PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

BALI 2021-2022
BUKU PANDUAN PRAKTEK PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK

PAS FOTO
3X4

NAMA : ..............................................................
NIM : ..............................................................
KELOMPOK : ..............................................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
BALI 2021-2022

i
 DAFTAR ISI

Halaman

Daftar Isi ......................................................................................................... ii

Visi Misi ......................................................................................................... iii
Pengantar ........................................................................................................ iv
Panduan Profesi Mata Ajar Keperawatan Anak ............................................. 1
Standar Kompetensi ............................................................................... 1
Kompetensi Dasar .................................................................................. 1
Tempat Dan Waktu Pelaksanaan ............................................................ 4
Evaluasi .................................................................................................. 4
Tata Tertib .............................................................................................. 6
Daftar Pustaka ........................................................................................ 7
Lampiran-Lampiran
 VISI MISI
ITEKES
BALI

A. VISI ITEKES BALI

Menjadi pusat inovasi teknologi dan kesehatan yang berkarakter dan berwawasan global.

B. MISI ITEKES BALI

1. Melaksanakan tata kelola institusi yang baik sesuai dengan sistem penjaminan mutu.
2. Menyelenggarakan pendidikan di bidang teknologi dan kesehatan yang dinamis
berlandaskan kearifan lokal.
3. Meyelenggarakan penelitian yang berkualitas dan berkesinambungan di bidang
teknologi dan kesehatan.
4. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang teknologi dan kesehatan dalam
upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
5. Mengembangkan kerjasama di tingkat regional, nasional maupun internasional.
6. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di bidang teknologi dan
kesehatan.
 VISI MISI
FAKULTAS KESEHATAN

A. VISI
Menjadi pusat inovasi kesehatan yang berkarakter dan berwawasan global.

B. MISI
1. Melaksanakan tata kelola fakultas yang baik sesuai dengan sistem penjaminan mutu.
2. Menyelenggarakan pendidikan di bidang kesehatan yang dinamis berlandaskan
kearifan lokal.
3. Meyelenggarakan penelitian yang berkualitas dan berkesinambungan di bidang
kesehatan.
4. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang kesehatan dalam upaya
meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di bidang kesehatan.
 VISI MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
A. VISI
Menjadi Program Pendidikan Profesi Ners yang sehat, unggul dalam inovasi perawatan pasien
dengan penyakit akut dan kronis berdaya saing internasional dengan berlandaskan budaya tahun
2035
B. MISI
1. Menyelengarakan Pendidikan keperawatan yang berdaya saing internasional dengan
keunggulan inovasi perawatan pasien dengan penyakit akut dan kronis berlandaskan budaya
2. Menyelenggarakan penelitian dalam pengembangan Ilmu Keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat dan atau
hasil penelitian
4. Membangun sistem pengelolaan dan penjaminan mutu Prodi yang akuntabel dan transparan
5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di bidang keperawatan
A. TUJUAN
1. Menghasilkan Sarjana Keperawatan Ners yang professional dalam bidang inovasi perawatan
pasien dengan penyakit akut dan kronis sesuai dengan standar kompetensi
2. Terlaksananya penelitian di bidang kesehatan dan keperawatan khususnya keperawatan
komunitas untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang berdampak pada
peningkatan kesejahteraan masyarakat.
3. Terlaksananya pembinaan individu, keluarga dan kelompok khusus serta masyarakat
(berdasarkan hasil penelitian) yang memiliki masalah kesehatan di daerah binaan sebagai
wujud pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi di bidang keperawatan
4. Menerapkan tata kelola yang kredibel, akuntabel, dan transparan, sesuai dengan Standar
Nasional Perguruan Tinggi.
5. Terselenggaranya pendidikan profesi setelah pendidikan tahap akademik bidang keperawatan
 PENGANTAR

