BUKU PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
Jl. Lingkar raya Kudus Pati, Jepang KM.5 Kec.Mejobo Kudus
Telepon ( 0291) 4248655, E-mail : itekescentamaku@gmail.com
 DATA PEMILIK BUKU

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
KELOMPOK : …………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………

MAHASISWA

..………………………………

i
 VISI MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Visi

“Menjadi program studi yang unggul dalam bidang teknologi

dan ilmu kesehatan Holistik yang berdaya saing internasional
pada tahun 2047.”

Misi

1. Memberikan kontribusi terhadap masyarakat melalui kegiatan

pendidikan, penelitian, pengabdian kepada masyarakat dengan
manajemen mutu pendidikan yang baik.
2. Menyelenggarakan pendidikan tinggi dengan manajemen mutu yang
baik dengan kelengkapan akademik dan metode pembelajaran
berkualitas mutu unggul
3. Berperan secara aktif dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi melalui kegiatan ppm (penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat) yang berkualitas unggul dan berdaya saing internasional.
4. Menciptakan suasana yang kondusif dan memberikan dukungan
sepenuhnya kepada mahasiswa, dosen, dan tenaga kependidikan untuk
dapat mengembangkan diri dan memberikan kontribusi maksimum
pada masyarakat dalam bidang ilmu pengetahuan dan teknologi
5. Mengembangkan jejaring kerja sama yang luas di tingkat nasional
maupun internasional dalam menyelenggarakan kegiatan pendidikan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat

TUJUAN

1. Menghasilkan Ahli Madya Keperawatan yang cerdas, menjunjung

tinggi persatuan dan kesatuan kehidupan bangsa, yang dilandasi nilai,
etika akademis, moral,iman, dan takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. kompeten, kompetitif dan berbudaya dalam melaksanakan asuhan

ii
 keperawatan secara profesional, siap pakai, dan unggul dalam
keperawatan holistik;
3. Menghasilkan Ahli Madya Keperawatan, mampu mengembangkan diri
dan bersaing di tingkat nasional maupun internasional.
4. Menghasilkan Ahli Madya Keperawatan yang berkualitas unggul
dalam kegiatan penelitian dan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang berguna untuk pengembangan IPTEK.
5. Menumbuhkan iklim akademik yang kondusif yang dapat
menumbuhkan sikap apresiatif, partisipatif, dan kontributif dari Civitas
Akademika, serta menjunjung tinggi tata nilai dan moral akademik
dalam usaha membentuk masyarakat kampus yang dinamis dan
harmonis.
6. Menjalin hubungan yang saling memberi manfaat dan menguntungkan
dengan perguruan tinggi lain, masyarakat, industri, lembaga
pemerintah pusat, lembaga pemerintah daerah, dan lembaga lain baik
tingkat nasional maupun internasional yang dilandasi etika akademik.

Kudus, November 2022

Ka.Prodi

Ambarwati,S.Kep.Ns.,M.Si.Med.

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
A. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM.............................................................. 2
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS........................................................... 2
D. TEMPAT PRAKTIK ........................................................................................ 2
E. WAKTU PRAKTIK ......................................................................................... 2
F. PESERTA PRAKTIKAN ................................................................................. 3
G. SERAGAM ...................................................................................................... 3
H. PEMBIMBING DAN JADUAL BIMBINGAN ................................................. 3
I. METODE BIMBINGAN .................................................................................. 3
J. PELAPORAN .................................................................................................. 3
K. TARGET KOMPETENSI ................................................................................. 4
L. EVALUASI ...................................................................................................... 4
M. PENUTUP ........................................................................................................ 4
N. DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... 5

iv
v
PENDAHULUAN

Pusat Perawatan dan kesehatan masyarakat (puskesmas dan panti wreda) merupakan
lapangan khusus yang membutuhkan gabungan ilmu keperawatan, ilmu kesehatan masyarakat
dan bantuan sosial sebagai bagian dari program kesehatan masyarakat secara keseluruhan
guna meningkatkan kesehatan, perbaikan kondisi sosial, perbaikan lingkungan fisik,
rehabilitasi, pencegahan penyakit dan pencegahan bahaya yang lebih besar, ditujukan kepada
individu dan keluarga yang mempunyai masalah dimana hal itu mempengaruhi masyarakat
secara keseluruhan.
Mahasiswa semester V Program studi D3 Keperawatan telah menyelesaikan proses
pembelajaran tentang Family Nursing dan Geriatric Nursing yang mempelajari pemberian
asuhan keperawatan kepada masyarakat baik individu, keluarga, masyarakat dan lansia
sehingga cukup bekal untuk melaksanakan praktek keperawatan keluarga dan gerontik untuk
memperoleh pengalaman nyata dalam penerapan proses keperawatan keluarga dan gerontik.
Praktek keperawatan keluarga dan gerontik ini dilaksanakan sebagai upaya agar
mahasiswa mampu menerapkan ilmu terintegrasi dengan fungsi-fungsi manajemen dan
kepemimpinan, askep keluarga dan askep gerontik melalui peningkatan peran serta
masyarakat dan kerjasama lintas program maupun lintas sektoral.
Praktik keperawatan keluarga dan gerontik dilaksanakan agar mahasiswa
memperoleh pengalaman dalam mengelola kegiatan keperawatan yang mencakup semua
fungsi manajemen (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, evaluasi, kepemimpinan,
komunikasi) dan mengembangkan peran serta masyarakat.

