FORMAT RESUME UJIAN RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. S DENGAN

G2P10001 DI RUANG VK RSUD SANJIWANI
INSTITUT TEKNOLOGI
GIANYAR TANGGAL 04 JANUARI 2022
DAN
KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian No.
180, Denpasar-Bali

A.PENGKAJIAN

a. Identitas Nama Pasien : Ny. S

Pasien Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Umur : 38 tahun
No.RM : 700116
Tanggal MRS : 04-01-2022
b. Riwayat Pasien mengatakan pada trimester 1 pasien mengeluh mual muntah
kemudian di periksakan ke dokter oleh keluarga dan dinyatakan
hamil dokter hanya menganjurkan nya untuk beristirahat yang
cukup. Pada trimester 2 pasien mengatakan tidak ada keluhan dan
rutin memeriksakan kondisi kehamilannya ke RSUD Sanjiwani dan
dianjurkan oleh dokter banyak beristirahat dan mengkonsumsi
makanan yang bergizi. Pada trimester 3 tepatnya pada
kehamilannya yang berusia 40 minggu, mengeluh nyeri pada perut
hilang timbul pada tanggal 02 Januari 2022. Pada tanggal 04
januari 2022 keluar air pervagina dan dibawa ke rumah sakit pada
pkul 03.00 wita. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan di UGD pada
pukul 03.15 wita pemeriksaan tanda – tanda vital, TD :
120/80mmHg, Nadi : 86×/menit, suhu : 36,6, RR : 20×/menit.
Kehamilan
dan Persali-
Nan
c. Data 1. Pasien ngeluh nyeri
Subjektif 2. Pasien mengeluh merasa tidak nyaman
3. Hasil pengkajian nyeri
P : Nyeri karna kontraksi janin
Q : Nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala nyeri pasien 3 dari 10 skala nyeri yang diberikan
T : Nyeri hilang timbul

1. Pasien tampak meringis

d. Data
2. TTV pasien
Objektif
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6
Nadi :86×/menit
RR : 20×/menit
B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin
 C. Perencanaan Kala I

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
Nyeri persalinan Setelah diberikan 1. Lakukan 1. Pengkajian nyeri dapat
berhubungan dengan asuhan keperawatan pengkajian membantu untuk
efek kontraksi uterus 1×1 jam diharapkan nyeri secara mengetahui skala nyeri
dan penurunan janin nyeri persalinan komprehensif pasien
ditandai dengan pasien pasien terkontrol 2. Terapkan 2. Pasien mampu menerapkan
mengeluh nyeri pasien dengan kriteria Tindakan Teknik – Teknik untuk
mengeluh merasa tidak hasil: pengurangan mengurangi rasa nyeri
nyaman. Hasil 1. Pasien nyeri dengan seperti menerapkan Teknik
pengakajian nyeri : P : mampu menggunakan relaksasi progresif
Nyeri karna kontraksi mengatasi Teknik 3. Pemantauan TTV bertujuan
uterus nyeri relaksasi untuk menilai TTV pasien
Q : Nyeri seperti ditusuk 2. Pasien progesif agar mengetahui kestabilan
– tusuk merasa 3. Monitor TTV kondisi pasien
R : Skala nyeri pasien 3 nyaman pasien
dari 10 skala nyeri
S : Skala nyeri pasien 3
dari 10 skala nyeri
T : Nyeri hilang timbul
 D. Implementasi Kala I

Hari No.D× Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Tanggal/jam Kep Keperawatan
Selasa, 04 – 01 1 1. Melakukan DS:
-2022 pengkajian nyeri - Pasien mengeluh nyeri
Pukul 09.00 secara komprehensif - Pasien mengatakan
wita merasa tidak nyaman
- Hasil pengkajian nyeri
P : Nyeri karna
kontraksi janin
Q : Nyeri seperti
ditusuk – tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala nyeri pasien 3
dari 10 skala nyeri
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis

pukul
09.15 wita 1 2. Menerapkan DS :
Tindakan - Pasien mengerti
pengurangan nyeri dengan instruksi
dengan perawat
menggunakan DO :
Teknik relaksasi - Pasien terlihat paham
progresif dengan penjelasan
perawat
Pukul 09.30 1 3. Monitor TTV pasien DS :
wita - Pasien mengerti
dengan instruksi
perawat
DO :
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36.6
- Nadi :86×/menit
- RR : 20×/menit