Berdasarkan kurikulum inti Pendidikan Ners di Indonesia tahun 1998 maka setelah program
akademik diselesaikan selama 1,5 tahun diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik
secara komprehensif sehingga memiliki kemampuan profesional dalam bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan anak profesional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan
kepada bayi dan anak baik sehat maupun sakit yang dirawat di rumah sakit baik secara individu
ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, ini berarti asuhan keperawatan
dilaksanakan dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna serta menggunakan
kompetensi profesional yang mencakup keterampilan intelektual, afektif, dan psikomotor yang
dilandasi etika profesi keperawatan.
Pada pelaksanaan program profesi ners keperawatan anak, mahasiswa diharapkan mampu
menerapkan seluruh konsep keperawatan anak yang telah diperoleh selama program akademik.
Program profesi ners keperawatan anak dilaksanakan selama 6 minggu dengan beban studi 3 SKS.
Adapun metode yang digunakan adalah metode PBP (Proses Belajar Praktek) dengan menggunakan
lahan praktek di klinik (RS) yang telah ditentukan.
 PANDUAN PROFESI MATA AJAR KEPERAWATAN ANAK

Mata ajar : Keperawatan Anak

Beban studi : 3 SKS
Pembimbing :
1. Ni Made Sri Rahyanti, Ns., Sp.Kep.An.
2. Ns. Anak Agung Istri Wulan Krisnandari D, S.Kep., M.S.
3. Ni Kadek Sriasih, Ns., Sp.Kep.An
4. Ns. IGNM Kusuma Negara, S.Kep., M.N.S
5. Ns. Made Rismawan, S.Kep., M.N.S.
6. Pembimbing klinik

A. Diskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan
asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya, membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus, bayi,
toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk
optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan sakit yang
mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial dan manajemen terpadu balita
sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan klinik.

B. Kompetensi Dasar
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
1. melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak dengan
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
• Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS,RDS, Prematur dan
BBLR,penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorum, NEC, kejang
demam, Morbili) hiperbilirubinemia, luka bakar)
• Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum,
RDS, ISPA/Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah
kelainan jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
• Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL,
osteosarkoma, Tumor Wilm.
• Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital :
Hirschprung, Malformasi anorektal, Hypospadia,Labiopalatoskizis, atresia
esophagus, gastroskizis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis
pylorus.
• Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit :, Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan
GGK
• Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,
Obesitas

1
 • Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism,
ADHD, retardasi mental
• Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Meningitis.Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus
• Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
• Anak dengan gangguan sistem imun: SLE, HIV/AIDS
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien anak dalam konteks keluarga
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalam konteks
keluarga
11. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas,dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12. Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sehat di masyarakat
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Rotasi/Kelompok Profesi Ners Tahun 2018/2019

Rotasi I Rotasi II Rotasi Rotasi Rotasi V Rumah Sakit
(29 Nov- (20 Des III IV (21 Feb- dan Ruangan Nama Pembimbing
19 Des 2021-9 Jan (10-30 (31 Jan- 13 Maret
2021) 2022) Jan 20 Feb 2022)
2022) 2022)
RSD Mangusada Ns Ni Made Sri
R. Rawat inap Rahyanti., Sp.Kep.An
19 20 16 17 18
Anak (Cilinaya),
Perinatologi)
RSUP Sanglah Ns AA Istri Wulan
(R. Rawat inap Krisnandari D, S.Kep.,
Anak (Cempaka M.S
4 5 1 2 3 III), Perinatologi
(Cempaka I
Neonatuas)
 RSUD Gianyar Ns Made Rismawan,
(R. Rawat inap S.Kep., MNS
9 10 6 7 8 Anak,
Perinatologi)

RSUD Wangaya Ni Kadek Sriasih, Ns.,

(R. Rawat inap Sp.Kep.An
14 15 11 12 13
Anak (kaswari),
Perinatologi)
RSU DHARMA Ns. IGNM Kusuma
YADNYA Negara, S.Kep.,MNS
24 25 21 22 23 (R. Rawat inap
Anak,
perinatologi)

