RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

F DENGAN DIAGNOSA APP DI RUANG :

INSTALASI BEDAH SENTRAL DI RSUD WONOSARI YOGYAKARTA

Tanggal Masuk RS : 14 Februari 2022

No. Registrasi : 0042xxxx

Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2022

Diagnosa Medis : APP

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMK

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Lajang

Alamat : Playen
A. Pengkajian Praoperatif

DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif Data Objektif

1 15 Februari DS : DO :
2022 Pasien datang dengan  Terpasang drain selang bagian perut
keluhan nyeri perut kanan
09.30 WIB sebelah kanan sejak  Pasien terlihat meringis kesakitan
empat hari yang lalu,  Terpasang infus pada tangan kanan
nyeri dirasakan  Tidak terpasang kateter
seperti di tusuk-tusuk  Propofol 2 mg
terasa hilang timbul  Ondansentrone 8 mg
tapi lebih sering
 Ketorolac 1 amp
timbul, nyeri dengan
 Dexametasone 1 amp
skala 8.
 TD: 123/89mmHg
 N: 90x/menit
 RR: 21x/menit
 S: 36,5˚C
 SpO2: 100%

2 15 Februari DS : DO :
2022 Pasien mengatakan  Pasien terlihat gelisah dan tegang
baru pertama kali  Pasien selalu bertanya proses operasi
09.40WIB operasi jadi merasa nanti seperti apa
takut dan khawatir
 ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1 15 Februari DS : Agen cidera Nyeri akut
2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri fisik
perut sebelah kanan sejak empat hari
10.00 WIB yang lalu, nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk terasa hilang timbul tapi
lebih sering timbul, nyeri dengan
skala 8.
DO :
 Terpasang drain selang bagian
perut kanan
 Pasien terlihat meringis kesakitan
 Terpasang infus pada tangan
kanan
 Tidak terpasang kateter
 TD: 123/89mmHg
 N: 90x/menit
 RR: 21x/menit
 S: 36,5˚C
 SpO2: 100%.
2 15 Februari DS: Krisis Situsional Ansietas
2022 Pasien mengatakan baru pertama kali
operasi jadi merasa takut dan
10.10 WIB khawatir.
 DO:
Pasien terlihat gelisah dan tegang
Pasien selalu bertanya proses operasi
nanti seperti apa.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 15 Februari Nyeri akut b.d agen cidera fisik d.d Pasien datang dengan 1
2022 keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak empat hari yang
10.35 WIB lalu, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk terasa hilang
timbul tapi lebih sering timbul, nyeri dengan skala 8.
2 15 Februari Ansietas b.d Krisis Situasional d.d Pasien mengatakan baru 2
2022 pertama kali operasi jadi merasa takut dan khawatir.
10.40 WIB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggla Diagnosa Tanda

No. Intervensi Tujuan
/ Jam Keperawatan Tangan
1 15 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (1.08238)
Februari Setelah dilakukan tindakan keperawatan O (observation)
2022 selama 1x8 jam, diharapkan masalah 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Nyeri dapat menurun durasi, frekuensi, kualitas,
10.45 WIB Dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
Ekspetasi : Menurun 2. Identifikasi skala nyeri
T (terapeutik)
No Indikator Awal Target 1. Berikan teknik nonfarmakologi
1 Meringis Cukup Cukup untuk mengurangi rasa nyeri
meningkat menurun
2 Nyeri Cukup Cukup (mis. Kompres air dingin/hangat,
meningkat menurun nafas dalam dll)
3 Sensasi Cukup Cukup
dingin meningkat menurun 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Atur posisi tidur pasien yang
nyaman
E (education)
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
C (collaboration)
kolaborasikan pemberian analgetik,
jika perlu
2 15 Ansietas Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (1.09314)
Februari Setelah dilakukan tindakan asuhan O (observation)
2022 keperawatan selama 1x1 jam, diharapkan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
ansietas atau cemas pada pasien dapat berubah (mis. Kondisi, waktu,
10.50 WIB menurun. Dengan kriteria hasil: stressor)
Ekspetasi: Menurun 2. Monitor tanda-tanda ansietas
No Indikator Awal Target (verbal dan non verbal)
1 Perilaku sedang menurun T (terapeutik)
gelisah
2 Perilaku sedang menurun 1. Temani pasien untuk
tegang mengurangi tingkat kecemasan
2. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
E (education)
1. Jelaskan prosedur operasi agar
pasien tidak semakin cemas
mengenai diagnosi, pengobatan,
dan prognosis
 2. Latih teknik relaksasi dan
berdoa agar dipermudah atau
diperlancar operasinya
C (collaboration)
kolaborasikan pemberian obat
antlansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 15 Februari 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pukul 11.00WIB
2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas S (Subjective)
nyeri -
10.55 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri O (Objective)
3. Memberikan teknik nonfarmakologi Pasien sudah tidak sadar TD: 110/80mmHg, N:
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. 90x/menit, RR: 21x/menit, S: 36,5˚C, SpO2: 99%
Kompres air dingin/hangat, nafas dalam Pasien tidak sadar dan terpasang intubasi pada jalan
dll) nafas melalui rongga mulut
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur A (Analisys)
5. Mengatur posisi tidur pasien yang
No Indikator Awal Target Evaluasi
nyaman 1 Meringis Cukup Cukup Cukup
meningkat menurun menurun
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan 2 Nyeri Cukup Cukup Cukup
pemicu nyeri meningkat menurun menurun
3 Sensasi Cukup Cukup Cukup
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri dingin meningkat menurun menurun
8. Menganjurkan menggunakan analgetik P (Planning)
secara tepat Lanjutkan intervensi dengan berkolaborasi dengan

