ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN CF CLAVICULA

I. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bendomungal Bangil
No. Registrasi : 00765xx
Diagnosa Medis : CF Clavicula Dextra + Multiple Vulnus Abrasi
Tanggal MRS : 19 September 2017
Jam MRS : 11.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 19 September 2017
Jam Pengkajian : 11.35 WIB

II. Data Subyektif

1. Kasus Trauma
 Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada bahu kanan

P : bahu kanan semakin nyeri ketika digerakkan dan tidak berkurang saat istirahat.

Q : Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat.

R : Nyeri dirasakan di bahu kanan

S: Skala nyeri 6.

T: Nyeri dirasakan terus-menerus.

 Mekanisme Trauma
M : Pukul 10.00 WIB pasien sedang berjalan akan keluar rumah, namun ketika di
teras tidak melihat jalan. Pasien terpeleset dan terjatuh. Pasien mengeluh sakit
semakin parah pada keluaganya dan di bawa ke UGD RSUD BANGIL.

I : Pasien mengalami nyeri yang sangat dan tidak bisa menggerakkan bahu
kanannnya, sehingga dicurigai pasien mengalami fraktur/patah tulang pada
clavicula.

V : KU : Lemah
TD : 120/80mmHg
N : 71x/menit
Rr : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : 4-5-6

T : Tidak dilakukan pertolongan apapun.

 SAMPLE
 Sign and Symptom
Nyeri dan bengkak pada bahu kanan, terdapat deformitas, ROM lengan kanan
terbatas, akral hangat.

 Allergy
Pasien tidak memiliki alergi (makanan dan obat-obatan).

 Medication
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

 Past Medical History

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
  Last Oral Intake
Tidak terkaji

 Event Preceding
Pasien berjalan hendak keluar rumah, tidak memperhatikan jalan. Pasien
terpeleset dan jatuh. Nyeri dirasakan di bahu kanan dan tidak bisa di gerakkan.
Nyeri bertambah ketika bahu di gerakkan.

III. Data Obyektif

1. Kasus Trauma
 Airway
Jalan nafas bebas, pasien dapat berbicara, tidak terdapat perdarahan dan
muntahan.

 Breathing
Pernafasan normal/spontan, tidak sesak, RR : 20 x/menit, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas.

 Circulation
TD : 120/80 mmHg, N : 71 x/menit, nadi kuat dan reguler, akral hangat, CRT < 2
detik, mukosa bibir tidak pucat, SPO2 : 98%.

 Disability
A : Pasien berespon terhadap lingkungan sekitar.

V : Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat.

P : Pasien berespon terhadap rangsang nyeri.

U : Pasien berespon terhadap rangsangan baik verbal maupun nyeri.

 Exposure
Terdapat luka memar di pipi kiri. Luka babras dan memar di kaki kiri.
 Full Vital Sign
TD : 120/80 mmHg, N : 71 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 370C, SPO2 : 98%.

 Give Comfort measures

Keluarga hanya diperbolehkan 1 orang saja yang memasuki ruangan IGD sesuai
peraturan dari IGD. Perawat menenangkan pasien untuk mengurangi nyeri dan
meningkatkan kenyamanan.

 Head to Toe
 Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, penampilan rapi dan
bersih.

 Kepala dan Wajah

- Kepala
Bentuk kepala normal, tidak terdapat luka, rambut dan kulit kepala bersih,
wajah pasien tampak meringis kesakitan.

- Mata
Penglihatan normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor.

- Telinga
Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, tidak ada luka dan perdarahan.

- Hidung
Hidung normal, tidak terdapat perdarahan (rhinorea).

- Mulut
Tidak terdapat perdarahan, mukosa bibir tidak sianosis.

- Leher
Leher normal, tidak terdapat luka atau memar, tidak ada deviasi trakea.
  Dada
- Dada : Bentuk dada normal, tidak ada nyeri, tidak ada luka atau jejas,
pergerakan dada simetris.
- Jantung : Suara S1 dan S2 tunggal.
- Paru-paru : Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, RR : 20 xmenit.

