran ................................................................................. 6
BAB V EVALUASI ................................................................................................... 10
BAB VI PENUTUP .................................................................................................. 11
LAMPIRAN

iii
 VISI & MISI
UNIVERSITAS YATSI MADANI

Visi
Menjadi universitas yang unggul, berjiwa wirausaha dalam pengembangan ilmu
pengetahuan dan tingkat teknologi tingkat nasional.

Misi
1. Melaksanakan kerjasama dan pengajaran yang berkualitas dan profesional.
2. Melaksanakan penelitian dan publikasi ilmiah dalam pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
4. Menjalin kerjasama yang strategis, sinergis dan berkelanjutan di tingkat nasional
maupun internasional.
5. Membangun sumber daya manusia berjiwa wirausaha.
6. Mewujudkan manusia berbudaya dan bermoral melalui ilmu pengetahuan dan
teknologi, yang berasal dari nilai-nilai agama.

iv
 BAB I
INFORMASI UMUM
A. Deskripsi Mata Ajar
Mata ajar profesi keperawatan keluarga merupakan tahapan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan untuk pencegahan primer, sekunder dan tersier kepada keluarga
dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko, dan potensial.
Mahasiswa juga memperoleh latihan untuk menjalankan fungsi advokasi,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
terkait dengan keperawatan keluarga. Prakik profesi keperawatan keluarga
berfokus pada penerapan kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan
masyarakat dan pemberdayaan keluarga melalui kerjasama dengan lintas
program dan sektoral.
Mata ajar profesi keperawatan keluarga memiliki beban studi 3 SKS.
Pelaksanaan mata ajar ini dilakukan terintegrasi dengan pelaksanaan mata ajar
profesi keperawatan komunitas yang memiliki beban studi 3 SKS. Praktik profesi
pada keluarga dikelola oleh mahasiswa secara individual sesuai dengan empat
belas dasar kebutuhan manusia menurut Henderson (1996).
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini mengandung informasi tentang tujuan dan kompetensi, materi yang harus
dikuasai mahasiswa, metode pembelajaran profesi, tata tertib, lahan praktik, proses
pelaksanaan praktik, siklus praktik, tugas harian mahasiswa dan evaluasi.
C. Pembimbing Stase keperawatan Keluarga
1. Ns. Rina Puspita Sari. S.Kep., M.Kep Sp. Kep. Kom
2. Ns. Siti Robeatul Adawiyah S.Kep., M.Kep
3. Ns. Alfika Safitri S.Kep., M.Kep

1
 BAB II
SASARAN-SASARAN PEMBELAJARAN

MATA AJAR : Keperawatan Keluarga

KOMPETENSI :
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Setelah mahasiswa mendapatkan kasus, mahasiswa mampu melakukan asuhan
keperawatan keluarga pada berbagai tahapan perkembangan keluarga dengan
menggunakan model konseptual keperawatan keluarga yang relevan melalui proses
pendekatan keluarga.

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mengikuti praktik keperawatan keluarga mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
individu dalam keluarga maupun keluarga sebagai satu unit.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dengan keluarga.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah
pada keluarga.
5. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan keluarga.
6. Menggunakan langkah-langkah pengmabilan keputusan etis dan legal:
merencanakan program keluarga berencana.
7. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap individu dalam keluarga.
8. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
keluarga.
9. Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
10. Mengembangkan intervensi yang kreatif dan sesuai dengan kemampuan
keluarga terutama dalam aspek promotif dan preventif.

2
11. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan keluarga.
12. Memberikan asuhan keperawatan keluarga yang berkualitas secara holistik,
kontinyu dan konsisten.
13. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak keluarga agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
14. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
15. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
16. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif melalui kemitraan baik dengan
profesi kesehatan lain maupun penentu kebijakan di masyarakat.
17. Mengembangkan potensi diri terkait dengan keterampilan melakukan intervensi
untuk meningkatkan kemampuan professional.
18. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan dengan
pengembangan jejaring kemitraan dengan berbagai lembaga yang memiliki
perhatian terhadap keluarga baik nasional maupun internasional.
19. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan keluarga.
20. Mampu melaksanakan terapi modalitas/ komplementer sesuai dengan
kebutuhan keluarga.

