ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADATN. M DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

(CEDERA KEPALA RINGAN) DI RUANG IGD RUMAH SAKIT
MITRA SIAGA TEGAL

Disusun oleh:
1. Sari Ayu Wulantari (A0019040)
2. Sevira Agustin (A0019041)
3. Umaroh (A0019046)
4. Uswatun Istiqomah (A0019047)
5. Wiwin Mulya Asih (A0019050)
6. Zihan Nur Fauziyyah (A0019051)
 
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
• Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Desember 2021
• Ruang : IGD
• Mahasiswa : Umaroh
2. Identitas
a. Identitas pasien
• Nama : Tn. M
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Umur : 24 tahun
• Agama : Islam
• Status perkawinan : Belum kawin
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Mejasem Barat
• Pekerjaan : Karyawan
• Tanggal masuk : Senin, 20 Desember 2021
• No. Register : 275408
• Diagnosa medis : Cedera kepala ringan

b. Identitas penanggung jawab

• Nama : Ny. R

• Alamat : Mejasem Barat

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Hubungan dengan pasien : ibu kandung

3. Keluhan utama

• Pasien post KLL, nyeri di bagian dada dan punggung, keluar darah dari hidung dan mulut.

4. Primary survey

• Airway

Keluar darah dari hidung dan mulut, tidak ada gurgling, tidak ada benda asing pada jalan nafas.
• Breathing
Pasien merasa sesak dengan SpO2 = 98%, nyeri di bagian dada sebelah kanan, RR = 24×/menit,
dipasang kanul 3 liter/menit.
• Circulation
TTV:
TD = 113/77 mmHg
N = 88×/menit
RR = 24×/menit
S = 36,8˚C
Akral teraba hangat, CRT<2 detik.
• Disability

Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E = 4, V = 5, M = 6)

• Exposure

Terdapat luka ekskoriasi di kaki kanan, pembengkakan di mata sebelah kiri, pasien mengeluh nyeri pada punggung, nyeri di kaki
kanan dan lutut, nyeri tumpul seperti ditekan dengan skala 4, saat berbaring nyeri bertambah .
No Hari/tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah TTD
jam
1 Senin, 20 DS : Agens cedera Nyeri akut  
Desember - Pasien mengeluh nyeri pada dada fisik
2021 dan punggung.
08.00 WIB - Pasien merasa sesak.
- Pengkajian nyeri:
P: Post KLL
Q : nyeri tumpul seperti ditekan-
tekan.
R: nyeri tidak menjalar, di dada dan
di punggung.
S: skala nyeri 4
T: nyeri saat berbaring
 
No Hari/tanggal/ jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD

1 Senin, 20 Desember   Agens cedera Nyeri akut  

2021 DO: fisik
08.00 WIB - Nyeri tekan di bagian dada sebelah kanan.
- Terdapat luka ekskoriasi di kaki kanan.
- Pembengkakan di mata sebelah kiri.
- Keluar darah dari mulut dan hidung.
- Tanda tanda vital:
TD: 133/77 mmHg
N: 88×/menit
RR: 24×/menit.
S: 36,8˚C
SpO2: 98%
CRT <2 detik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agens cedera fisik
N Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi
o tangga T
l/ jam
T

D
1 Senin, 20 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri pasien.
Desem b.d. agens diharapkan skala nyeri pasien berkurang dari 2. Monitor tanda-tanda vital.  
ber cedera skala 4 (nyeri sedang) menjadi skala 2 (nyeri 3. Lakukan pemasangan oksimetri
2021 fisik. ringan). 4. Berikan posisi semi fowler/
Dengan kriteria hasil: posisi miring yang aman.
Kontrol Nyeri (1605) 5. Ajarkan teknik relaksasi
1. pasien dapat menggambarkan nyeri yang distraksi untuk mengurangi
dirasakan. nyeri.
2. Pasien diberikan analgesik yang 6. Kolaborasi pemberian oksigen
direkomendasikan. 3 liter/menit.
3. Pasien dapat melakukan teknik relaksasi 7. Kolaborasi pemasangan infus.
untuk mengurangi nyeri. 8. Kolaborasi pengambilan sample
4. Skala nyeri pasien berkurang. darah vena.
5. TTV dalam batas normal. 9. Kolaborasi perekaman EKG.
TD = 123/80 mmHg 10. Kolaborasi pemberian analgesik
N = 60-8-×/menit. melalui injeksi IV.
RR = 24×/menit
S = 36,8˚C-37,2˚C
 •IMPLEMENTASI