 Perut dan Pinggang

Bentuk abdomen simetris, BU : 8 xmenit, tidak ada luka, tidak terdapat jejas
dan nyeri tekan, serta tidak ada nyeri pinggang.

 Pelvis dan Perineum

Tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, dan area genitalia
tidak terkaji.

 Ekstremitas
- Ekstremitas atas : Terdapat edema dan eritema pada lengan tangan kiri,
terdapat deformitas bahu kanan nyeribahu kanan, ROM terbatas pada bahu
kanan dan tidak bisa digerakkan, skala nyeri : 6, tangan kiri normal,
kekuatan otot tangan kiri : 5, akral hangat.
- Ekstremitas bawah : Terdapat luka dan edema pada kaki kiri, akral hangat,
kekuatan otot kaki kanan dan kiri : 5.

IV. Pemeriksaan Penunjang

 ECG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG.

 Foto Rontgen
 Kesimpulan : terdapat fraktur tertutup tulang calvicula

 BGA
 Pa CO2: -
 Pa O2 : -
 Sa O2 : 98%
 pH :-
 HCO3 : -

 Pemeriksaan laboratorium :
Tidak terkaji

V. Therapi
- Infus NS 20 tpm
- Inj. Antrain 3x1 gram iv
- Inj. Ranitidin 2x50 gram iv
- Inj. Ceftiaxon 1x1
- Rawat luka
 VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1 19/09/2017 - Memeriksa tanda-tanda TD : 120/80 mmHg, N : 71
11.35 WIB vital x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu :
37oC, SPO2 : 98%
2 19/09/2017 - Melakukan rawat luka Terdapat luka babras dan edema
11.40 WIB di pipi kiri dan kaki kiri

3 19/09/2017 - Memasang infus Pemberian terapi cairan infus NS

11.50 WIB 20 tpm

4 19/09/2017 - Memberikan injeksi obat - Inj. Antrain 3x1 gram iv

12.00 WIB - Inj. Ranitidin 2x50 gram iv
- Inj. Ceftiaxon 1x1

VII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Pasien terpeleset dan terjatuh Nyeri akut
- Pasien mengeluh ↓
nyeri yang sangat Tekanan pada tulang
pada bahu kanan ↓
- Pasien mangatakan Tidak mampu meredam energi yang
bahu kanan sulit terlalu besar
untuk digerakkan. ↓
DO : Fraktur tertutup tulang clavicula
- Wajah tampak ↓
meringis kesakitan Terputusnya kontinuitas tulang dan
- Skala nyeri : 6 pergeseran fragmen tulang merusak
- TD : 120/80 mmHg jaringan sekitar
 - N : 71 x/menit ↓
- RR : 20 x/menit Pelepasan mediator nyeri (histamin,
- SPO2 : 98% prostaglandin, bradikinin, dll.)
↓
Ditangkap reseptor nyeri perifer
↓
Impuls nyeri ke otak
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut
2. DS : Pasien terpeleset dan terjatuh Gangguan rasa
- Pasien mengatakan ↓ nyaman
nyeri terasa semakin Tekanan pada tulang
berat meski saat ↓
istirahat. Tidak mampu meredam energi yang
DO : terlalu besar
- Pasien tampak ↓
menahan rasa sakit Fraktur tertutup tulang clavicula
meski dalam keadaan ↓
istirahat Terputusnya kontinuitas tulang dan
- Terdapat edema dan pergeseran fragmen tulang merusak
deformitas pada bahu jaringan sekitar
kanan ↓
- Skala nyeri : 6 Pembengkakan dan deformitas tulang
- ROM tangan kanan ↓
terbatas Gangguan fungsi pergerakan
↓
Gangguan rasa nyaman

