ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR

A. Pengakajian
1. Identitas Umum
No. MRS : 00094473
Inisial Klien : Tn. H
Umur Klien : 21 Th
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Penyeladi Hulu RT/RW 03/00 Kec.
Kapuas Sanggau
Tanggal masuk : 24 Desember 2018
2. Identitas keluarga
Inisial :HomSidik
Jenis Kelamin :Laki- Laki
Agama :islam
Alamat :Dusun Penyeladi Hulu RT/RW 03/00 Kec.
Kapuas Sanggau
Hubungan dengan pasien : Orang tuakandung
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri dan terdapat luka bakar
di daerah kepala, kaki kanan dan juga kaki kiri akibat jatuh tersengat
listrik PLN disaat klien sedang memasang atap rumah bos klien,
4. Riwayang penyakit terdahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya, tidak ada memiliki riwayat
penyakit yang berat.
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Keadaan umum klien : sedang
2) GCS :E=4M=6V=5
3) TTV : TD = 155/105 mmHg
N = 108 x/menit
S = 36, 8 ℃
R = 20 x/menit
4) Kesadaran : Composmentis
b. Sistem integument
1) Inspeksi: pada saat inspeksi, terdapat 3 luka yaitu di kepala
bagian belakang, di bagian ekstremitas bawah kanan dan juga
kiri. Keadaan umum luka di bagian kepala belakang sudah
mencapai lapisan bagian dalam, terlihat tulang tengkorak terbuka,
tidak terdapat jaringan nekrotik, terdapat slough, luka sudah
memasuki fase inflamasi. Pada luka di bagian ekstremitas kanan,
kedalaman luka sudah mencapai lapisan subkutan, luka terlihat
basah, terdapat biofilm, terdapat granulasi pada daerah tepiluka.
Pada luka bagian ekstremitas kiri luka sudah mencapai lapisan
subkutan, pada luka terdapat slough, biofilm, terdapat granulasi
bagian tepi luka.
2) Palpasi : pada saat di palpasi nadi dorsal
teraba, akral teraba dingin Suhu: 36, 8
c. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
Saat di inspeksi pengembangan dada terlihat simetris, tidak
terdapat jejas di daerah dada.
2) Palpasi
Saat di palpasi Tidak terdapat krepitasi, tidak ada tanda- tandaf
raktur, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, turgor
kulit elastis.
 3) Auskultasi
Pada saat dilakukan auskultasi, terdengar suara jantung S1 dan
S2, tidak terdengar suara tambahan pada jantung.
d. Sistem neoro sensori
1) Inspeksi
Pada saat dilakukan inspeksi, klien tidak menggunakan kacamata,
penglihatan klien baik, pada indra penciuman tidakterdapatpolip,
tidakterdapat edema, pada indra pendengaran terlihat baik, tidak
terdapat jejas, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
keadaan indra pendengaran bersih, tidak terdapat eksudat pada
indra pendengaran.
2) Palpasi
Pada saat dilakukan palpasi pada indra penglihatan, tidak terdapat
nyeri, tidak terdapat edema. Pada indra penciuman tidak terdapat
nyeri, tidak terdapat edem. Pada indra pendengar anti dakter dapat
nyeri tekan.
e. Sistem respirasi
1) Inspeksi
Saat di inspeksi pengembangan dada terlihat simetris, tidak
terlihat jejas, turgor kulit terlihat baik, klien tidak terlihat sesak.
2) Palpasi
Saat di palpasi tidak terdapat nyeri, tidak teraba edem, RR : 20x/
menit.
3) Auskultasi
Suara nafasvesikuler, tidak terdapat suara tambahan.
4) Perkusi
Saat di perkusi terdapat suara sonor, tidak ada penumpukan
cairan.
f. Aktifitas/ istirahat
1) Polatidur
 Sebelum sakit pasien mengatakan tidur normal, 7-8 jam tanpa ada
gangguan. Setelah sakit pasien mengatakan tidur terganggu
karena adanya nyeri.
2) Polamakan
Sebelum sakit pasien megatakan pola makan normal, 3 kali sehari
dengan 1 porsi habis. Setelah sakit pasien mengatakan pola
makan masih sama namun dengan porsi yang lebih sedikit. Klien
mengatakan tidak memiliki pantangan makan.
3) Pola eliminasi
Pola BAB klien 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak,
warna kuning. Pola BAK klien 5-6 kali sehari dengan konsistensi
warna kuning jernih.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan elektrolit
Na : 39, 10 mmol/ L
K : 4, 37 mmol/L
Cl : 103,11mmol/L
Ca : 1, 17mmol/L
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Do:- klien tampak Luka bakar Nyeri
meringis
-klien tampak
gelisah
-klien tampak
memegang area
luka yang sakit
-P: Tersengat
listrik/ luka bakar
 -Q: tertusuk-tusuk
-R:kaki kanan dan
kaki kiri
-S: 4
-T: kadang-kadang
TTV:
N: 108 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 20 x/mnt
S: 36,5 C