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah menyelesaikan praktik lapangan peserta didik dapat melaksanakan asuhan
keperawatan pada keluarga dan gerontik.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Pada praktik lapangan ini peserta didik diharapkan dapat :

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 1

 1. Melaksanakan pengkajian pada keluarga sesuai dengan tahapan tumbuh kembang
keluarga dan masalah kesehatan yang ada
2. Melaksanakan pengkajian pada lansia
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga dan gerontik secara tepat
4. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga dan gerontik
5. Menyusun tindakan keperawatan sesuai dengan rumusan rencana perawatan pada tatanan
keluarga dan gerontik
6. Melaksanakan evaluasi terhadap hasil asuhan keperawatan yang diberikan pada keluarga
dan gerontik
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan secara benar pada keluarga dan gerontik
8. Mencapai kompetensi di pelayanan Puskesmas dan gerontik sesuai dengan daftar
kompetensi yang ada pada buku panduan.

C. TEMPAT PRAKTIK
Praktik keperawatan keluarga dan Praktik keperawatan gerontik akan dilaksanakan di
puskesmas di wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus.

D. WAKTU PRAKTIK
Praktik keperawatan keluarga dan gerontik akan dilaksanakan pada tanggal 14 Nopember – 10
Desember 2022

E. PESERTA PRAKTIKAN
Praktikan adalah mahasiswa semester V Program studi D3 Keperawatan yang berjumlah 32
mahasiswa.

F. SERAGAM
Setiap hari mahasiswa mengenakan seragam profesi beserta atribut lengkap yang telah
ditetapkan akademi.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 2

G. PEMBIMBING DAN JADUAL BIMBINGAN
Masing-masing kelompok bimbingan selama praktik lapangan berhak mendapatkan
bimbingan dan supervisi dari Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan.

H. METODE BIMBINGAN
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference)
2. Evaluasi kasus Keluarga dan Gerontik
3. Konsultasi Individu
4. Penugasan
5. Monitoring pencapaian target kompetensi

I. PELAPORAN
1. Keperawatan Keluarga
Setiap praktikan wajib membuat laporan asuhan keperawatan keluarga dengan format
terlampir.
2. Keperawatan Gerontik
Setiap praktikan wajib membuat laporan asuhan keperawatan pada kelompok lansia.
3. Laporan Penyuluhan Kesehatan
Setiap praktikan yang tergabung dalam 1 kelompok wajib membuat laporan penyuluhan
Kesehatan

J. TARGET KOMPETENSI
Target kompetensi yang harus dipenuhi mahasiswa meliputi keperawatan keluarga dan
keperawatan gerontik.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 3

K. EVALUASI
Evaluasi terhadap mahasiswa untuk mata ajar keperawatan keluarga meliputi :
1. Pre dan Post Conference : 20 %
2. Nilai tugas individu / Askep : 30 %
3. Kehadiran dan Keaktifan : 20 %
4. Evaluasi : 30 %
Evaluasi terhadap mahasiswa untuk mata ajar keperawatan gerontik meliputi :
1. Pre dan Post Conference : 20 %
2. Nilai tugas individu / Kelompok : 30 %
3. Kehadiran dan Keaktifan : 20 %
4. Nilai Askep : 30 %

PENUTUP
Pembelajaran praktek lapangan bagi mahasiswa tingkat III merupakan bagian
penting dari pembelajaran mahasiswa dalam memberikan pengalaman yang sesungguhnya
saat di lapangan. Pengalaman belajar lapangan ini memberikan kesempatan pada mahasiswa
untuk mengaplikasikan ilmu dan ketrampilan yang telah didapatkan selama proses
pembelajaran selama lima semester. Demikian buku panduan ini dibuat, tentunya baik isi dan
penyusunan masih banyak sumbang saran dan kritikan untuk menyempurnakannya.
Kudus, November 2022
Mengetahui Akper Krida Husada Kudus
Ka.Prodi Koordinator Praktik klinik Keluarga dan
Gerontik,

Ambarwati,S.Kep.Ns.,M.Si.Med
Icca Narayani P,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 4

