ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN PRIORITAS MASALAH NYERI AKUT

PADA Tn.T DI KLINIK MENTARI HUSADA

Di Susun Oleh :
NAMA: WULAN SARI
NIM : 2001043

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDY D-III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN-NUUR
TAHUN 2020/2021
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Jumat,25Desember 2020 Pukul 09.00 WIB di ruang lily 4 di
Kinik Mentari Husada seacara Alloanamnesa dan Autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn.T
Umur : 60tahun
Alamat : Ds.menawan klambu
Status : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Dx : Gastritis
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.L
Umur : 36tahun
Alamat : Ds.menawan,klambu
Agama : Islam
Hub.dengan pasien : anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri bagian kaki sebelah kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan bahwa ia merasa nyeri pada bagian kaki dan merasa
lemas,pusingkemudian di bawa ke Klinik Mentari Husada pada tanggal 22
Desember 2020. Kemudian dilakukan TTV dengan hasil TD:130/80 mmHg,
N:80x/menit, RR:20x/menit, suhu:36,7˚ C.
P: Nyeri kaki bagian kiri
Q: Nyeri terasa panas.
R: Abdomen.
S: Nyeri skala 6
T: Nyeri hilang timbul
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengalami kondisi seperti sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya ada yang mengalami sakit seperti yang
dialaminya.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (Virginia Henderson)

1. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x/ hari dengan menu nasi sayur,
lauk dan selalu habis satu porsi.Minum 2 lt air putih dan minum the.
Selama sakit : Klien mengatakan hanya makan ketika akan meminum obat
dan hanya 2-3 sendok karena merasa nyeri.
2. Kebutuhan Nafas.
Sebelum sakit : Klien bernafas dengan normal, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas, tidak ada sesak nafas, pengembangan dada simetris.
Selama sakit : Klien bernafas dengan normal, tanpa menggunakan alat bantu
pernafasan.
3. KebutuhanEliminasi.
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/sehari, dengan konsentasi normal
dan BAK normal
Selama sakit : Klien mengatakan BAB 1x/harisehari, dengan konsistensi
normal dan BAK normal
4. Kebutuhan Personal hygiene.
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore.
Selama sakit : Klien mengatakan mandi 1x sehari.
5. KebutuhanIstirahat.dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan.pola istirahat tidur normal yaitu7-8 jam.
Selama sakit :.Klien mengatakan kurang tidur.Tidur hanya 5 jam sehari
6. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa aman dan nyaman ketika berkumpul
dengan keluarga
 Selama sakit : Klien mengatakan bahwa merasa tidak nyaman saat
sakit,karena ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang agar dapat berkumpul
dengan keluarga
7. Kebutuhan Keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri,
pergerakan anggota tubuh normal, tidak ada kelainan pada sistem anggota gerak.
Selama sakit : klien terhambat melakukan aktivitas dan sering ditempat tidur,
kegiatan yang dilakukan terbatas dan memerlukan bantuan orang lain.
8. Kebutuhan kebutuhan dan memilih pakaian.
Sebelum Sakit: Klien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Selama sakit : Klientidak membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan
pakaian.
9. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit :Klien dapat bekerja dengan lancar
Selama sakit :Pekerjaan klien terhambat dan terhenti.
10. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya.
Selama sakit : Klien berkomunikasi dengan baik
11. Kebutuhan Spirutual
Sebelum sakit: Klien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu dan
membaca Al- Qur’an
Saat dikaji : Klien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur
12. Kebutuhan mempertahankan tempratur tubuh
Sebelum Sakit : Klien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Selama sakit : Klienmengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika panas
pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap
13. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Selama sakit : Klien mengatakan hanya bisa tidur menonton tv dan bermain
handphone
14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Klien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
 Selama sakit :Klien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari perawat.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada Kamis 21 Desember 2020 jam 09.10 WIB
1. Keadaanumum : lemah.
Kesadaran klien : Composmentis
E :4
M :6
V :6
2. Pemeriksaan TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7˚ C
3. Pemeriksaan Antropometri
TB :155 Cm
BB :47 Kg
4. Rambut dan Kepala.
Inspeksi : bentuk kepala normal, kulit kepala bersih, rambut ikal, bersih tidak
berketombe, penyebaran rambut rata, rambut hitam, dan kulit kepala tidak
terdapat lesi.
Palpasi : tidak ada massa/benjolan.
5. Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung,
penglihatan baik, dan tidak ada bekas luka.
6. Telinga.
Inspeksi : simetris, lubang telinga bersih, tidak ada pengeluaran serum pada
rongga telinga, tidak ada benjolan di sekitar telinga.
Palpasi : daun telinga elastic.
7. Mulut : mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, dan tidak ada sariawan.
8. Leher : bemtuk simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi, pergerakan
kelenjar tiroid baik saat menelan.
9. Dada.
 a. Paru-paru
Inspeksi : kembang kempis dada bersamaan antara sisi kanan dan kiri.
Palpasi : getaran taktil fremitus teraba sama dan seimbang pada kedua sisi
kanan, kiri, depan, dan belakang, tidak ada benjolan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi paru normal (vesikuler).
b. Jantung.
Inspeksi :simetris, tidak tampak iktus kordis pada intercosta ke 5.
Palpasi : teraba iktus kordis di SIC V-VI
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar bunyi V dan V2.
c. Abdomen
Inspeksi : simetris, warna kulit sama, tidak ada lesi, tidak ada distansi.