D. Evaluasi :
Evaluasi dilakukan oleh 2 pembimbing yang terdiri dari:
1. KELULUSAN PERFORMANCE STASE
(sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase)
a. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir 100%
b. Target tugas individu pada stase Keperawatan Anak:
1) Minggu I : Laporan Pendahuluan (LP), Asuhan Keperawatan Anak, Resume, dan
Logbook
2) Minggu II : Laporan Pendahuluan (LP), Asuhan Keperawatan Neonatus, Resume, dan
Logbook
3) Minggu III: Resume Evaluasi, SPSK, Logbook
4) Laporan dan pelaksanaan penyuluhan dan terapi bermain pada pasien kelolaan
masing-masing
c. Kasus seminar anak hanya diambil oleh kelompok yang berada di stase anak pada rotasi
III minggu II
c. Ujian dilaksanakan pada minggu III. Adapun tugas yang harus dilaporkan
meliputi Resume ujian, WOC, dan SPSK.
d. Mahasiswa wajib mengikuti evaluasi praktek profesi keperawatan anak.
e. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang ditetapkan.
f. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon ners profesional.

2. PENILAIAN
Disamping proses bimbingan, penilaian dilakukan melalui:
a. Pre-Post Conference (Laporan pendahuluan, responsi askep kelolaan, laporan SPSK
keperawatan serta laporan kasus resume)
b. Selama pelaksanaan pre conference mahasiswa harus menyiapkan laporan pendahuluan
praktik klinik (pada setiap kasus yang diambil) yang berisi:
1) Masalah kesehatan klien (diagnosa medis)
2) Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang dikaitkan dengan patofisiologi, tanda dan
gejala, pemeriksaan diagnostik / pemeriksaan penunjang
3) Pengkajian (data dasar klien)
4) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien kelolaan beserta tujuan,
intervensi dan rasional
c. Sebelum pelaksanaan post conference mahasiswa wajib mengisi lembar aktivitas sehari-hari
dan pada akhir praktek diserahkan ke koordinator mata ajar.
d. Mahasiswa wajib mengisi lembar kompetensi yang sudah disediakan dan ditandatangani oleh
pembimbing.
e. Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing klinik/ pendidikan, yang membahas :
implementasi keperawatan yang telah dilakukan, evaluasi dari tindakan keperawatan, serta
permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam praktek.
 f. Evaluasi praktek profesi keperawatan anak dilaksanakan pada minggu ke III. Ketentuan
evaluasi praktek profesi keperawatan anak meliputi:
1) Kehadiran dalam kegiatan profesi 100%.
2) Mahasiswa menyiapkan alat-alat 2 hari sebelum pelaksanaan evaluasi praktek.
3) Undian kasus evaluasi praktek akan dilaksanakan pada hari H pelaksanaan evaluasi
praktek profesi keperawatan anak di ruangan tempat mahasiswa tersebut praktek.
4) Pada saat evaluasi praktek berlangsung, mahasiswa wajib melaksanakan proses
keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa menyesuaikan dengan hasil pengkajian dan diagnosa
keperawatan, serta intervensi keperawatan yang disusun.
5) Format evaluasi praktek disediakan oleh pendidikan (Tim keperawatan Anak).
6) Mahasiswa tidak diperkenankan membawa buku literatur pada saat pelaksanaan evaluasi
praktek.
7) Penguji dalam evaluasi praktek profesi keperawatan anak dilaksanakan oleh pembimbing
pendidikan dan pembimbing ruangan.
8) Syarat lulus evaluasi praktek profesi keperawatan anak minimal B (65).
9) Bagi yang tidak lulus evaluasi praktek diberi kesempatan satu kali untuk mengikuti
evaluasi praktek perbaikan yang dilaksanakan pada hari berikutnya.

Penilaian mahasiswa pada stase Anak menggabungkan 2 komponen utama, yaitu: komponen
proses (70%) dan evaluasi praktek profesi keperawatan anak (30%).
NO Nama Kegiatan Bobot Skor
(a) Rata-rata (b)
Proses
1. Portofolio 10%
2. Pre-Post cenference 10%
3. Penyuluhan/ Terapi Bermain/ Seminar 10%
4. Pencapaian skill kompetensi profesi 10%
5. Bed Side Teaching 10%
6. Sikap 20%
Evaluasi praktek profesi keperawatan anak
1 Evaluasi Praktek yang meliputi proses 30%
keperawatan (Pengkajian – Evaluasi)
Total 100%**
*) untuk menilai sikap dan perilaku mahasiswa maka dimasukkan komentar dalam
form catatan sikap profesional yang akan diisi oleh preseptor.
**) Nilai Total adalah jumlah dari nilai proses dan nilai evaluasi praktek profesi
keperawatan anak.

Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah :

Skore Nilai huruf Konversi Bobot

≥80 A 4,0
68 – 79,9 B 3,0
56 – 67,9 C 2,0
45,0 – 55,9 D 1,0
< 45 E 0,0

E. Tata Tertib
Kegiatan program profesi ners untuk keperawatan Anak dilaksanakan di RS Wangaya, RS
Sanjiwani Gianyar, RS Mangusada, RS Sanglah, RS Darma Yadnya. Tata tertib praktek meliputi :
 1. Mahasiswa melaksanakan praktek profesi keperawatan anak selama 3 minggu dalam 1 rotasi.
2. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal dinas pagi, sore, dan malam.
3. Setiap mahasiswa praktek di Rumah Sakit :
a. Memakai pakaian seragam rapi, bersih dan dilengkapi dengan nama serta identitas ITEKES
Bali, tidak mengenakan perhiasan yang mencolok, kuku pendek, tidak mengenakan asesoris
tangan dan tidak mengenakan pewarna kuku.
b. Alat yang harus dibawa selama praktek : jam detik dan Nursing Kit.
c. Mahasiswa diharuskan memenuhi kehadiran 100%. Jika berhalangan hadir, diwajibkan
melaporkan diri kepada penanggung jawab ruangan dan pembimbing serta membuat surat
keterangan alasan ketidakhadiran yang ditanda tangani oleh penanggung jawab ruangan dan
pembimbing (jika sakit, dapat dilampirkan bukti keterangan sakit dari dokter pemeriksa atau
rumah sakit). Mahasiswa juga harus mengganti ketidakhadiran selama praktek yang
dilakukan selama stase berlangsung (alpha mengganti 2x lipat).
d. Mahasiswa diharuskan mengambil kasus 1 hari sebelum praktek dan membuat laporan
pendahuluan untuk 1 kasus klien kelolaan dengan persetujuan pembimbing lahan praktek.
Laporan pendahuluan ditandatangani oleh pembimbing akademik dan lahan praktek.
e. Laporan akhir dinas yang sudah direvisi diserahkan kepada pembimbing akademik dan
klinik rumah sakit/ lapangan paling lambat hari Jumat, pada minggu berikutnya.
Keterlambatan menyerahkan laporan akan dilakukan pengurangan nilai 5 point/ hari
keterlambatan.
h. Mahasiswa mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan pada status klien
dibawah tanggung jawab perawat ruangan yang telah ditunjuk (Ka. tim)

F. Daftar Pustaka
1. Ball. J.W., & Bindler, R. C. (2010). Pediatric Nursing : Caring for Children. New Jersey :
Prentice Hall
2. Bowden, V. R., Dickey, S. B., & Greenberg, C. S. (2010). Children and their families:The
continuum of care. Philadelphia: W.B.Saunders Company.
3. Hay, W, et. al. 1997. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Connecticut : Appleton dan
Lange.
4. Hockenberry, M. J & Wilson, D. (2010). Wong’s Nursing Care of Infants and Children”. (8th
edition). Canada: Mosby Company.
5. Hockenberry, Wilson. (2010). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. (8th ed.). St. Louis:
MosbyElseiver
 JADWAL KEGIATAN PRAKTEK PROFESI TAHAP
II DEPARTEMEN ANAK
29 NOPEMBER 2021-13 MARET 2022

RSUP Sanglah

Waktu /Kelompok Departemen/ Pembimbing Akademik

Bidang
Rotasi I Rotasi II Rotasi III Rotasi IV Rotasi V
(29 Nov-19 (20 Des (10-30 Jan (31 Jan-20 (21 Feb-13
Des 2021) 2021-9 Jan 2022) Feb 2022) Mare
2022) t
2022)
Kep Anak Ns AA Istri Wulan
(R. Rawat inap Anak (Cempaka Krisnandari D, S.Kep.,
4 5 1 2 3
III), Perinatologi (Cempaka I M.S
Neonatuas)