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Tata Tertib Praktik

Lampiran 2 : Format Jurnal Bimbingan
Lampiran 3 : Target Kompetensi Keperawatan Keluarga
Lampiran 4 : Target Kompetensi Keperawatan Gerontik
Lampiran 5 : Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 6 : Format pengkajian Askep Keluarga
Lampiran 7 : Format laporan Askep Keluarga
Lampiran 8 : Format Penilaian kompetensi keperawatan keluarga
Lampiran 9 : Format pengkajian Askep Gerontik
Lampiran 10 : Format Nilai praktek Keperawatan Keluarga & Gerontik
Lampiran 11 : Daftar Hadir Praktik mahasiswa
Lampiran 12 : Daftar nama mahasiswa peserta praktik

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 5

 Lampiran 1
TATA TERTIB PRAKTIK

1. Praktikan adalah mahasiswa Program studi D3 Keperawatan Tingkat III Semester V yang
telah memenuhi prasyarat akademik dan administratif.
2. Mahasiswa diberi kesempatan untuk melaksanakan keperawatan keluarga dan
keperawatan gerontik dengan arahan dari pembimbing Lapangan dan atau pembimbing
akademik yang ditunjuk.
3. Setiap praktikan wajib hadir 100 % untuk mengikuti kegiatan praktik yang telah
dijadualkan.
4. Saat menjalankan praktik, praktikan wajib menggunakan seragam beserta atribut lengkap
sesuai peraturan institusi.
5. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik.
6. Setiap kegiatan praktik, mahasiswa harus hadir semua / lengkap.
7. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi yang telah ditetapkan sesuai dengan
tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh paraf dari Pembimbing
Lapangan/Dosen Pembimbing Akademik, atau koordinator praktik.
8. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-masing, selambat-
lambatnya dua hari setelah praktik berakhir
a. Terlambat 1 – 2 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 3 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih dari 4 hari, tidak dinilai
9. Praktikum dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif minimal 3,00 atau 71
10. Praktikan dengan nilai 65 – 70 akan diberikan remidi untuk mencapai nilai lulus.
11. Praktikan dengan nilai kurang dari 65 harus mengikuti PBL ulang yang pelaksanaannya
diatur oleh Institut Teknologi Kesehatan Cendekia Utama Kudus
Ketetapan PBL ini akan dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang belum tertuang
dalam ketetapan ini akan ditentukan kemudian.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 6

 Lampiran 2
JURNAL BIMBINGAN PRAKTIK KELUARGA DAN GERONTIK

No Tanggal Materi bimbingan Tanda tangan

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 7

 Lampiran 3
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pencapaian Pencapaian Pencapaian

I II III
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
& TTD & TTD & TTD
KOMPETENSI KET

CI/ CI/ CI/

DOSEN DOSEN DOSEN
PEMB PEMB PEMB
N A P I N A P I N A P I
1. Menyusun format pengkajian
keluarga menurut Friedman
2. Mengkaji dengan teknik observasi

3. Mengkaji dengan teknik deepth

interview
4. Mengkaji dengan teknik wawancara

5. Menggunakan format pengkajian

keluarga menurut Friedman
6. Melakukan komunikasi therapheutik

7. Melakukan pemeriksaan fisik pada

anggota keluarga
8. Membuat genogram

9. Melakukan analisis data

10. Menskoring masalah kesehatan /

diagnosa keperawatan
11. Menentukan prioritas diagnosa
keperawatan komunitas

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 8

 Pencapaian Pencapaian Pencapaian
I II III
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
& TTD & TTD & TTD
KOMPETENSI KET

CI/ CI/ CI/

DOSEN DOSEN DOSEN
PEMB PEMB PEMB
N A P I N A P I N A P I
12. Merumuskan tujuan jangka panjang
keperawatan (SMART)
13. Merumuskan kriteria hasil

14. Membuat POA (Plan Of Action)

15. Merencanakan tindakan keperawatan

(promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, resosialatif)
16. Memberikan pendidikan kesehatan
kepada keluarga sesuai dengan
masalah
17. Melaksanakan rujukan

18. Melaksanakan tindakan keperawatan

klinis kepada anggota keluarga
a. Imunisasi

b. Obat oral

c. Injeksi IM

d. Injeksi IV

e. Obat topikal

f. Injeksi SC

g. Pengambilan sampel untuk px

lab (darah, feses, urine,
sputum)
h. Injeksi SC

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 9

 Pencapaian Pencapaian Pencapaian
I II III
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
& TTD & TTD & TTD
KOMPETENSI KET

CI/ CI/ CI/

DOSEN DOSEN DOSEN
PEMB PEMB PEMB
N A P I N A P I N A P I
i. Tindakan pemberian obat
tradisional
j. ROM