3
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN

Fokus pembelajaran profesi ini adalah melakukan asuhan keperawatan

keluarga sesuai dengan tingkat perkembangan keluarga dengan menggunakan
model konseptual Friedman Models dan melakukan asuahn keperawatan keluarga
pada keluarga denga resiko tinggi.
Review pokok bahasan keperawatan komunitas, keperawatan keluarga yang
dilakukan pada saat kepaniteraan umum sebelum mahasiswa masuk pada stase
praktik ners.
A. Metode Pembelajaran
Adapun metode pembelajaran yang dilaksanakan pada praktik profesi
keperawatan keluarga adalah:
a. Pre dan post conference
b. Tutorial individual yang diberikan preceptor
c. Diskusi kasus
d. Case report
e. Ujian klinik keperawatan keluarga
f. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan (terintegrasi sebagai dasar
implementasi keperawatan keluarga dan dituangkan dalam bentuk media
promosi kesehatan)

B. Tata tertib
1. Selama praktik dimasyarakat mahasiwa wajib mengenakan seragam
kemeja dan bawah rok (panjang)/celana panjang (bahan), tanda
pengenal (nametag institusi) dan sepatu tertutup dan jas almamater.
Bila terjadi pelanggaran akan diberi sanksi dengan tidak diperkenankan
mengikuti kegiatan praktik dan dinyatakan tidak hadir.
2. Mahasiwa wajib melaksanakan praktik selama 7 jam per hari. Kehadiran
selama praktik profesi keperawatan keluarga adalah 100%, Mahasiswa
wajib membuat laporan selama praktik
3. Mengumpulkan laporan harian 3 hari setelah praktik. Keterlambatan
menyerahkan laporan diberlakukan ketentuan sbb:
-Terlambat 1 hari nilai dikurangi 20%
4
 -Terlambat 2 hari nilai dikurangi 30%
-Terlambat > 3 hari tidak mendapatkan nilai
4. Kontrak waktu dengan pembimbing paling lambat dua hari sebelum
kegiatan kelompok dengan masyarakat agar kegiatan tersebut dapat
dinilai dan dihadiri.

5
 BAB IV
MATRIKS, JADWAL, DAN KEGIATAN

A. Kegiatan Mahasiswa
Kegiatan mahasiswa selama praktik sebagai berikut :
1. Orientasi mahasiswa : dilaksanakan pada hari Kamis di minggu ke dua
praktik
2. Bimbingan mahasiswa : dilaksanakan setiap harinya dari pembimbing
akademik ataupun lahan yang ditunjuk
3. Minggu ke-1 (15-24 Juni 2023)
a. Membuat LP tentang tahap perkembangan keluarga *Tulis Tangan*
b. Membina 1 keluarga kelolaan selama min. 3 hari (dalam bentuk resume)
*Tulis Tangan
c. Video tentang 1 poin romawi video pengkajian keluarga video pengkajian
maks tanggal 17 juni 2023 (Upload ke link google drive dalam bentuk
link, berikut link : https://forms.gle/oERWyiaV7WsPJFUK7
4. Minggu ke-2 (19-24 Juni 2023)
a. Membuat LP tentang tahap perkembangan keluarga (harus beda dengan
minggu ke-2)
b. Membina 1 keluarga binaan/kelolaan selama min 1 minggu (dalam bentuk
askep lengkap)*Tulis Tangan
c. Ujian implementasi keluarga: (19-22 Juni 2023) Mahasiswa menentukan
implementasi berdasarkan literature/review jurnal. Mahasiswa wajib
membuat inovasi berupa media promosi kesehatan dan diserahkan kepada
keluarga sesuai dengan literature/ review jurnal tersebut. Mahasiswa wajib
konsul LP ujian implementasi minimal 1x konsul. Mahasiswa dapat
melakukan ujian apabila LP telah disetujui oleh pembimbing.
5. Setiap kegiatan yang dilakukan supervisi dan dinilai sebagai bentuk kinerja
profesional individu. Oleh karena itu setiap mahasiswa harus menampilkan
kegiatan yang baik untuk mendapatkan hasil yang optimal.
6. Tuga Lp, Resume, Askep Lengkap TULIS TANGAN. Di kumpulkan
menggunakan Busnis File WARNA MERAH