9. Berkolaborasi dengan pemberian tenaga medis lainnya

analgetik,
2 Ansietas 15 Februari 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas Pukul 11.00WIB
2022 berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) S (Subjective)
 2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal -
11.10 WIB dan non verbal) O (Objective)
3. Menemani pasien untuk mengurangi Pasien tidak sadar dan terpasang intubasi pada jalan
tingkat kecemasan nafas melalui rongga mulut
4. Menggunakan pendekatan yang tenang A (Analisys)
dan meyakinkan No Indikator Awal Target evaluasi
5. Menjelaskan prosedur operasi agar 1 Perilaku Sedang Menurun Menurun
pasien tidak semakin cemas mengenai gelisah
diagnosis, pengobatan, dan prognosis 2 Perilaku Sedang menurun Menurun
3. Melatih teknik relaksasi dan berdoa agar tegang
dipermudah atau diperlancar operasinya
4. Berkolaborasi dengan pemberian obat P (Planning)
anti ansietas, jika perlu Hentikan intervensi
B. Pengkajian Intraoperatif

DATA FOKUS

No. Tgl/Jam Data Subjektif Data Objektif

1 15 Februari  Pasien tidak sadar,
2022 Terpasang drain selang
WIB bagian perut kanan.
 Injeksi
 Propofol 2 mg
 Ondansentrone 8 mg
 Ketorolac 1 amp
 Dexametasone 1 amp
 dilakukan tindakan
pembedahan pada Tn. F. di
abdomen kanan dengan
luas luka  5cm, lama
tindakan dilakukan sekitar
±50 menit, perdarahan
saat tindakan ± 150cc.
tekanan darah pertama
123/89 mmHg, tekanan
darah kedua 110/80
mmHg dan tekanan darah
setelah selesai tindakan
110/79 mmHg.
 ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

15 Februari DO :
2022  Pasien tidak sadar dan terpasang Pola Nafas
1 Efek agen farmakologis
11.35WIB drain selang bagian perut kanan Tidak Efektif

DO :
dilakukan tindakan pembedahan pada
15 Februari Tn. F. di abdomen kanan dengan luas
2022 luka  5cm, lama tindakan dilakukan
Terputusnya
2 11.35WIB sekitar ±50 menit, perdarahan saat Resiko infeksi
Kontinuitas Jaringan
tindakan ± 150cc. tekanan darah
pertama 123/89 mmHg, tekanan darah
kedua 110/80 mmHg dan tekanan darah
setelah selesai tindakan 110/79 mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Prioritas

1 15 Februari Pola nafas tidak efektif b.d Efekagen 1
2022 farmakologis
11.35WIB
2 15 Februari Resiko infeksi b.d Terputusnya Kontinuitas 2
2022 Jaringan