Auskultasi : suara peristaltic usus (bising usus di semua kuadran)

Perkusi : pekak
Palpasi : ada nyeri takan.
10. Genetalia : tidak ada gangguan pada genetalia

E. Data Penunjanng
Nama ;Ny. M Alamat:Ds.Wanton,klambu
Umur :55 thn
Jenis kelamin ;perempuan

Pemeriksaan Harga Normal

Hematologi

Hemoglobin(HB): 9,1 12-16 gr/dl

g/dl

Eritrosit: 4.64 10/ul 3.900.000-

5.600.000/mm

Lekosit: 4,1 10 3/ul 4.000-10.000mm

Trombosit:392 10 3/ul 150-400 10 3/ul

Hematokrit: 34,7 vol 35-47%

%
 F. Program Therapi
Injeksi ;
-Dexa 2x1/3
-Ondan sentron 2x1/2
Obat oral:
-Hufagrip 3x1
-Madu 50ml 3x1c

Infus ;
-Infus RL
-Drip SC 1/2
II. ANALISIS DATA

N Hari, Data Fokus Masalah Etiologi TTD

O tanggal

1. Jumat25Des DS :Klien mengatakan Nyeri Berhubungan

2020 nyeri bagian kaki Akut dengan agen
09.20 D.0077 pencendrafisiologi
P: Nyeri kaki bagian
WIB s
kiri

Q: Nyeri terasa panas.

R: Abdomen.

S: Nyeri skala 5

T: Nyeri hilang timbul

DO : klien tampak
kesakitan dan merasa
lemas,pusing.

TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7˚ C

2 Jumat, 25 DS :Klien mengatakan Gangguan Berhubungan

Des 2020 sulit tidur,sering pola tidur dengan gangguan
09.20 terbangun pada malam (D.0055 pola tidur
WIB hari D.0055
DO :pasien tampak
pucat,lingkar mata
menghitam,konjungtifa
kemerahan.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis di buktikan dengan tampak mringis d.d
(D.0077).
2. Gannguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur di buktikan dengan
mengeluh sulit tidur(D.0055)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal/ Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Jam (SDKI)
Jumat 25, Kategori Status Menejemen nyeri 1.Untuk
Des,2020 psikologis kenyamanan(meningkat) (I.08238) menentukan
Pukul subkategori L.08066 1.Identifikasilokasi, tindakan
09.30 nyeri Setelah dilakukan karakteristik, berikutnya
WIB kenyamanan perawatan 2x24jam durasi, frekuensi, 2.untuk
kode:D.0077 dirahapkan masalah kualitas, intensitas mengidentifikasi
Nyeri akut klien terpenuhi dengan nyeri. skala nyeri.
b.d agen kriteria hasil: 2.Identifikasiskala 3.untuk
cidera ringan 1.Keluhuan nyeri klien nyeri. mengurangi rasa
 menurun 3.Anjurkan nyeri.
2.Meringis menurun pengguanaan 4.untuk
3.Gelisah menurun teknik meredakan rasa
4. Nafsu makan cukup nonfarnakologis nyeri.
membaik ( distraksi
relasksasi)
4.Kolaborasi
dengan tim medis
Jumat,25 Kategori Jelaskan pentingnya Gangguan pola 1.Untuk
Des,2020 fisiologis tidur cukup selama sakit tidur mengetahui
Pukul subkategori I.05174 1.Identifikasi pola kondisi pasien
09.30 aktivitas atau Setelah dilakukan aktivitas dan tidur dan menentukan
WIB istirahat perawatn 2x24jam status 2.Identifikasi faktor tindakan yang di
kode:D.0055 kenyaman klien pengganggu tidur ambil
Gangguan terpenuhi dengan 3.Jelaskan 2.Membantu
pola tidur kriteria hasil: pentingnya tidur dalam
(D.0055) 1. Keluhan sulit tidur cukup selama sakit mengidentifikasi
2.Keluhan sering terjaga 4.Anjurkan masalah yang
3.Keluhan tidak puas menempati dapat
tidur kebiasaan tidur mengganggu
4..Keluhan pola tidur tidur
berubah 3. Untuk
5. Keluhan istirahat membantu
tidak cukup pasien nyaman
tidur
4. Untuk
membantu pola
tidur pasien
yang baik