Keterangan :
N = Novice = Full Assistance = Bantuan penuh / Tergantung (*)
A = Advance = Some Assistance = Bantuan sebagian (**)
P = Proficient = Supervision = Dengan arahan (***)
I = Independent = Without Supervision = Mandiri
@ Level kompetensi diisi dengan paraf dan nama pembimbing / CI

Kudus, ………………………………. 2022

Pembimbing Praktikan

( ____________________) ( ________________________)
NIM.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 10

 Lampiran 4
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pencapaian Pencapaian Pencapaian

I II III
TANGGAL & TANGGAL & TANGGAL &
TTD TTD TTD
KOMPETENSI KET

CI/ CI/ CI/

DOSEN DOSEN DOSEN
PEMB PEMB PEMB
N A P I N A P I N A P I
1. Melaksanakan pengkajian pada
kelompok lansia secara aman
akurat, efektif dan efisien
2. Merumuskan diagnosa
keperawatan secara benar
3. Membuat rencana asuhan
keperawatan pada kelompok
lansia
4. Melakukan intervensi
keperawatan pada lansia
kelompok sehat maupun sakit
5. Melakukan pelatihan pada
kelompok lansia (Brain Exercise)

6. Membantu mempertahankan ADL

pada kelompok lansia
7. Membantu memelihara dan
memulihkan kesehatan lansia
secara fisik

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 11

 Pencapaian Pencapaian Pencapaian
I II III
TANGGAL & TANGGAL & TANGGAL &
TTD TTD TTD
KOMPETENSI KET

CI/ CI/ CI/

DOSEN DOSEN DOSEN
PEMB PEMB PEMB
N A P I N A P I N A P I
8. Membantu memelihara dan
memulihkan kesehatan lansia
secara mental
9. Membantu memelihara dan
memulihkan kesehatan lansia
secara sosial
10. Melakukan evaluasi askep pada
lansia
11. Mendokumentasikan askep pada
lansia
12. Melakukan deteksi dini kesehatan
lansia
13. Memenuhi kebutuhan nutrisi
lansia
14. Melakukan promkes advokasi

15. Melakukan promkes dengan

sosialisasi
16. Melakukan promkes dengan
pengarahan
17. Melakukan promkes dengan
konseling
18. Mendemonstrasikan PMT

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 12

Keterangan :
N = Novice = Full Assistance = Bantuan penuh / Tergantung (*)
A = Advance = Some Assistance = Bantuan sebagian (**)
P = Proficient = Supervision = Dengan arahan (***)
I = Independent = Without Supervision = Mandiri
@ Level kompetensi diisi dengan paraf dan nama pembimbing / CI

………., ………………………………… 2022

Pembimbing Praktikan

( ____________________) ( _____________________)
NIM.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 13

 Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN PENKES

PENILAIAN
NO INDIKATOR
0 1 2
1 Menyusun SAP
2 Mempersiapkan masyarakat
3 Menjelaskan tujuan
4 Menyiapkan alat bantu peraga
5 Menyiapkan tempat dan lingkungan
6 Menggunakan komunikasi yang efektif
7 Menguasai materi
8 Materi tepat dan benar sesuai sasaran
9 Menggunakan strategi penkes yang tepat
10 Tanggapan terhadap respon masyarakat
11 Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan
12 Ethical practice
13 Mendokumentasikan
Keterangan :
0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi tidak benar
2 : Melakukan dengan benar
N : Jumlah Score x 100
26
Komentar Mahasiswa Komentar Pembimbing / CI

Kesimpulan Penilaian :
.........., ……………………………
Evaluator

………………………..

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 14

 Lampiran 6
PEDOMAN PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
(Friedman)
DATA UMUM
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama KK : ……………………………………………………..
2. Umur KK : ……………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………………..
5. Pendidikan : ……………………………………………………..
6. Susunan Anggota Keluarga :

Sex
No Nama Umur Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan hubungan
(L/P)

Genogram (dibuat 3 generasi)

7. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 15

 8. Suku bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa
tersebut berkaiut dengan kesehatan.
9. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengagruhi
kesehatan.
10. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga
maupun anggota keluiarga lainnya. Selain itu ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan
yang dikeluarkan serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga.
11. Aktifitas rekreasi keluarga
Rekereasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi abersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan
radio juga merupakan aktifitas rekreasi.