11.35WIB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tanda
No. Tgl/Jam Intervensi Tujuan
Keperawatan tangan
1 15 Resiko Infeksi Integritas Kulit Dan Jaringan Pencegahan Infeksi (1.14539)
Februari (L.14125) O (observation)
2022 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. kaji kulit yang terbuka terhadap
selama 1x1jam diharapkan rsiko infeksi peningkatan nyeri
11.35WIB pasien dapat teratasi kriteria hasil : 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
No Indikator Awal Target T (Terapeutik)
1. Atur posisi pasien dengan
1 Perdarahan Sedang Menurun nyaman
2 Kemerahan Sedang Menurun 2. Bersihkan area luka dengan
betadin dan cairan NaCl
3. Berikan perwatan kulit dengan
dengan steril dan antiseptik
E (education)
1. Jelaskan prosedur operasi mulai
dari jenis tindakan operasi,
anastesi yang digunakan, berapa
lama waktu operasi dan
sebagainya
 2. Jelaskan kepada pasien untuk
meningkatakan asupan nutrisi
atau setelah operasi bisa
langsung segera makan dan
minum yang banyak.
3. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi atau perawatan luka
paska operasi
C (collaboration)
1. kolaborasikan dengan dokter
spesialis bedah, anastesi untuk
terapi yang diberikan dan
lanjutan
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 Risiko Infeksi 15 Februari 1. Mengkaji kulit yang terbuka terhadap Pukul 12.00
2022 peningkatan nyeri S (Subjective)
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi -
11.35WIB lokal dan sistemik O (Objective)
3. Mengatur posisi pasien dengan nyaman Terpasang OPPA
4. Membersihkan area luka dengan TD = 100/79 mmHg
betadin dan cairan NaCl N: 86x/menit
5. Memberikan perawatan kulit dengan RR: 20x/menit
dengan steril dan antiseptik T: 36,5˚C
6. Menjelaskan prosedur operasi mulai SpO2: 98%
dari jenis tindakan operasi, anastesi A (Analisys)
yang digunakan, berapa lama waktu Masalah teratasi
operasi dan sebagainya N Indikator Awa Targ evaluas
o l et i
7. Menjelaskan kepada pasien untuk
1
Perdaraha Seda Men Menuru
meningkatakan nasupan nutrisi n ng urun n
8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2 Kemeraha Seda Men Menuru
n ng urun n
atau perawatan luka paska operasi P (Planning)
9. Berkolaborasi dengan dokter spesialis Lanjutkan intervensi dengan tetap
bedah, anastesi untuk terapi yang memantau luka paska operasi
diberikan dan lanjutan
C. Pengkajian Pascaoperasi

DATA FOKUS

No Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1 15 Februari Pasien mengatakan sebelumnya TD: 120/90mmHg
2022 meraskan sakit sebelum dioperasi N: 90x/menit
sekarang tidak merasakan sakit RR: 20x/menit
12.20 dikarenakan masih ada obat T: 35˚C
anastesi atau bius nya. SpO2: 99%
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data subyektif dan objektif Etiologi Problem

1 15 DS : Krisis situasional Nyeri akut
Februari Pasien mengatakan sebelumnya
2022 meraskan sakit sebelum dioperasi
sekarang tidak merasakan sakit
12.20WIB dikarenakan masih ada obat anastesi
atau bius nya.
DO :
TD: 120/90mmHg
N: 90x/menit
RR: 20x/menit
T: 35˚C
SpO2: 99%
2 15 DS :
Februari Pasien mengatakan jika merasa Risiko
2022 kedinginan saat berada di ruang Tindakan hipotermia
operasi pembedahan perioperatif
12.20WIB DO :
Pasien menggigil
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 15 Februari Nyeri akut b.d krisis situasional 1
2022