V. IMPLEMENTASI
Hari Dx.Keperawata Implementasi Respon TTD
TanggalJam n
Jumat, 25 des Nyeri akut b.d 1.Identifikasi lokasi, DS:Klien bersedia
2020Jam 09.45 agen pencedera karakteristik, durasi, dikajidan mengatakan
WIB fisiologis frekuensi, kualitas, nyeri pada bagian kaki
D.0077 intensitas nyeri. kiri.
P: Nyeri kaki bagian
kiri

Q: Nyeri terasa panas.

R: Abdomen.

S: Nyeri skala 6

T: Nyeri hilang timbul

DO : klien tampak
merintih menahan
nyeri

DS: Pasien
2.Identifikasi skala mengatakan skala
nyeri. nyeri 6
DO: Pasien tampak
merintih atau
menangis

DS: Pasien
3.Anjurkan mengatakan mau di
pengguanaan teknik lakukan tindakan
nonfarnakologis DO: pasien tampak
( distraksi relasksasi) lebih rilek
DS: Pasien
4.Kolaborasi dengan mengatakan mau
tim medis minum obat
DO: Pasien tampak
minum obat semuanya

Jumat Nyeri Akut b.d Memonitor TTV klien DS: Klien bersedia
25Des,2020Ja agen cidera duntuk dilakukan TTV
m 10.00 WIB ringan
D.0077 DO: hasil pemeriksaan
TTV klien
TD : 130/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36˚7 C
BB : 47 kg

Jumat,25Des Nyeri Akut b.d Melakukan tindakan DS: Klien bersedia

2020 agen cidera keprawatan yaitu: dan mau mengikuti
Jam 10.30 WIB ringan Pemberian Obat Oral tindakan keprawatan
D.0077 -Hufagrip 3x1 yang dilakukan
perawat
-Trianta 3x1
DO:Klien Nampak
tenang, kooperatif
,serta mengikuti
prosedur susuai saat
perawat melakukan
tindakan
Jumat, 25Des Gangguan rasa TTV dan Mengedukasi DS: Klien akan
2020Jam 12.00 nyaman b.d tentang penyakit klien menerapkan pola
WIB mual hidup sesuai dengan
anjuran perawat. Dan
hasil TTV
TD : 110/0mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi:80x/menit
T : 36˚3 C
DO:Klien Nampak
menyimak dan mau
menerapkan anjuran
perawat.
 Selasa, 22 Des Nyeri akut b.d Memonitor skala nyeri DS:Klien bersedia
2020 agen cidera dan TTV dikaji dan dilakukan
Jam 09.00 WIB ringan TTV.
P: Nyeri kaki bagian
kiri

Q: Nyeri lumayan
berkurang.

R: Abdomen.

S: Nyeri skala 4

T: Nyeri hilang timbul

DO : klien tampak
lebih rileks
TD : 110/0mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi:84x/menit
T : 36˚ C

Jumat,25 Nyeri akut b.d. Mengajarkan terknik DS:Klien bersedia

DesJam 10.00 agen cidera distraksi relaksasi untuk melakukan
WIB ringan teknik distraksi
D.0077 relaksasi
DO: Klien tampak
lebih rileks

VI. EVALUASI
NO TGL CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 Sabtu 26 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sudah tidak ada
Desember O: hasilTTV
2020 TD : 110/70mnt
Jam RR : 20x/mnt
 09:00 WIB Nadi:84x/menit
Suhu : 36˚ C

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Sabtu 26 S : Klien mengatakan sudah tidak meras mual
desembe202 O :TTV
0 TD : 110/70mmHg
Jam 09:00 RR : 20x/mnt
WIB Nadi:84x/menit
T : 36˚ C
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi