LAPORAN KASUS RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. A DENGAN GEDS (GASTRO ENTERITIS DEHIDRASI SEDANG)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Ruang : Instalasi Gawat darurat Pengkaji : Desi Wijayanti
Rumah Sakit : RSUD Tugurejo Semarang NIM : P1337420114020
Waktu pengkajian: Senin, 27 Februari 2017
Pkl : 11.10 WIB
I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. A
b. Tanggal lahir : 01 Desember 1956
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Karanganyar, Tugu Semarang
e. Pendidikan :-
f. Pekerjaan :-
g. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
h. Agama : Islam
i. Ruang : IGD RSUD Tugurejo Semarang
j. No. Register : 208958
k. Diagnosa Medis : GEDS
l. Cara masuk : Datang jam 10.45 WIB pada tanggal 27 Februari 2017 diantar
keluarga menggunakan mobil dengan kondisi mual, muntah, keluhan nyeri, dan terlihat
lemas.

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Status jalan napas (Airway)

I : Tidak ada sumbatan di jalan nafas seperti (air ludah, muntahan, dan secret).

P : tactil fremitus terdengar antara dada kanan dan kiri.

P : Suara paru sonor.

A : Tidak ada suara nafas tambahan.

b. Status pernapasan (Breathing)

I : Frekuensi nafas 25x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan.
 P : Tidak teraba dan tidak adanya pergeseran trakea, tactil fremitus terdengar antara
dada kanan dan kiri.

P : Suara paru sonor.

A : Tidak ada suara nafas tambahan seperti gurgling, creckles, snoring, maupun
weezing

c. Status Sirkulasi
I : Klien terlihat lemas, menahan nyeri, TD : 134/80 mmHg,

P : Frekuensi nadi 80 kali per menit, CRT > 2 detik.

P :-

A : Tidak ada bunyi jantung tambahan.

d. Disability
I : Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis, GCS = E4M6V5, pupil isokor,
ekstremitas :
Kekuatan otot

Atas 5 5
Bawah 5 5

Rentang gerak :

Atas bebas terbatas bebas terbatas

Bawah bebas terbatas bebas terbatas

Rentang gerak pada ekstremitas atas adalah bebas terbatas, masih memperlukan bantuan
minimal dari anaknya.

P : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitasnya, teraba akral dingin.

P :-

A : -.
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan
Data diperoleh dari
Data diperoleh dari pasien dan keluarga.
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut, terasa mual dan muntah sudah lebih 2kali sehari.
BAB sudah 20kali encer, dubur terasa perih.
Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah 2kali muntah, dan sering merasa
mual, BAB dalam sehari kurang lebih ada 20kali. Sebelumnya klien sempat makan
sambal dan langsung mengeluh perutnya terasa sakit, sudah sempat dibawa ke
puskesmas namun harus di rujuk ke Rumah Sakit. Terakhir pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan dan makanan untuk mengurangi kondisinya, pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan. Oleh keluarga pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 27 Februari 2017
pukul 10:45 WIB dengan TD : 134/80, HR : 80 x/m, RR : 25 x/m, SPO2 : 99 % pada
saat di IGD pasien diberikan terapi cairan intravena FD RL dengan kecepatan 30
tpm, injeksi Ranitidin 1x25 mg, dan injeksi Metoclopramide 1x 2mg.
Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami penyakit yang di derita seperti
sekarang.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menngalami penyakit keturunan seperti : DM,
Jantung, Hipertensi. Serta penyakit yang menular dan menurun seperti: TBC.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,
tidak menggunakan otot bantuan pernafasan yaitu retraksi dada.
P : Pola nafas : frekuensi 25 x/menit, irama regular, tactil fremitus terdengar antara
dada kanan dan kiri
P : suara paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan

2. Sistem Kardiovaskuler
I : ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra
 P : Nadi, frekuensi 80 x/m, reguler, kuat, tidak terdapat peningkatan JVP, tekanan
darah 134/80 mmHg.
P : terdapat suara pekak
A : terdapat bunyi jantung S1 dan S2

3. Sistem persarafan
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kesadaran pasien composmentis, GCS = E4M6V5

4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, tidak mengalami buta warna, gerakan bola mata normal,
conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
b. Penciuman
Bentuk simetris, tidak terdapat polip.
c. Pendengaran
Lubang telinga bersih, tidak terdapat serumen, tidak terdapat gangguan pendengaran.
5. Sistem Perkemihan
Produksi 1200 ml/hari, dengan warna kuning jernih, frekuensi tidak menentu perhari.
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut kering, tidak terdapat pembesaran kelenjar tirooid, lidah
bersih, tremor.
b. Abdomen
Inspeksi : Datar, umbilical cekung.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : Terdapat distensi abdominal
Perkusi : Terdengar redup.
c. Bowel
BAB 20kali dalam 1 hari dengan konsistensi encer, namun tidak berlendir dan
berdarah.
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :

Atas bebas terbatas bebas terbatas

Bawah bebas terbatas bebas terbatas

Rentang gerak pada ekstremitas atas adalah bebas terbatas, masih memperlukan bantuan
minimal dari keluarganya.

Kekuatan otot :
 Atas 5 5
Bawah 5 5

8. Sistem Integumen
Tidak terdapat eudema, warna kulit kecoklatan, dan tidak ada lesi.
9. Sistem Reproduksi
Tidak ada jamur, Testis tidak oedema, skrotum tidak membesar, penis normal.
10. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan, maupun lainnya.

V. PROGRAM TERAPI
Nama : Tn. A
No. RM : 208958
Ruang : Intalasi Gawat Darurat
Rabu, 27 Februari 2017
Jam : 11.15 WIB
1. Injeksi Ranitidin 1x 25 mg
2. Injeksi Metoclopramide 1x 20 mg
3. Cairan Intravena FD RL 30 tpm

B. DAFTAR MASALAH

No. Waktu Data fokus Masalah Tanggal Ttd

keperawatan teratasi
1. Senin DS : Kekurangan 27 -02-2017 Desi
27 -02- 2017 pasien mengatakan lemas, mual dan volume Jam 11.45
11.10 WIB muntah sudah 2kali pada hari ini, cairan WIB
BAB hampir 20 kali dalam sehari berhubungan
DO : dengan
- Klien tampak lemas dan kehilangan
pucat, cairan aktif
- Kulit kering,
- Membran mukosa kering,
 - CRT > 2 detik,
- TD: 134/80 mmHg
- HR: 80 x/menit
2. Senin DS : Nyeri akut 27- 02- 2017 Desi
27 -02- 2017 Pasien mengatakan nyeri pada daerah berhubungan Jam 11.45
11.10 WIB perut bagian bawah, nyeri seperti dengan agens WIB
ditusuk. cedera
DO : biologis
- TD : 134/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Wajah pasien meringis
kesakitan sambil memegangi
perutnya.
- Pasien gelisah
- Skala nyeri dengan VAS : 5

Diagnosa Keperawatan menurut NANDA 2015-2017 :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

Domain : 2
Kelas : 5
No : 00027
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
Domain : 12
Kelas : 1
No : 00132

D. RENCANA KEPERAWATAN

No. Waktu Masalah Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1. Senin Kekurangan Setelah dilakukan Fluid management : Desi
27-02- 2017 volume tindakan keperawatan Pertahankan catatan
11.10 WIB cairan selama 1 x 2 jam intake dan output yang
berhubungan kebutuhan cairan akurat
dengan seimbang dengan kriteria Monitor kekurangan
kehilangan hasil : cairan
cairan aktif - Kekurangan Kolaborasi pemberian
volume cairan obat antiemetik
 akan teratasi, Fluid monitoring :
dibuktikan Monitor hemodinamik
oleh keseimbangan : tekanan darah,
elektrolit dan asam frekuensi nadi.
basa,
- Keseimbangan
cairan, hidrasi
yang adekuat.

2. Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan Paint Management: Desi

27-02-2017 berhubungan tindakan keperawatan 1. Pengkajian
11.10 WIB dengan agens selama 1 x 2 jam nyeri nyeri secara
cedera dapat berkurang dengan komprehensif
biologis kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik
Pain control : nonfarmakolog
- Mampu i : nafas dalam
mengontrol nyeri untuk
(tahu penyebab mengurangi
dan cara nyeri
mengontrol secara Analgetic
nonformakologi) Administration :
- Melaporkan nyeri 1. Cek riwayat
berkurang alergi
- Mampu mengenali Berikan analgetik
skala intensitas sesuai indikasi, dosis,
nyeri rute.
- TD : 110/70
mmHg

C. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Ttd

Dx
1. Senin Desi
27 -02- 2017 Mempertahankan cairan DS :
11.20 intake dan output cairan : Pasien merintih nyeri
pemasangan iv line FDRL kesakitan
30 tpm DO :
- Klien terpasang infus IVFD
RL dengan kecepatan 30
tpm
Senin Memberikan antiemetik DS : -
27 -02- 2017 sesuai indikasi, dosis, rute DO :
11.30 intravena yaitu - Tidak terdapat respon alergi Desi
metroclopamide 1x 25 mg obat.

DS :
Senin Memonitor kekurangan DO :
27 -02- 2017 cairan (mual dan muntah) - Klien tampak pucat, lemas Desi
11.30 - Terlihat mukosa bibir kering
- Nadi: 85 x/menit

Senin DS :
27-02-2017Memonitor hemodinamik : DO :
11 45 WIB (TD, HR, Suhu ) - TD : 128/78 mmHg
- HR : 80 x/mnt
- Suhu : 36,3oC
2. Senin Mengkaji nyeri secara DS : Desi
. 27 -02- 2017 komprehensif Pasien mengatakan perut
11.10 terasa nyeri pada bagian
tengah bawah, nyeri seperti
ditusuk nyeri sudah menetap
selama 2 hari ini.
DO :
- Skala nyeri VAS : 5 Desi

Senin Mengajarkan teknik DS :

27 -02- 2017 nonfarmakologi : nafas DO :
11.20 dalam untuk mengurangi - Klien tampak melakukan
nyeri nafas dalam sebanyak 3 kali Desi

Senin Memberikan analgetik DS : -

27 -02- 2017 sesuai indikasi, dosis, rute DO :
11.30 intravena yaitu Ranitidin - Tidak terdapat respon alergi
 1x 25 mg obat. Desi

D. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd

keperawatan
1. Senin Kekurangan S: Desi
27 -01- 2017 volume cairan O :
11.45 WIB berhubungan - Pasien tampak masih lemah dan masih
dengan pucat
kehilangan - Klien terpasang infus RL dengan
cairan aktif kecepatan 30 tpm
- CRT >2 detik
- Kulit kering, mukosa bibir kering
A:
Maslaah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor indikasi
kekurangan cairan (diare dan muntah)
2. Monitoring
hemodinamik : TD, HR dan suhu.
2. Senin Nyeri akut S : Desi
27 -02- 2017 berhubungan O:
11.45 WIB dengan agens - Wajah tampak meringis kesakitan
cedera - Skala nyeri VAS : 4
biologis - Tidak terdapat reaksi alergi
- TD : 178/98 mmHg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi : nafas
dalam untuk mengurangi nyeri.