3. DS : Pasien terpeleset dan terjatuh Hambatan

Pasien mengeluh tidak ↓ mobilitas fisik
 bisa menggerakkan
bahu kanan
DO :
- Pasien tampak
menahan sakit
- TD : 120/80 mmHg
- N : 71 x/menit
- RR : 20 x/menit
pergeseran fragmen tulang merusak
Tekanan pada tulang
↓
Tidak mampu meredam energi yang
terlalu besar
↓
Fraktur tertutup tulang clavicula
↓
Terputusnya kontinuitas tulang dan
jaringan sekitar
↓
Adanya kerusakan motorik
↓
Hambatan mobilitas fisik

VIII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terkait medikasi.
IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 19-09- Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera NiC: Manajemen nyeri
2017 fisik 1. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya,
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
lokasinya dan lamanya.
selama 1x24 jam nyeri berkurang b. 2. Catat kemungkinan patofisiologis yang khas,
KH: didapatkan skor 4 pada indikator NOC misalnya adanya infeksi, trauma servical
c. 3. Berikan tindakan kenyamanan, misal pedoman
Noc :
imajinasi, viskalisasi, latihan nafas dalam, berikan
N indikator 1 2 3 4 5 aktivitas hiburan, kompres.
o
1. Skala nyeri
berkurang
2. Klien mengatakan
nyeri berkurang
3. Ekspresi wajah
rileks
4. Tidak ada
lapporan nyeri

2 19-09- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan NIC: perawatan traksi/imobilisasi

2017 kerusakan integritas struktur tulang P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24
jam nyeri bisa teratasi
1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara
fungsional pada kerusakan yang terjadi
b. 2. berikan bantu untuk latihan rentang gerak
c. bantu pasien dalam program latihan alat
 KH didapatkan skor 4 indikator NOC imobilisai. 3. Ingatkan aktivitas dan partisipasi
Noc: toleransi terhadap aktifitas dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan
N indikator 1 2 3 4 5
o
1. Tidak adanya
kontraktur /
footdrop
2. Ada peningkatan
kekuatan dan
fungsi bagian
tubuh yang sakit
3. Mampu
mendemonstrasik
an aktivitas yang
dilakukan.
3. 19-09- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan NIC: Manajemen nyeri
2017 efek samping terkait medikasi. 1. Identifikasi tingkat kecemasan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x24jam nyeri berkurang 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan
KH: didapatkan skor 4 sesuai indikaor NOC 3. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Noc: tingkat ketidaknyamanan 4. kaji nyeri meliputi frekuensi dan skala nyeri
5. ajarkan teknik relaksasi
N indikator 1 2 3 4 5 6. kolaborasi pemberian obat

o
 1. Nyeri
2. Cemas
3. Meringis
4. Ketegangan

X. Implementasi & Evaluasi

Dx Tgl/
Implementasi Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 19-09- Memonitor ttv pasien Nyeri masih belum berkurang
2017 Menkaji skala nye
Pemberian obat antrain
Pemberian obat omz
Pemberian obat ranitidin
2 19-09- Mengkaji pergerakan bahu kanan pasien Masih belum bisa digerakkan
 2007

3 19-09- Memberikan pemahaman terkait pengobatan Kecemasan berkurang

2017
Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

Klien mengatakan masih susah menggerakkan bahu kanannya

S

Klien tampak diam menahan nyeri

Td: 120/80
N: 91x/menit
O Rr:20x/menit
S: 36,5
Spo2: 98%

A Masalah teratasi sebagian

P Lanjutkan intervensi

Pemberian infus p2 20pm

Injeksi antrain 1 amp
I Injeksi ranitidin 50mg
Ceftriaxon 1gr skin tes +

Nyeri berkurang sebagian

Kecemasan berkurang

E
Nama pasien Ny I (P) masuk rumah sakit pada 19 September 2017 jam 11.30 WIB
dengan diagnosa medis CF Clavicula telah diberikan tindakan di atas. Untuk itu perlu
perawatan lanjutan dengan melakukan oprasi pada fraktur clavicula.
Terapi obat yang diberikan.

Anjuran

Malang, ………………………….
ttd

( )