KLASIFIKASI DATA

(CP.1A)

Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada leher dan  Klien tampak meringis
punggung  Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan aktivitasnya di bantu  Aktivitas klien di bantu keluarga dan
keluarga. Perawat.
 Klien mengatakan lemah kedua tungkai  Klien buang air besar di tempat tidur
 Klien mengatakan buang air besar dan menggunakan pampres
air kecil di tempat tidur karena tidak  Klien terbaring di tempat tidur.
mampu ke kamar mandi.  Klien tampak lemah
 P : Nyeri leher dan punggung  Klien tampak cemas
Q : Sperti tertusuk-tusuk  Kekuatan otot :
R : Leher dan Punggung 4 4
S : 5 ( 0-10) MRS
0 0
T : 20-30 menit/Mendadak
 TTV, TD: 108/70 Mmhg
N: 80x/i
S: 36,8 ºC
P: 20x/i
 ANALISA DATA

(CP.1B)

Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Faktor kecelakaan, jatuh Nyeri Akut
Cedera lain
 Klien mengatakan nyeri
pada leher dan punggung.
 P :Nyeri leher dan Trauma medulla spinalis
punggung
Q : Sperti tertusuk-tusuk
Fraktur servikal
R: Leher dan Punggung,
S : 5 ( 0-10) MRS
T:20-30menit/Mendadak
Sensasi nyeri ke SSP
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah Hipotalamus
 TTV,TD: 120/90 Mmhg
N: 88x/i
S: 36,1 ºC Saraf motrik
P: 22x/i

Nyeri di persepsikan

Nyeri akut

2. DS : Faktor kecelakaan, jatuh, Gangguan mobilitas

  Klien mengatakan cedera lain fisik
aktivitasnya di bantu
keluarga.
 Klien mengatakan buang Trauma medulla spinalis

air besar dan air kecil di

tempat tidur karena tidak
Fraktur servikal
mampu ke kamar mandi.
 Klien mengatakan lemah
kedua tungkai
Gangguan pada spinal cord
DO :
 Aktivitas klien di bantu
keluarga dan Perawat. Hilang fungsi motorik sensorik
 Klien buang air besar di
tempat tidur menggunakan
pampres Kerusakan saraf ekstremitas
 Klien terbaring di tempat
tidur.
Gangguan mobilitas fisik
 Kekuatan otot :
4 4
0 0
 TTV,TD: 108/70 Mmhg
N: 80x/i
S: 36,8 ºC
P: 20x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 ( CP.2)

Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan 17 – 02 - 2022

agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik 17 – 02 - 2022

berhubungan dengan penurunan
massa otot
 RENCANA KEPERAWATAN

( CP. 3 )

Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

NO Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nyeri ( I .08238)
pencedera fisik ( D.0077) selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut Observasi:
Ditandai dengan: menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karasteristik,
DS: Tingkat nyeri ( L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
 Klien mengatakan nyeri pada 1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
leher dan punggung. 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
 P :Nyeri leher dan punggung 3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
Q : Sperti tertusuk-tusuk 4. Frekuensi nadi membaik verbal
R: Leher dan Punggung, (60-100x/menit) 4. Identiikasi faktor yang
S : 5 ( 0-10) MRS 5. Pola nafas membaik (12-20x/ menit) memperberat dan memperringan
T:20-30menit/Mendadak 6. Tekanan darah membaik ( 110- nyeri
DO : 120/60-80Mmhg) Terapeutik
 Klien tampak meringis 1. Berikan terhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
  Klien tampak gelisah (mis.hypnosis, terapi musik, terapi
 TTV,TD: 120/90 Mmhg pijat, aromaterapi, kompres
N: 88x/i hangat/dingin)
S: 36,1 ºC 2. Kontrol lingkungan yang
P: 22x/i memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istrahat dan tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi,
1. Kolaborasi pemberian
analgesic
2. Gangguan mobilitas fisik berrhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
dengan penurunan massa otot, ( D.0054) selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi
Ditandai dengan : meningkat. Dengan kriteri hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau
DS : Mobilitas Fisik. ( L.05042 ) keluhan fisik dan lainnya.
 Klien mengatakan aktivitasnya  Pergerakan ekstremitas meningkat. 5 2. Identifikasi toleransi fisik
 di bantu keluarga.
 Klien mengatakan buang air 
besar dan air kecil di tempat 
tidur karena tidak mampu ke
kamar mandi.
 Klien mengatakan lemah kedua
tungkai
DO :
 Kekuatan otot meningkat. 5
Rentang gerak (ROM) meningkat. 5
Kecemasan menurun
melakukan pergerakan.
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi.
4. Monitor kondisi umum selama
melalukan mobilisasi.
Terapeutik

 Aktivitas klien di bantu keluarga 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi

dan Perawat. dengan alat bantu (misalnya pagar

 Klien buang air besar di tempat tempat tidur).

tidur menggunakan pampres 2. Libatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan
 Klien terbaring di tempat tidur.
pergerakan.
 Kekuatan otot :
5 4 Edukasi
0 0 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 TTV,TD: 108/70 Mmhg mobilisasi.
N: 80x/i 2. Anjurkan melakukan mobilisasi
S: 36,8 ºC dini.
P: 20x/i 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk
di tempat tidur).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