Riwayat tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Atau
tahap perkembangan tertinggi yang saat ini dicapai oleh keluarga.
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh keluarga
serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 16

 Tahap-tahap perkembangan

Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan

I. Pasangan Baru (Keluarga  Membina hubungan intim yang
Baru) memuaskan
 Membina hubungan dengan
keluarga lain, teman dan kelompok
sosial
 Mendiskusikan rencana memilki
anak

II. Keluarga child bearing  Persiapan menjadi orang tua

(Kelahiran anak pertama  Adaptasi dengan perubahan
anggouta keluarga : peran, interaksi,
Keluarga yang menantikan hubungan seksual
kelahiran dimulai dari kehamilan  Mempertahankan hubungan yang
sampai kelahiran anak pertama dan memuaskan dengan pasangan
berlanjut sampai anak pertama
berumur 30 bulan

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 17

 Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan
III. eluarga dengan anak pra  Memenuhi kebutuhan anggota
sekolah keluarga seperti kebutuhan tempat
tinggal, privasi dan rasa aman.
Tahap ini dimulai saat anak  Membantu anak untuk bersosialisasi
pertama berusia 2,5 tahun dan  Beradaptasi dengan anak yang baru
berakhir saat anak berusia 5 tahun lahir, sementara anak yang lain juga
harus terpenuhi
 Mempertahankan hubungan yang
sehat baik di dalam maupun di luar
keluarga (keluarga lain dan
lingkungan sekitar)
 Pembagian waktu untuk individu,
pasangan dan anak (tahap paling
repot)
 Pembagian tanggung jawab anggota
keluarga
 Kegiatan waktu untuk stimulasi
tumbuh dan kembang

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 18

 Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan
IV. Keluarga dengan anak  Membantu sosialisasi anak :
sekolah tetangga, sekolah dan lingkungan
 Mempertahankan keintiman
Tahap ini dimulai saat anak masuk pasangan
sekolah pada usia 6 tahun dan  Memenuhi kebutuhan dan biaya
berakhir pada usia 12 tahun kehidupan yang semakin
meningkat, termasuk kebuutuhan
untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarga

V. Keluarga dengan anak remaja  Memberikan kebebasan yang

seimbang dengan tanggungjawab
Tahap ini dimulai pada saat anak mengingat remaja yang sudah
pertama berusia 13 tahun dan bertambah dewasa dan meningkat
biasanya berakhir sampai 6 – 7 otonominya.
tahun kemudian, yaitu pada saat  Mempertahankan hubungan yang
anak meninggalkan rumah orang intim dalam keluarga
tuanya.  Mempertahankan komunikasi
terbuka antara anak dan orang tua.
Hindari perdebatan, kecurigaan dan
permusuhan.
 Perubahan sistem peran dan
peraturan untuk tumbuh kembang
keluarga

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 19

 Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan
VI. Keluarga dengan anak  Memperluas keluarga inti menjadi
dewasa (pelepasan) keluarga besar
 Mempertahankan keintiman
Tahap ini dimulai pada saat anak pasangan
yang aterakhir meninggalkan  Membantu orang tua suami/istri
rumah yang sedang sakit dan memasuki
masa tua
 Membantu anak untuk mandiri di
masyarakat
 Penataan kembali peran dan
kegiatan rumah tangga

VII. Keluarga usia lanjut  Mempertahankan suasana rumah

yang menyenangkan
Tahap terakhir perkembangan  Adaptasi dengan perubahan
keluarga ini dimulai saat salah satu kehilangan pasangan, teman,
pasangan pension, berlanjut saat kekuatan fisik dan pendapatan
salah satu pasangan meninggal  Mempertahankan keakraban suami
sampai keduanya meninggal sitri dan saling merawat
 Mempertahankan hubungan dengan
anak dan sosial masyarakat
 Melakukan “life review”

14. Riwayat keluarga inti

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat
penyakit/keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 20

 terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang bisa
digunakan keluarga serta pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
15. Riwayat keluarga sebelumnya
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri

Lingkungan
16. Karakteristik rumah
Rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan, denah)
Ventilasi dan peneranngan ………………………..
Persediaan air bersih ………………………..
Pembuangan sampah ………………………..
Pembuangan air limbah ………………………..
Jamban/WC (tipe, jarak dengan sumber air) ………………………..
Lingkungan rumah ………………………..
17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat yang meliputi
kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat
yang mempengaruhi kesehatan.
18. Mobilitas geografi keluarga
Mobilitas geografi keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah tempat.
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta
aperkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga berinteraksi dengan
masyarakat.
20. Sistem pendukung keluarga
Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang
sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 21

Struktur keluarga
21. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga. Meliputi data tentang
sifat komunikasi yang berlaku dalam keluarga, misalnya terbuka, tertutup, siap anggota
keluarga yang paling dominan dalam membuat keputusan, siapa yang paling vokal dalam
keluarga, apakah setiap anggota keluarga bebas untuk menyatakan pendapat.
22. Struktur kekuatan keluarga
Menjelaskan kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain
untuk mengubah perilaku. Meliputi data tentang kemampuan komunikasi keluarga,
kemampuan keluarga untuk saling menghargai, dukungan anggota keluarga terhadap
anggota keluarga yang lain, kemampuan untuk merawat diri sendiri dan kemampuan
untuk memecahkan masalah.
23. Struktur peran (formal dan informal)
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun
informal. Misalnya peran formal ayah sebagai kepala keluarga, sebagai pencari nafkah
sedangkan peran informalnya adalah sebagai pendidik dan pelindung.
24. Nilai dan norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianuit oleh keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan, misalnya keluarga menerapkan aturan agar setiap anggota keluarga
sudah berada di rumah sebelum maghrib.