RSUD GIANYAR

Kep Anak Ns Made Rismawan,

(R. Rawat inap Anak, S.Kep., MNS
9 10 6 7 8
Perinatologi)

RSUD WANGAYA

Kep Anak Ni Kadek Sriasih, Ns.,

14 15 11 12 13 (R. Rawat inap Anak (kaswari), Sp.Kep.An
Perinatologi)

RSD MANGUSADA

Kep Anak Ns Ni Made Sri

9 20 16 17 18 (R. Rawat inap Anak (Cilinaya), Rahyanti., Sp.Kep.An
Perinatologi)

RSU DHARMA YADNYA

Kep Anak Ns. IGNM Kusuma

24 25 21 22 23 (R. Rawat inap Anak, Negara, S.Kep.,MNS
Perinatologi)
Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
 Tujuan dan Kriteria Evaluasi
 Intervensi
 Rasional Tindakan
4. Implementasi (pengertian)
5. Evaluasi (sesuaikan dengan permasalahan yang muncul)

C. WOC (mulai etiologi - proses - manifestasi klinis - masalah keperawatan dan komplikasi)
D. Daftar Pustaka
Lampiran 2

FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Usia : Pendidikan Ibu :
Jenis Kelamin : L/P Nama Ayah :
Alamat : Usia Ayah :
Tanggal Masuk RS : Pekerjaan Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pendidikan Ayah :
Diagnosa Medis : Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Keluhan Utama saat pengkajian

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................

8
 c. Riwayat Penyakit Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Riwayat Sebelumnya

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK.................cm
LLA...............cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
 Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image : ( ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan

Cita-cita anak (sesuaikan dengan usia anak):

Efek hospitalisasi (sesuaikan dengan usia anak) : Perasaan :

 Harapan :

Takut :

Kecemasan :

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; ( ) Terang ( ) Redup

 o
Suhu lingkungan : C

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

:

TERAPI PADA PASIEN :

5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan:
Panjang Badan/Tinggi Badan:
Lingkar Lengan Atas:
Lingkar Kepala:

KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : mm
Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya
 Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

Suara Jantung : S1, jelaskan
S2, Jelaskan
S3, jelaskan

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Auskultasi : Bising Usus : x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : ( ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :
 Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan :

Capillary refill time :

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan

Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan

Jumlah /hari
Frekuensi : /hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Minum
Jenis minuman :
Jumlah /hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Cara Pemberian:........................................................................................

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan
Frekuensi : / hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan

Keluhan Istirahat Tidur

Lama tidur jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan

Lain-lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala :

Lokasi Nyeri :

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri :

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
 7. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian
risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko
tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna
kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
B. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas

D. PERENCANAAN
Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Kep Kriteria Hasil

B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan

C. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

D. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Lampiran 4: Panduan Laporan Resume

RESUME EVALUASI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Tanggal : .................................

A. Identitas Pasien
Nama : ....................................... No RM : .................................
Umur : ....................................... Tanggal : .................................
MRS/kunjungan
Jenis : ....................................... Dx Medis : .................................
Kelamin
Alamat : .......................................

B. Data Fokus
DS.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................
DO............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................

C. Diagnosa Keperawatan Utama

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................
D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................

E. Implementasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
F. Evaluasi
S O A P
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ .................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ............................... ............................... ..............................
Lampiran 5 : Panduan Resume Kasus

RESUME KASUS
Tanggal : .................................

1. Penulisan pengkajian resume kasus :

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata
sebanyak 150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang
rawat, data hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang dan
terapi.)
Contoh penulisan pengkajian :
Seorang balita usia 3 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan diare sejak 1 hari yang
lalu. Ibu mengatakan anaknya masih mau minum dan tidak ada muntah. Anak tampak
gelisah, mata cekung, cubitan di perut kembali lambat. Pemeriksaan fisik didapatkan data
suhu 37,10C, frekuensi nafas 36x/menit.