17 Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karasteristik, durasi, S: Jeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  klien mengatakan nyeri pada
F Hasil : Klien mengatakan nyeri leher dan bagian leher danpunggung
E punggung
 klien mengatakan nyeri yang
B P: Nyeri leher dan punggung
dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
R Q: seperti tertusuk-tusuk
yang bersifat mendadak timbuk
U R: leher dan Punggung,
A P: Nyeri leher dan punggung
S: 5 (0-10) MRS
R Q: seperti tertusuk-tusuk
T: 20-30 menit/ mendadak
08.03
I R: Leher dan Pungung,
2. Mengidentifikasi skala nyeri
S: 5 (0-10) NRS
08.05 Hasil: skala nyeri 5 ( 0-10 )
2022 T: 20-30 menit/ mendadak
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
O:
08.07 Hasil : klien tampak meringis
4. Mengidentiikasi faktor yang memperberat  Ekspresi wajah meringis.
dan memperringan nyeri
 Hasil: klien mengatakan merasa nyeri pada  Klein tampak gelisah
08.10 bagian leher dan punggung
 skala nyeri 5 (0-10)NRS
5. Memberikan terhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri  TTV
08.13 Hasil: klien mendegarkan sholawat TD: 120/90 mmHg
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat N : 88 x/mnt
rasa nyeri P : 22x/mnt
Hasil: Megurangi kebisingan dengan S : 36,10C
08.15
membatasi pengunjung A: Nyeri Akut belum teratasi
7. Mengajarkan tehnik nonfarmaklogik untuk P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
mengurangi rasa nyeri. 6,7,8

08.17 Hasil: mengajarkan klien tehnik relaksasi

nafas dalam
8. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil: klien di berikan obat injeksi metamizle
1gr//8jam.
17 Gangguan 08.20 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S : Jeri
mobilitas fisik fisik dan lainnya.  Klien mengatakan
F H : klien mengeluh nyeri pada leher dan aktivitasnya di bantu
E tungkai, lemah pada kedua tungkai keluarga.
B 08.23 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan O :
R pergerakan.  Aktivitas klien di bantu
U H : klien mengeluh tidak mampu untuk bagun keluarga dan Perawat.
A dan berdiri sendiri.  Klien terbaring di tempat
R 08.25 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan tidur.
I darah sebelum memulai mobilisasi  Kekuatan otot :
 H: TTV,TD: 108/70 Mmhg
N: 80x/i 4 4
2022 S: 36,8 ºC 0 0
P: 20x/i  TTV,TD: 108/70 Mmhg
08.27
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat N: 80x/i
bantu (misalnya pagar tempat tidur). S: 36,8 ºC
08.30 H : klien berpegangan pada tempat tidur P: 20x/i
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan. A : Masalah belum teratasi
08.33 H : keluarga selalu membantu klien (Gangguan Mobilitas Fisik)
6. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.
H :klien dan keluarga mngerti dan mau P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
melakukannya.
Nama Pasien : Tn” H”

No. Rekam Medik : 965815

Ruang Rawat : Sawit ( Bedah Sraf)

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

18 Nyeri akut 07.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karasteristik, durasi, S: Jeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  klien mengatakan nyeri pada
F Hasil : Klien mengatakan nyeri leher dan bagian leher danpunggung
E punggung
 klien mengatakan nyeri yang
B P: Nyeri leher dan punggung
dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
R Q: seperti tertusuk-tusuk
yang bersifat mendadak timbuk
U R: leher dan Punggung,
A P: Nyeri leher dan punggung
S: 5 (0-10) MRS
R Q: seperti tertusuk-tusuk
T: 20-30 menit/ mendadak
07.03
I R: Leher dan Pungung,
2. Mengidentifikasi skala nyeri
S: 5 (0-10) NRS
07.05 Hasil: skala nyeri 5 ( 0-10 )
2022 T: 20-30 menit/ mendadak
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
O:
07.07 Hasil : klien tampak meringis
4. Mengidentiikasi faktor yang memperberat  Ekspresi wajah meringis.
dan memperringan nyeri
 Klein tampak gelisah
Hasil: klien mengatakan merasa nyeri pada
07.10  skala nyeri 5 (0-10)NRS
bagian leher dan punggung
 5. Memberikan terhnik nonfarmakologis untuk  TTV
mengurangi rasa nyeri
TD: 80/75 mmHg
-7.13 Hasil: klien mendegarkan sholawat
N : 88 x/mnt
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat
P : 22x/mnt
rasa nyeri
S : 38,00C
Hasil: Megurangi kebisingan dengan
07.15 A: Nyeri Akut belum teratasi
membatasi pengunjung
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
7. Mengajarkan tehnik nonfarmaklogik untuk
6,7,8
mengurangi rasa nyeri.
Hasil: mengajarkan klien tehnik relaksasi
07.17
nafas dalam
8. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil: klien di berikan obat injeksi metamizle
1gr//8jam.
18 Gangguan 07.20 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S : Jeri
mobilitas fisik fisik dan lainnya.  Klien mengatakan
F H : klien mengeluh nyeri pada leher dan aktivitasnya di bantu
E tungkai, lemah pada kedua tungkai keluarga.
B 07.23 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan O :
R pergerakan.  Aktivitas klien di bantu
U H : klien mengeluh tidak mampu untuk keluarga dan Perawat.
A bagun dan berdiri sendiri.  Klien terbaring di tempat
07.25
R 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan tidur.
I darah sebelum memulai mobilisasi  Kekuatan otot :
 H: TTV,TD: 80/75Mmhg
2022 N: 88x/i 4 4
S: 38,0 ºC 0 0
07.27
P: 22x/i  TTV,TD: 80/75Mmhg
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat N: 88x/i
bantu (misalnya pagar tempat tidur). S: 38,0 ºC
07.30
H : klien berpegangan pada tempat tidur P: 22x/i
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

07.35 dalam meningkatkan pergerakan. A : Masalah belum teratasi

H : keluarga selalu membantu klien (Gangguan Mobilitas Fisik)
6. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.
H :klien dan keluarga mngerti dan mau P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
melakukannya.