Fungsi keluarga
25. Fungsi efektif
Yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimilki
dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana
kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan
sikap saling menghargai.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 22

 26. Fungsi social
Mengkaji bagaimana interaksi atau hubungan/bersosialisasi dalam keluarga dan dengan
orang lain, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
27. Fungsi perawatan keluarga
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah
Sejauhmana keluarga mengetahui mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan yang
meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya
serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat
Hal yang perlu dikaji adalah :
1) Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
7) Apakah keluarga percaya terhadap tenaga kesehatan
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga mengetahui :
1) Keadaan penyakit (sifat, penyebaran, komplikasi, prognosa dan cara
perawatannya)
2) Keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
3) Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga bertanggung jawab,
sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik dan psikologis)
4) Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit.
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga:

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 23

 1) Mengetahui sumber-sumber yang dimiliki
2) Melihat kkeuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan
3) Mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
4) Mengetahui upaya pencegahan penyakit
5) Mengetahui sikap/pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
6) Kekompakan anggota keluarga
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan yang ada di
masyarakat
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga:
1) Mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
2) Memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan
3) Mempercayai petugas dan fasilitas kesehatan
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas
kesehatan
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga
28. Fungsi reproduksi
Yang perlu dikaji adalah :
1) Berapa jumlah anak
2) Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
3) Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah
anggota keluarga
29. Fungsi ekonomi
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga :
1) Memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan

Stress dan Koping Keluarga

30. Stresor jangka pendek dan panjang
a. Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian dalam waktu kurang 6 bulan

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 24

 b. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian dalam waktu lebih 6 bulan
31. Kemampuan keluarga merespon terhadap situasi/stressor
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana berespon terhadap situasi/stressor. Misalnya jika
ada permasalahan keluarga, keluarga menjadi panik/bingung/berpikir dan bertindak
tenang.
32. Strategi koping yang digunakan
Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan. Meliputi
mekanisme pertahaman diri yang digunakan keluarga jika mendapatkan masalah/stressor,
misalnya menceritakan masalah dengan orang lain yang dipercaya/mengingkari
permasalahan yang ada.
33. Strategi adaptasi disfungsional
Kaji tentang strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
masalah. Meliputi data tentang mekanisme pertahanan diri/koping keluarga yang
maladatif.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada semua anggota keluarga (dari kepala keluarga sampai ke kaki)

Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan

Meliputi data tentang apa yang diharapkan keluarga dengan bantuan yang diberikan oleh
petugas kesehatan yang ada.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 25

 Lampiran 7
Format Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan Keluarga
a. Analisis data
No Data Masalah Etiologi TTD
1. Ds:
Do:
2. Ds:
Do:
3. Ds:
Do:

b. Problem list
Data Diagnosa Tanggal Tanggal TTD
No
Fokus keperawatan ditemukan teratasi
1
2
3

c. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

No.
Diag. Kriteria Skor Pembenaran
Kep
1 a. Sifat Masalah …x1=
3
b. Kemungkinan masalah … x 2 =
dapat diubah 2
c. Potensial masalah … x 1=

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 26

 untuk dicegah 3
d. Menonjolnya masalah …x1=
2

d. Prioritas diagnose keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
1
2
3

3. Perencanaan
Diagnosa Keperawatan :
N Diagnosa Tujuan Tujuan
Kriteria Standar Intervensi TTD
o Keperawatan Umum Khusus
Setelah … x
pertemuan,
keluarga
mampu :
1. …
1.1… 1.1..
1.2…dst 1.2…dst
2. …
2.1… 2.1 …
2.2…dst

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 27

 4. Implementasi
No,
Diagnosa
Tanggal Implementasi Respon Pasien TTD
Keperawatan
& Waktu
1 1.
2 2.
3 3.

5. Evaluasi
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
& Waktu
1. SOAPIER
2.
3.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 28

 Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN KELUARGA/GERONTIK

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
PENGUJI :

NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2

1 Komunikasi
a. Pra interaksi
b. Interaksi
c. Terminasi
2 Management of care
a. Pengkajian secara komprehensif dan akurat
b. Merumuskan diagnosa dengan tepat
c. Prioritas masalah dengan tepat
d. Perencanaan suatu masalah
e. Kesesuaian tindakan dengan tujuan

f. Evaluasi pencapaian tujuan

g. Efektif pencapaian tujuan
h. Efisiensi penggunaan sumber dana
i. Dokumentasi
3 Melaksanakan tindakan dengan aman
a. Tindakan sesuai kewenangan perawat
b. Menjaga privaci pasien
c. Melakukan informed concern
4 Berpikir kritis

a. Mengambil keputusan dengan tepat

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 29

 NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
b. Kreatif selama tindakan

c. Mengevaluasi respon kilen dengan benar

Jumlah

Total (N)

Penilaian : N / 36 x 100
Cara penilaian :0 : Tindakan melakukan
1 : Melakukan tapi tidak benar
2 : Melakukan dengan benar
Komentar Mahasiswa Komentar Pembimbing / CI

Kesimpulan Penilaian :

………., ……………………………

Evaluator

…………………………………..

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 30

 Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Identitas Diri Klien

Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Agama : ............................................................
Suku : ............................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................
Sumber Informasi : ............................................................
Keluarga yang dapat dihubungi : ............................................................
(bila ada)
Diagnosis medis (bila ada) : ............................................................

Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : ........................................................................
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : ........................................................................
b. Timbulnya keluhan :
( ) mendadak ( ) Berharap
c. Lamanya : ........................................................................
d. Upaya mengatasi : ........................................................................
3. Alasan masuk panti : ........................................................................
4. Tanggal masuk panti : ........................................................................
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi ........................................................................................
2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan, dll) ..........................

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 31

 3. Riwayat kecelakaan ......................................................................................
4. Riwayat dirawat di rumah sakit .....................................................................
5. Riayat pemakaian obat .................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Orang terdekat dengan klien .........................................................................
2. Masalah yang mengaruhi klien ......................................................................
3. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini .........................................................
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti.......................................
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti......................................
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
..............................................................................................................
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
panti.......................................................................................................
c. Percaya adanya kematian .......................................................................
Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan ....................................................................................
b. Nafsu makan ..........................................................................................
c. Jenis makanan .......................................................................................
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan...........................................
e. Kebiasaan sebelum makan .....................................................................
f. Berat badan/tinggi badan ..........................................................................
2. Eliminasi

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 32

 a. Berkemih
1) Frekuensi ........................................................................................
2) Warna .............................................................................................
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK ..........................................
b. Defekasi
1) Frekuensi ........................................................................................
2) Warna .............................................................................................
3) Bau..................................................................................................
4) Konsistensi ......................................................................................
5) Keluhan yang berhubungan dengan defekasi .................................
6) Pengalaman memakai laksatif ..........................................................
3. Higiene personal
a. Mandi
1) Frekuensi ...........................................................................................
2) Pemakaian sabun (ya/tidak) ..............................................................
b. Higiene oral
1) Frekuensi ...........................................................................................
2) Waktu .............................................................................................
c. Cuci rambut
1) Frekuensi ...........................................................................................
2) Penggunaan sampo (ya/tidak) ...........................................................
d. Gunting kuku
1) Frekuensi ..........................................................................................
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur (jam/hari) .............................................................................
b. Tidur siang (ya/tidak) .............................................................................
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak).................................................................................
Jenis dan frekuensi .................................................................................

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 33

 b. Kegiatan waktu luang .............................................................................
c. Keluhan dalam beraktivitas .....................................................................
( ) Pergerakan tubuh ( ) Sesak napas setelah aktivitas
( ) Bersolek ( ) Mengenakan pakaian
( ) Mandi ( ) Lain-lain................................................
6. Kebiasaan
a. Merokok (ya/tidak)
Frekuensi/jumlah/lama pakai ............................................................
b. Minuman keras (ya/tidak)
Frekuensi/jumlah/lama pakai .............................................................
c. Ketergantungan obat (ya/tidak)
Jenis/frekuensi/lama pakai ................................................................
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum (tanda vital) ......................2. Rambut...................................
3. Mata ........................................................ 4. Hidung ...................................
5. Telinga .....................................................6. Mulut ......................................
7. Leher ....................................................... 8. Dada ......................................
9. Abdomen .................................................10. Genitalia ................................
11. Ekstremitas ..............................................
Pengkajian Status Mental
1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) ...........................................................
2. Daya ingat ...................................................................................................
3. Kontak mata ................................................................................................
4. Afek ............................................................................................................
Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional
dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien sehingga memudahkan pemilihan
intervensi yang tepat.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 34

 Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
A– Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B– Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C– Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan safe fungsi tambahan.
D– Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E– Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
F– Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambaha.
G– Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain – Tergantung pada sedikitnya fua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C,D,E atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara
spesifik akan digambarkan di bawah ini.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuannya.
Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan
fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
Mandi
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, tidak mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 35

 Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
Ke Kemar Kecil
Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genetalia sendiri
Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
Tergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu atau lebih perpindahan.
Kontinen
Mandiri : Berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema, pembalut
(diapers)
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Tergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali. Makan parenteral/enteral

Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983) yang
instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk memeriksa depresi.
Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1 Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage, Bentuk Singkat :
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda ? (tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda ? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong ? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 36

 8. Apakah Anda sering bosan ? (ya)
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya)
10. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya ? (ya)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini (tidak)
12. Apakah Anda merasa Saya (perawat) sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (ya)
13. Apakah Anda merasa penuh berenergi semangat ? (tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan (ya)
15. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda ? (ya)
Nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak.
Pengkajian Lingkungan (membuat denah)
A. Penataan kamar ...........................................................................................
B. Penerangan .................................................................................................
C. Kebersihan dan kerapian ...............................................................................
D. Sirkulasi udara .............................................................................................
E. Penataan halaman ........................................................................................
F. Keadaan kamar mandi ..................................................................................
G. Pembuangan air kotor ..................................................................................
H. Sumber air minum.........................................................................................
I. Pembuangan sampah ...................................................................................
J. Sumber pencemaran .....................................................................................

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 37

 PROBLEM LIST
Nama : Dx. Medis :
Umur : Ruangan :
DATA DIAGNOSA TGL TGL
NO TTD
FOKUS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TIDAKAN TANDA

NO TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN TANGAN

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 38

 CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANDA
TGL/WAKTU IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN TANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
TGL/WAKTU EVALUASI TANDA TANGAN
KEPERAWATAN

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 39

 Lampiran 10
DAFTAR PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK

N Nama Lap. Pre&post Tanggung Ketram Hasil Nilai

ASKEP Disiplin Etika
o Mahasiswa Puskesmas Conference Jawab pilan Kerja akhir

Nilai Akhir = Jumlah/8

Rentang nilai
A= 86 – 100
B= 71 – 85
C= 56 – 70
Batas lulus B (71)

Kudus, …………………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………………………………

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 40

 Lampiran 11
FORMAT LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN
BAB I Latar Belakang :
BAB II Laporan Kegiatan :
a. Karakteristik Sasaran :
b. Tujuan :
c. Ruang Lingkup :
d. Metode :
e. Hasil Kegiatan :
f. Manfaat :
BAB III Penutup :
a. Kesimpulan :
b. Saran :
LAMPIRAN :
Lampiran I : Jadwal Kegaiatn Penyuluhan
Lapiran II : Biaya Kegiatan
Lampiran III : Materi
Lampiran IV : SAP
Lampiran V : Leaflet
Lampiran VI : Lembar Balik
Lampiran VII : Notulensi Kegiatan
Lampiran VIII : Dokumentasi

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 41

 Lampiran 12
DAFTAR HADIR PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK
Nama : ………………………………….
Tanda Tangan
Tanda Tangan
No Hari/Tanggal Pembimbing Keteragan
Mahasiswa
Klinik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 42

 Lampiran 13
DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK

No NIM NAMA MAHASISWA KETERANGAN

1 20201537 Anggi Oktavia Dewi Puskesmas Dersalam
2 20201538 Anggitira Wahyu F
3 20201547 Dewana Purwati Putri
4 20201548 Diana Lukmawati
5 20201571 Risa Mirartul Khasanah
6 20201572 Rizka Maulidya
7 20201539 Annisa Aisyatul Fitria Puekesmas Purwosari
8 20201542 Aprilista Indriani
9 20201543 Aulia Bi’rul Ilma
10 20201544 Ayu Ainun Alifah
11 20201551 Erlin Nur Khamdannah
12 20201552 Finda Aryani Putri Dewi
13 20201553 Fita Nur Fathdia
14 20201545 Choirunnusa’ Puskesmas Gribig
15 20201546 Devi Nur Aini Safa’ati
16 20201574 Rosari Cahya Wuindari
17 20201575 Sailil Maghfiroh
18 20201576 Sulfita Ayu O
19 20201578 Ulin Oktaviana
20 20201581 Yovie Audina Septia Dewanti
21 20201579 Wida Lestari Puskesmas Ngembal
22 20201580 Windy Kharisma
23 20201554 Fitri Setyaningrum
24 20201555 Fransisca Nindia Putri Susilo
25 20201557 Handal Aghnia
26 20201558 Happy Wulandari
27 20201560 Lia Marlinda Sari Puskesmas Jepang
28 20201561 Lisa Umi Kholifah
29 20201562 Maulida Ainur Rahmatika
Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 43
30 20201563 Maya Yuliana
31 20201565 Neneng Dwi Lestari
32 20201566 Niken Ayu Anggun Safitri

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 44

Catatan:

Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik 45