E. Evaluasi Kala I

Hari Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal/ja Keperawatan
m
Selasa, 04 – 01 – Nyeri persalinan S:
2022 dengan efek kontraksi - Pasien mengeluh nyeri
Pukul 12.45 wita uterus dan penurunan - Pasien mengatakan tidak nyaman
janin - Hasil pengkajian nyeri
P : Nyeri karna kontraksi janin
(nyeri visceral)
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala nyeri pasien 3 dari 10
skala nyeri
T : Nnyeri hilang timbul
- Pasien mengerti dengan
instruksi perawat
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien terlihat paham dengan
penjelasan perawat
- TTV pasien
 TD: 120/80 mmHg
Suhu : 36,6
Nadi :86×/menit
RR : 20×/menit
A : tujuan no 1 dan 2 belum tercapai,
masalah nyeri persalinan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1, 2, dan
3

Kala II
A. Pengumpulan data
Data Subjektif:
1. Pasien mengeluh nyeri
2. Pasien mengeluh merasa tidak nyaman
3. Hasil pengkajian nyeri
P : Nyeri karna proses pengeluaran janin
Q : Nyeri seperti tertusuk – tusuk
R : Pada bagian perut
S : Skala nyeri pasien 3 dari 10 skala nyeri
T : Nyeri terus menerus
Data Objektif:
1. Pasien tampak meringis
2. TTV pasien
TD :120/80mmHg
Suhu : 36
Nadi :86×/menit
RR : 20×/menit
 B. Diagnosa Keperawatan
Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal

C. Perencanaan Kala II

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
Nyeri persalinan Setelah diberikan 1. Melakukan 1. Pengkajian nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan pengkajian dapat membantu
ekspulsi fetal ditandai 1×15 menit nyeri secara untuk mengetahui
dengan pasien mengeluh diharapkan nyeri komperhensif skala nyeri pasien
nyeri. Pasien mengeluh persalinan pasien 2. Monitor TTV 2. Pemantauan TTV
merasa tidak nyaman, terkontrol dengan pasien bertujuan untuk
hasil pengkajian nyeri P : kriteria hasil: menilai TTV pasien
Nyeri karna proses 1. Pasien mampu agar mengetahui
pengeluaran janin mengenal nyeri kestabilan kondisi
Q : Nyeri seperti ditusuk – 2. Nyeri pasien pasien
tusuk teratasi setelah
R : Pada bagian perut bayi lahir
S : Skala nyeri pasien 3
dari 10 skala nyeri
T : Nyeri hilang timbul
Pasien tampak meringis
TTV:
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80
RR : 18
Suhu : 36

D. Implementasi Kala II

Hari No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf
Selasa, 04 – 01 1 1. Melakukan DS : pasien mengeluh
pengkajian nyeri nyeri, pasien mengeluh
– 2022
secara tidak nyaman, hasil
Pukul 12.05 komperhensif pengkajian nyeri :
wita P : nyeri karena proses
pengeluaran janin
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : pada bagian perut
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul

DO : pasien tampak
merigis
Pukul 12.15 1 2. Monitor TTV DS : pasien mengerti
wita pasien dengan instuksi
perawat

DO :
TTV:
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80
RR : 18
Suhu : 36

E. Evaluasi Kala II

Hari Diagnosa Evaluasi (SOAP) Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Paraf
Selasa, 04 – 01 – Nyeri persalinan S : pasien mengeluh nyeri, pasien
2022 berhubungan dengan mengeluh tidak nyaman, hasil
Pukul 12.30 wita ekspulsi fetal pengkajian nyeri :
P : nyeri karena proses
pengeluaran janin
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian perut
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
Pasien mengerti instruksi perawat

O : pasien tampak meringis

TTV:
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80
RR : 18
Suhu : 36

A : tujuan belum tercapai, masalah

belum teratasi
P : intervensi dihentikan pasien
lanjut sc
 RESUME UJIAN
PADA PASIEN NY. S DENGAN
G2P10001 DI RUANG VK (OBGYN)
RSUD SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 04 JANUARI 2022

Oleh :
NI LUH PUTU NOVIYANTI
2114901102

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022