2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :……………

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :……………

4. Implementasi dan evalusi dari intervensi kasus di atas:…………………

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ...............................)
LAMPIRAN 6

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapiutik
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……………
….…………………………………………………………..………………
……….…………………………………………………..…………………
…………….…………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………
b. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................
 c. Kontrak
1) Topik
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Tempat
……………………………………………………………………………
………………………………………
3) Waktu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai

Ceklist terlampir)

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….……
…..…………………………………………………………………….……
……..………………………………………………………………….…
b. Evaluasi Obyektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Rencana Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kontrak Yang Akan Datang
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..……
…..…………………………………………………………………….……
………..……………………………………………………………….…
e. Topik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN EVALUASI PROFESI (KLINIK) KEPERAWATAN

Nama Mahasiwa....................................................................L/P *)
Tanggal Evaluasi praktek profesi keperawatan anak : ………………………………………….
Tempat Evaluasi praktek profesi keperawatan anak : ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus : ………………………………………….
SKOR
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0-100 (Bobot x Skor)
I. PROSES KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan nyata
4. Analisa dan sintesa
B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
C. PERENCANAAN 1
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan rasional
D. IMPLEMENTASI 2
1. Prosedur keperawatan
2. Menciptakan lingkungan terapeutik
3. Pendidikan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi klien
6. Perilaku & penampilan profesional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan tindakan
9. Menilai respon klien kembali
10. Dokumentasi keperawatan
E. EVALUASI 1
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
II. RESPONSI 4
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
- Prosedur
- Pendidikan keperawatan
- Kolaborasi
4. Studi obat
5. Proses keperawatan

Nilai Akhir = Jumlah Nilai (I + II) =

10
Denpasar,
Penguji / Pembimbing

NIP.
 Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI

I. PENYAJIAN (BOBOT: 3)
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
O
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Penampilan yang diuji
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (4)

i. ISI TULISAN (BOBOT: 4)

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
O
1. PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah / diagnosa keperawatan
2. PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan sasaran (SMART)
 Rencana Tindakan
 Rasional
3. PELAKSANAAN
 Berbentuk narasi (Descriptive action)
 Penulisan tindakan sesuai standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian ulang / masalah
4. EVALUASI (formatif dan sumatif)
 Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
 Perkebangan klien (SOAPIER)
JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)

III. TANYA JAWAB (BOBOT: 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan argumen
3. Sikap mahasiswa selama tanya jawab
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)

Nilai Akhir : I + II + III =

10
Denpasar,
Penguji / Pembimbing

NIP.
Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik : ………………………………………………………
Judul LP : ………………………………………………………

1. ASPEK TEORITIS KASUS

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0-100
1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil
2. Kemampuan pembuatan patobiologi/ perjalanan
penyakit secara sitemnatik
3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi
Jumlah : Jumlah Nilai
Jumlah Aspek (3)

2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0-100
1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan
2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil
3. Ketepatan dalam rencana tindakan
4. Kemampuan merasionalkan rencana tindakan
Jumlah : Jumlah Nilai
Jumlah Aspek (4)

3. PENGGUNAAN REFERENSI
N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0-100
1. Ketepatan referensi yang digunakan
2. Tahun refensi yang digunakan
3. Kemampuan merangkum referensi
Jumlah: Jumlah Nilai
Jumlah Aspek (3 )

Nilai Akhir : I + II + III =

3
Denpasar,, ………………..
Penguji/Pembimbing

……………………………
NIP.
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...

N SKORE NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O 0-100 (BOBOT X SKOR)
A. Persiapan 2
1. Kemampuan mempersiapkan peralatan
yang dibutuhkan
2. Kemampuan mempersiapkan pasien
Kemampuan mempersiapkan
3. lingkungan pasien

B. Pelaksanaan
4. Kemampuan melaksanakan teknik
komunikasi 5
5. Kemampuan melaksanakan kegiatan
sesuai standar
6. Kemampuan menjaga privasi klien dan
teknik aseptik