6
B. Penugasan
Selama praktik 2 minggu, mahasiswa mengerjakan tugas individu:
a. Mahasiswa membuat 2 LP tentang tahap perkembangan keluarga sesuai
dengan kasus kelolaan, masalah yang sering muncul, dan intervensi
keperawatan secara umum.
b. 1 askep keluarga
c. 1 resume keluarga (tahap perkembangan keluarga harus berbeda
dengan askep)
d. Membuat LP ujian implementasi keluarga
e. Ujian keperawatan keluarga

D. Proses pelaksanaan praktik

Tahap Waktu Kegiatan Kegiatan
kegiatan mahasiswa pembimbing
Pra interaksi  Setiap  Membuat  Menyiapkan/
hari laporan memberi
sebelu pendahuluan informasi
m berdasarkan tentang
melaks kasus individu kasus yang
anakan  Memahami akan dirawat
praktik laporan  Mengevalua
 Pre pendahuluan si
confere pemahaman
nce mahasiswa
tentang LP
Introduksi/orie  Hari  Memperkenalkan  Mengobserv
ntasi pertam diri, asi kegiatan
a menyampaikan mahasiswa
praktik tujuan  Mengobserv
 Pada  Orientasi : asi dan
awal – Topik, tujuan, memberikan

7
 pertem waktu, hasil umpan balik
uan yang
setiap diharapkan/val
hari idasi keadaan
praktek kelompok,
komunitas
– Mengingatkan
kontrak yang
lalu spt topik,
tujuan, waktu
dan hasil yang
diharapkan.

Kerja  Setiap  Melakukan Membimbing,

hari pengkajian memvalidasi
praktek  Merumuskan kegiatan
diagnosa mahasiswa
keperawatan
 Melakukan
intervensi
 Melakukan
evaluasi proses
Terminasi  Pada  Mengevaluasi Membimbing,
akhir hasil pertemuan memvalidasi
setiap  Membuat kegiatan
hari modifikasi mahasiswa
praktek tindakan
 Post  Membuat
confere kontrak untuk
nce pertemuan
berikutnya
Terminasi  Pada  Mengevaluasi Membimbing,
akhir akhir hasil praktek memvalidasi

8
praktek secara kegiatan
keseluruhn yang mahasiswa
telah dicapai
individu,keluarga
dan kelompok
 Presentasi hasil
kegiatan
kelompok

9
 BAB V
EVALUASI

Evaluasi dilakukan untuk menilai tingkat pencapaian mahasiswa selama praktik

profesi keperawatan keluarga. Aspek yang dinilai berdasarkan komponen tujuan
khusus atau capaian pembelajaran dan diberikan bobot penilaian pada setiap
komponen penialaian. Mahasiswa dinyatakan lulus praktik profesi keperawatan
keluarga apabila telah memenuhi semua aspek penilaian.

A. Metode evaluasi
a. Log book
b. Direct Observasional of Procedure sklill
c. Case test/ uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis): ujian
implementasi
d. Kasus lengkap, kasus singkat (resume)
e. Portfolio

B. Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

No Komponen Penilaian Persentasi

1. Video Pengkajian keluarga 15%
2. Ujian praktik (implementasi keluarga) 35%
2. Laporan Kasus 20%
3. Laporan Resume 15%
6. Inovatif (media promosi kesehatan) 15%
Jumlah 100%

10
 BAB VI
PENUTUP

Praktik profesi Keperawatan Keluarga bertujuan untuk membekali

mahasiswa dengan pengetahuan dan keterampilan lapangan yang optimal di
institusi/panti dan komunitas sebelum memasuki lapangan kerja, baik di institusi
pelayanan maupun institusi pendidikan. pengetahuan dan keterampilan tersebut
dapat diperoleh mahaisiswa melalui praktik profesi yang dilaksanakan dengan
jelas dan sistematis merujuk pada tujuan dan kompetensi yang harus dicapai
mahasiswa.
Buku panduan ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam
melakukan praktik profesi Keperawatan Keluarga dan mefasilitasi mahasiswa
dalam pencapaian kompetensi dan tujuan akhir mata ajar.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Nies, M.A., McEwen M. (2014). Community/Public Health Nursing. 6th edition.