12.20WIB

2 15 Februari Risiko hipotermia perioperatif d.d tindakan pembedahan 2

2022

12.20WIB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tanda
No. Tgl/Jam Intervensi Tujuan
Keperawatan tangan
1 15 Februari Nyeri akut Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (1.08238)
2022 Setelah dilakukan tindakan asuhan O (observation)
keperawatan selama 1x1 jam, diharapkan 1. Identifikasi skala nyeri
12.20WIB masalah Nyeri akut paska operasi dapat pasca operasi
teratasi atau meningkat. T (terapeutik)
Dengan kriteria hasil: 1. Berikan teknik
Ekspetasi : Meningkat nonfarmakologi untuk
No Indikator Awal Target mengurangi rasa nyeri (mis.
1 Nyeri Sedang Menurun Kompres air dingin/hangat,
terkontrol
2 Kemampuan Sedang Menurun nafas dalam dll)
mengenali 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
penyebab
nyeri 3. Atur posisi tidur pasien
3 Kemampuan Sedang Menurun yang nyaman
menggunakan
teknik non- E (education)
farmakologi 1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat
C (collaboration)
kolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu
2 15 Februari Risiko hipotermia Status Kenyamanan (L.08064) Manajemen Hipotermia
2022 perioperatif Setelah dilakukan tindakan asuhan (1.14507)
keperawatan selama 30 menit, diharapkan O (observation)
12.20WIB masalah risiko hipotermnia perioperatif 1. Monitor suhu tubuh
dapat teratasi atau meningkat. 2. Identifikasi penyebab
Dengan kriteria hasil: hipotermia (mis, terpapar
Ekspetasi: Meningkat suhu ruangan yang rendah,
No Indikator Awal Target pakaian tipis, kerusakan
1 Keluhan Cukup Cukup hipotalamus, penurunan laju
tidak menurun meningkat
nyaman metabolisme, kekurangan
2 Keluhan Cukup Cukup lemak atau subkutan
kedinginan menurun meningkat
3. Monitor tanda dan gejala
hipotermia (misl,
menggigil, takipnea, reflek
menurun dll)
T (terapeutik)
1. Sediakan lingkungan yang
hangat (mis, atur suhu
 ruangan)
2. Lakukan penghangatan
(mis, selimut, menutup
kepala, pakaian tebal
E (education)
1. Anjurkan makan/minum
yang hangat
C (collaboration)
-
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 15 Februari 1. identifikasi lokasi, karakteristik, Pukul 12.30WIB
pasca operasi 2022 durasi, frekuensi, kualitas, S (Subjective)
intensitas nyeri Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri selama
12.20WIB 2. identifikasi skala nyeri prosess berjalannya tindakan operasi, hanya
3. beriikan teknik nonfarmakologi merasakan nyeri saat diberikan anastesi pada
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. sekitar luka dan sekarang masih kebas terhadap
Kompres air dingin/hangat, nafas nyeri dan kedinginan
dalam dll) O (Objective)
4. fasilitasi istirahat dan tidur KU Baik
5. atur posisi tidur pasien yang TD = 110/89mmHg
nyaman N: 86x
6. jelaskan penyebab, periode, dan RR: 22x
pemicu nyeri T: 35˚C
2. jelaskan strategi meredakan nyeri SpO2: 98%
3. anjurkan menggunakan analgetik A (Analisys)
secara tepat Ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian.
4. kolaborasikan pemberian analgetik, No Indikator Awal Target Evaluasi
jika perlu 1 Meringis Sedang Menurun menurun
 2 Nyeri Sedang Menurun Menurun
3 Sensasi Sedang Menurun Menurun
dingin
P (Planning)
Lanjutkan intervensi dengan tetap memantau
keadaan pasien dan nyeri pada pasien.

2 Risiko 15 Februari 1. Memonitor suhu tubuh Pukul 12.30WIB

hipotermia 2022 2. Mengidentifikasi penyebab S (Subjective)
perioperatif hipotermia (mis, terpapar suhu 1. Pasien mengatakan saat sebelum dan
12.25 WIB ruangan yang rendah, pakaian tipis, selama operasi merasa dingin sekali
kerusakan hipotalamus, penurunan terhadap ruangan yang ber AC an untuk
laju metabolisme, kekurangan saat ini sudah membaik dan nyaman dan
lemak atau subkutan tidak terlalu merasa kedinginan
3. Memonitor tanda dan gejala 2. Pasien mengatakan minta untuk diselimuti
hipotermia (misl, menggigil, O (Objective)
takipnea, reflek menurun dll 1. Pasien nampak kedinginan atau menggigil
4. Menyediakan lingkungan yang 2. Pasien diselimuti 2 lapis
hangat (mis, atur suhu ruangan) 3. Akral teraba dingin
5. Melakukan penghangatan (mis, 4. Tidak ada sesak
selimut, menutup kepala, pakaian 5. Pasien sudah di edukasikan jika nanti
tebal sudah kembali keruangat untuk dapat
6. Menganjurkan makan/minum yang segera makan dan minum yang banyak
hangat A (Analisys)
Risiko hipotermia perioperatif teratasi sebagian
No Indikator Awal Target evaluasi
1 Keluhan Sedang Menurun Menurun
tidak
nyaman
2 Keluhan Sedang Menurun Menurun
kedinginan

P (Planning)
Lanjutkan intervensi dengan tetap memberikan
pakaian dan lingkungan yang hangat untuk
mencergah terjadinya hipotermia.