C. Hasil akhir
7. Kemampuan mengidentifikasi hasil 3
(kemampuan dan respons klien)
TOTAL
NILAI = Total (Bobot x skor)
10

Denpasar,
Penguji / Pembimbing

-
NIP.
Lampiran 11

PANDUAN MAHASISWA (FEEDBACK) KEPADA PEMBIMBING PROGRAM PROFESI

Tanggal Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI KET
Ya Tidak Ya Tidak
1. Pre Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan
mengakhiri conference.
2. Mendiskusikan persiapan peserta didik.
3. Mendiskusikan pengenalan masalah klien.
4. Mendiskusikan rencana
tindakan keperawatan hari ini.
5. Mendiskusikan cara dan strategi
pelaksanaan tindakan
keperawatan.
6. Memotivasi peserta didik memberi
tanggapan dan penyelesaian masalah
yang sedang didiskusikan
7. Memberikan “reinforcement positive”
pada peserta didik.
8. Menyimpulkan dan menambah informasi
sehingga peserta didik mendapat
informasi yang lengkap.

A. Supervisi
1. Menginstruksikan peserta didik
untuk menetapkan tindakan
keperawatan.
2. Memfasilitasi peserta didik dalam
menguraikan proses tindakan
keperawatan.
3. Memfasilitasi peserta didik untuk
menyempurnakan pelaksanaan
kegiatan.
4. Mengobservasi peserta
didik melaksanakan
kegiatan.
5. Mendiskusikan proses pelaksanaan
tindakan keperawatan dan hasil
yang diperoleh dengan peserta didik
6. Memberikan “reinforcement positive”
dan tambahan agar pengalaman
dikuatkan.

B. Diskusi Kelompok
1. Memotivasi peserta didik untuk
mengemukakan masalah yang ditemui
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan untuk klien.
2. Memfasilitasi peserta didik lain untuk
memberikan tanggapan dan
menyelesaikan terhadap masalah yang
 sedang didiskusikan.
3. Memberikan “reinforcement positive”
kepada peserta didik.
4. Menyimpulkan dan menambah
informasi sehingga peserta didik
mendapatkan
 informasi yang lengkap.
C. Post Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan
mengakhiri conference.
2. Mendiskusikan tentang penyelesaian
masalah klien.
3. Mendiskusikan kesenjangan yang
ditemukan antara perencanaan dan
pelaksanaan tindakan
keperawatan
4. Mendiskusikan pengalaman
praktek langsung.
5. Memberikan “reinforcement positive”
kepada peserta didik.
5. Menanyakan rencana tindakan selanjutnya.
2.
Penilaian Proses Keperawatan
Pengkajian
Memberikan umpan balik untuk:
1. Kesesuaian data dengan format
pengkajian.
2. Kelengkapan data.
3. Rumusan masalah keperawatan
4. Analisa data.

Diagnosa Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk:
1. Pernyataan diagnosa keperawatan.
2. Prioritas diagnosa keperawatan

Intervensi Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk:
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
3. Rencanna tindakan keperawatan
4. Rasional

Implementasi Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk:
1. Kesesuaian antara perencanaan dan
pelaksanaan tindakan.
2. Adanya nomor diagnosa.
3. Adanya tanggal
4. Adanya tanda tangan.

Evaluasi
Memberikan umpan balik untuk :
1. Kemampuan respon klien yang telah
dicapai.
2. Modifikasi rencana.
3. Adanya tanda tangan.
4. Kontrak yang akan datang.
5. Rencana tindak lanjut

Catatan :
Lampiran 12: Lembar Presensi Harian

No Tempat Tanggal Kehadiran Paraf Pembimbing Ket

Praktek Datang Pulang Lahan Institusi
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
dst
 Lampiran 13 : Lembar Target Pencapaian kasus

Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik

Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
1. Asuhan keperawatan 5
bayi dengan
Asfiksia
Neonatorum
2. Asuhan keperawatan 1
bayi atau anak
dengan RDS
(Respiratory Distress
Syndrome)
3. Asuhan keperawatan 5
bayi berat lahir
rendah dan
premature
4. Asuhan keperawatan 4
bayi dengan
hiperbilirubinemia
5. Asuhan keperawatan 1
pada bayi dengan
sepsis
neonatorum
6. Asuhan keperawatan 2
anak dengan thypoid
7. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Morbili
8. Asuhan keperawatan 5
anak dengan
ISPA/neumonia/Bron
chopneumonia
9. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
tuberkulosis
10. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Asma
11. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Anemia
12. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Thalasemia
13. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Hirschprung/omphal
ochel/atresia
osefagus/gastroskizis
14. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
hipospadia
15. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Labioschizis/labiopal
 Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
atoschizis
16. Asuhan keperawatan 5
anak dengan diare