Saunders: Elsevier Inc.
Stanhope M. & Lancaster J. (2013). Foundation of Nursing in the
Community:Community-Oriented Practice, 4th edition. Mosby:Elsevier Inc.
Friedman, MM, Bowden, O & Jones, M. (2010). Keperawatan Keluarga : teori dan
praktik, alih bahasa, Ina Debora R.L., Yoakim Asy; editor, Yasmin Asih, Setiawan,
Monica ester, -Ed. 3. Jakarta : EGC.
Friedman, MM, Bowden, O & Jones, M. (2003). Family Nursing : Theory and
Practice. Philadelphia : Appleton&Lage.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC (6th edition)). St. Louis - Year Book: Mosbi Inc.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA Diagnosis: Definitions &
Classification 2018 – 2020 (10th edition). Oxford: Wiley Blackwell.
Johnson, M., Maas, M., & Moorhead, S. (2016). Nursing Outcomes Classification
(NOC) (5th edition.). St. Louis, Missouri: Mosby Inc.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Defenisi dan Indikator Diagnostik edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Defenisi dan Indikator Diagnostik edisi 1, Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
 KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

NO KASUS/ SKILL TANGGAL DAN PARAF PEMBIMBING

TGL PARAF TGL PARAF
KEPERAWATAN
KELUARGA
1 Keluarga pasangan
baru menikah
2 Keluarga child bearing
3 Keluarga dengan anak
pra sekolah
4 Keluarga dengan anak
usia sekolah
5 Keluarga dengan anak
usia remaja
6 Keluarga dengan
pelepasan/ dewasa
7 Keluarga usia
pertengahan
8 Keluarga lanjut usia
9 Mengevaluasi tingkat
kemandirian keluarga
FORMAT COVER LAPORAN

LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA PADA

KELUARGA ...DI RW...
KELURAHAN ...KECAMATAN...
TANGERANG
TANGGAL

NAMA :

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS YATSI MADANI
2022/2023
 FORMAT LAPORANG PENDAHULUAN (LP)
KEPERAWATAN KELUARGA

Pertemuan ke..... tanggal :......

I. Latar belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan

II. Rencana keperawatana

1. Diagnosa
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus

III. Rancangan kegiatan

1. Metoda
2. Media alat
3. Waktu dan tempat
4. Kriteria evaluasi
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
Kunjungan ke...... Tanggal ......
1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisa konsep yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik khusunya bagi
anggota keluarga yang beresiko tinggi, harapan keluarga. Tuliskan data-data
yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
c. Masalah keperawatan keluarga (belum ada karena pengkajian belum
dilakukan).
2. Proses keperawatan
a. Diagnosa keperawatan keluarga (belum dapat dirumuskan karena pengkajian
belum dilakukan).
b. Tujuan umum : tujuan khusus yang akan dicapai pada hari kunjungan (dalam
waktu 60 menit terkumpul data yang dapat menunjang timbulnya masalah
kesehatan pada keluarga).
c. Tujuan khusus
Terkumpul data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik
(khususnya bagi anggota keluarga yang risti).
Teridentifikasi masalah kesehatan
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh : keluarga dapat
menjelaskan kemali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja,
supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga dapat
menyebutkan kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana
keperawatan
3. Implementasi tindakan keperawatan
a. Topik : pengkajian data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik
dan harapan keluarga.
b. Metode : wawancara, observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
c. Media dan alat : format pnegkajian, alat tulis, dan pemeriksaan fisik
d. Waktu dan tempat
4. Kriteria evaluasi
a. Kriteria struktur
LP disiapkan, alat bantu/media disiapkan, kontrak dg keluarga tepat dan
sesuai rencana
b. Kriteria proses
Pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan, keluarga aktif dalam
kegiatan
c. Kriteria hasil (sebutkan prosentase pencapaian yang diinginkan)
d. Didapatkan : data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik pada
anggota keluarga yang beresiko dan harapan keluarga
e. Terindentifikasi masalah Kesehatan
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga
2. Alamat dan telepon
3. Pekerjaan kepala keluarga
4. Pendidikan kepala keluarga
5. Komposisi kepala keluarga dan genogram
No Nama Jenis Hub dg Umur Pendidikan Riwayat imunisasi
kelamin KK