No Hari/ tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam
1 Senin, 20 Nyeri Akut b.d. Mengkaji nyeri pasien DS:  
Desember Agens meliputi pengkajian - Pengkajian nyeri:
2021 cedera fisik. PQRST P: nyeri post KLL
08.10 WIB Q: nyeri tumpul seperti
ditekan.
R: nyeri tidak menjalar.
S: skala nyeri 4.
T: nyeri saat berbaring.
DO:
- Ada nyeri tekan di
bagian dada sebelah
kanan.
      Memonitor tanda tanda DS: -  

vital DO:
Tanda-tanda vital
TD: 133/77 mmHg.
N: 88×/menit
RR: 24×/menit
S: 36,8˚C
      Melakukan pemasangan DS:  

oksimetri - Klien menyatakan

sesak.
DO:
SpO2 = 98%
N = 88×/menit.

      Memberikan posisi semi DS:  

fowler untuk Pasien merasa lebih

mengurangi sesak nyaman.
DO:
Pasien terlihat lebih
nyaman
       
Mengajarkan teknik relaksasi DS:
distraksi untuk mengurangi Pasien merasa lebih
nyeri yaitu relaksasi nafas nyaman setelah
dalam. melakukan teknik
relaksasi.
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien kooperatif.

       
Kolaborasi pemberian oksigen 3 DS:
liter/menit dengan kanul nasal. Pasien mengatakan
sesaknya berkurang.
DO:
- Pasien terlihat lebih
nyaman.
- Terpasang kanul nasal 3
liter/ menit.

       
Kolaborasi pemasangan infus RL DS: -
500 cc 20 tpm DO:
Infus RL terpasang di
tangan kanan.
      Kolaborasi DS:-  

pengambilan darah DO:

vena. Darah diambil
melalui vena.

      Kolaborasi perekaman DS:-  

EKG. DO:
Tidak ada VT

      Kolaborasi pemberian DS:  

analgesik melalui Pasien mengatakan

injeksi IV nyeri mulai
Ketorolac 1 ml berkurang, skala
Ranitidin 2 ml nyeri 3.
DO:
Pasien terlihat lebih
tenang.
No Hari/ tanggal/ Diagnosa Evaluasi TTD
jam

1 Senin, 20 Nyeri akut S:  

Desember b.d. agens P: Post KLL
2021 cedera Q : nyeri tumpul seperti ditekan-tekan.
fisik. R: nyeri tidak menjalar, di dada dan di punggung.
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat berbaring
O:
KU lemah
 

TTV:

TD = 113/77 mmHg

N = 88×/menit

RR = 24×/menit

S = 36,8˚C
No Hari/ Diagnosa Evaluasi TT
tanggal/ D
jam
1 Senin, 20 Nyeri akut at, CRT<2 detik  
Desember b.d. agens
2021 cedera Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E = 4, V =
fisik.
5, M = 6).

A: nyeri akut, masalah sebagian teratasi, akala

nyeri berkurang menjadi

P: lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri pasien.
2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Berikan posisi semi fowler/ posisi miring yang
aman.
4. Ajarkan teknik relaksasi distraksi untuk
mengurangi nyeri.

5. Kolaborasi pemberian analgesik melalui

injeksi IV.