17. Asuhan keperawatan 1

anak dengan DHF
18. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Sindroma Nefrotik
19. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GNA/GNK
20. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GGA/GGK pada
anak
21. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
malnutrisi
22. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Juvenile DM
23. Asuhan keperawatan 1
anak dengan ITP
24. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Meningitis/Enchepali
tis/hidrocephalus
25. Asuhan keperawatan 2
anak dengan Kejang
26. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan
27. Asuhan keperawatan 1
anak dengan luka
bakar
28. Asuhan keperawatan 1
anak dengan fraktur
29. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
masalah kelainan
jantung bawaan
(TOF, ASD, VSD,
PDA)
30. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
keganasan (leukemia,
osteosarkoma,
retinoblastoma,
 Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
rhabdomiosarkoma,
limfoma maligna,
menigo-
encephalocel, SOL,
tumor
Wilm,s)
31. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan imun :
SLE, HIV/AIDS
 Lampiran 14: Lembar Target Pencapaian Ketrampilan Klinik

Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik

Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
1. Asuhan keperawatan 5
bayi dengan
Asfiksia
Neonatorum
2. Asuhan keperawatan 1
bayi atau anak
dengan RDS
(Respiratory Distress
Syndrome)
3. Asuhan keperawatan 5
bayi berat lahir
rendah dan
premature
4. Asuhan keperawatan 4
bayi dengan
hiperbilirubinemia
5. Asuhan keperawatan 1
pada bayi dengan
sepsis
neonatorum
6. Asuhan keperawatan 2
anak dengan thypoid
7. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Morbili
8. Asuhan keperawatan 5
anak dengan
ISPA/neumonia/Bron
chopneumonia
9. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
tuberkulosis
10. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Asma
11. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Anemia
12. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Thalasemia
13. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Hirschprung/omphal
ochel/atresia
osefagus/gastroskizis
14. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
hipospadia
15. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
 Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
Labioschizis/labiopal
atoschizis
16. Asuhan keperawatan 5
anak dengan diare

17. Asuhan keperawatan 1

anak dengan DHF
18. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Sindroma Nefrotik
19. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GNA/GNK
20. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GGA/GGK pada
anak
21. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
malnutrisi
22. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Juvenile
DM
23. Asuhan keperawatan 1
anak dengan ITP
24. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Meningitis/Enchepali
tis/hidrocephalus
25. Asuhan keperawatan 2
anak dengan Kejang
26. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan
27. Asuhan keperawatan 1
anak dengan luka
bakar
28. Asuhan keperawatan 1
anak dengan fraktur
29. Asuhan keperawatan 1
anak dengan masalah
kelainan
jantung bawaan
(TOF, ASD, VSD,
PDA)
30. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
keganasan (leukemia,
osteosarkoma,
 Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma,
limfoma maligna,
menigo-
encephalocel, SOL,
tumor
Wilm,s)
31. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan imun :
SLE, HIV/AIDS
Lampiran 15
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)

Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Rencana Pencapaian Keg lain Pencapaian Komentar
No Jam
Kegiatan Didapat CI/Mahasiswa
O DB M TAK O DB M

Mengetahui,

Preseptor, Pembimbing Akademik,

(................................................) (............................................)
Lampiran 16 Form MTBS
Lampiran 17 Form DDST
Lampiran 18 DAFTAR PENCAPAIAN TARGET INDIVIDU DAN KELOMPOK

NO TARGET TEMPAT TANGGAL TANDA TANDA

LAPORAN PRAKTEK TANGAN TANGAN CI
CI KLINIK AKADEMIK
1 1 Laporan
pendahuluan
2 1 asuhan
keperawatan pada
Anak
3 1 Laporan
pendahuluan
4 1 asuhan
keperawatan pada
neonatus
5 1 Penyuluhan
atau terapi
bermain
6 1 resume kasus
anak

7 1 resume kasus
Neonatus

8 1 resume kasus
ujian
9 1 SPSK ujian