GENOGRAM (minimal 3 generasi)

6. Tipe keluarga
7. Suku bangsa
8. Agama
9. Staus ekonomi keluarga
10. Aktivitas rekreasi keluarga
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan saat ini
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah
2. Denah rumah
3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
4. Mobilitas dan geografis keluarga
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
6. Sistem pendukung keluarga
 IV. Struktur keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai dan norma keluarga
V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi
VI. Stres dan koping keluarga
1. Stressor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
3. Strategi koping yang digunakan
VII. Pemeriksaan fisik (keadaan umum dan pemeriksaan head to toe)
VIII. Harapan keluarga
 FORMAT ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA (DO/DS) DIAGNOSA
KEPERAWATAN

FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa :.......................................................................
Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1. Sifat masalah
a. Aktual
(tidak/kurang
sejahtera) : 3
b. Ancaman
kesejahteraan/re
siko :2
c. Keadaan
sejahtera/potensi
al : 1
2. Kemungkinan
masalah
a. Mudah : 2
b. Sebagian : 1
c. Tidak dapat : 0
3. Potensial masalah
untuk dicegah
a. Tinggi : 3
 b. Cukup : 2
c. Rendah : 1
4. Menonjolnya
masalah
a. Masalah berat
dan harus
segera
ditangani : 2
b. Ada masalah
tidak perlu
segera
ditangani : 1
c. Masalah tidak
dirasakan : 0

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Rencana Paraf

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA (RESUME)
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaa Status Gizi TTV Status Alat Bantu/
o KK Terakhir n Saat (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa
Ini BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Umum Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
............................................................................................................ ..................................................................................................................
...... Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
............................................................................................................ ..................................................................................................................
...... jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
............................................................................................................ ...................................................................................................................
...... Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ventilasi : Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
Cukup/Kurang*................................................................................... Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
........ Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
............................................................................................................ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
........ Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
............................................................................................................ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
........ Ya/ Tidak*
Pencahayaan Rumah : ...................................................................................................................
Baik/ Tidak* Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.............................................................................................. Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
............................................................................................................ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
...... Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
............................................................................................................
Menggunakan jamban sehat :
......
Ya/ Tidak*
Saluran Buang Limbah : ..................................................................................................................
Baik
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
/Cukup/Kurang*................................................................................
Ya/ Tidak*
..................................................................................................................
............................................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
.....
........................................................
Sumber Air Bersih :
 Sehat/Tidak Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Sehat*.................................................................................... .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................................................................ ............................................................
......
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
…………………..............................................................................

............................................................................................................
......
Tempat Sampah:

Ya/Tidak*……………………...............................................................
.............
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang :
Ya/Tidak*………………............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika
memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
 berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler > 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman
................................ RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Diare .......x/hr (kanan / kiri)* Terganggu
Hemoroid, grade ..................... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
Stomatitis Warna ................... (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Riwayat obat pencahar ......... Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Maag sebagian/tergantung* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Konsistensi .......... Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
Kebiasaan makan-minum : Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Mandiri/ Bantu sebagian/ Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
Tergantung* Susah tidur
Alergi makanan/minuman : Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.................................. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Indikator Dampak Keperawatan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Tingkat
Kemadirian Keluarga:
Tingkat
No Kriteria Kemandirian
Keluarga
I II III IV
1 Menerima petugas (Puskesmas)
2 Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana
keperawatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya
scr benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
anjuran
5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anuran
6 Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan kesehatan (promotif)
secara aktif

Berdasarkan Indikator Dampak Keperawatan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan

Tingkat Kemadirian Keluarga, maka keluarga ……. dikatergorikan sebagai keluarga
Mandiri …...