Ds: - klien
mengatakan nyeri
pada saat
dilakukan
pengantian balutan
luka
-klien mengatakan
nyeri apabila luka
dibelikan atau
disentuh
2. Do: - klien Luka senggatan listrik Kerusakan
memiliki luka integritas kulit
didaerah kaki kiri
dan kaki kanan dan
daerah kepala
Luas luka :
Kaki kiri:
Kaki kanan :
Kepala:
TTV:
 N: 108 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 20 x/mnt
S: 36,5 C

Ds: - klien
mengatakan nyeri
-P: Tersengat
listrik/ luka bakar
-Q: tertusuk-tusuk
-R:kaki kanan dan
kaki kiri
-S: 4
-T: kadang-kadang
- klien mengatakan
luka akibat terkena
sengatan listrik

3. Do: -klien terlihat Gangguan Hambatan

terbaring lama neuromuscular mobilitas fisik.
terdapat luka di nyeri
ekstermitas bawah
kanan dan kiri dan
kepala bagiang
belakang
- Klien
tampak
meringis
kesakitan
- Klien
 terlihat
dibantu
oleh
keluargany
a dalam
melakukan
aktivitasnya
- Ttv:
TD:
155/105
mmhg
S: 36,5 C
N: 108
x/mnt
RR:
20x/mnt

Ds: --klien
mengatakan susah
bergerak
- Klien
mengatakan
nyeri saat
akan
digerakan
- Klien
mengatakan
butuh
bantuan
keluarga
memenuhi
 keperluann
ya
4. Do: -klien tampak Gangguan citra tubuh Harga diri
menunduk sendiri
kebawah
-klien tidak terlalu
fokus ketika
berbicara

Ds: -klien
mengatakan nyeri
5. Gangguan pola
tidur
6. Do: -klien tampak Tingkat persepsi kontrol Koping tidak
menyendiri, yang tidak adekuat efektif
menunduk
kebawah, serta
kontak mata tidak
terlalu fokus saat
sedang berbicara

Ds: -klien
mengatakan
apabila klien
mempunyai
masalah klien
sering
memendamnya
tn. A mengatakan
setelah kejadian/
 kesalahan yang
dialami tn. H. tn H
berubah menjadi
seperti suka
melamun, suka
marah-marah, dan
jarang
berkomunikasi
7. Do: - kaki klien Keterbatasan dalam gerak Resiko cedera
dibalut bidai
mengakibatkan
klien susah
bergerak
- Untuk jalan
ke kamar
mandi klien
tampak
kesusahan

Ds: -klien
mengatakan susah
untuk bergerak
-klien mengatakan
kegiatan sehari-
hari di bantu oleh
keluarganya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d luka bakar
2. Kerusakan integritas jaringan
 3. Hambatan mobilita sfisik
4. Harga diri rendah
5. Gangguan pola tidur
6. Ketidakefektifan koping
7. Resiko cedera
D. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Tujuandan Kriteria Hasil Intervensi
. Keperawatan
1. Nyeri Mengurangi rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri  Lakukan
 Melaporkan bahwa nyeri pengkajian nyeri
berkurang secara
 Mampu mengenali nyeri komprehensif
 Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
 Gunakan teknik
komunikasi
teraupetik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
2. Kerusakan Mengurangi kerusakan
intekgritas jaringan  Jaga kulit agar
jaringan  Perfusi jaringa normal tetap bersih dan
 Ketebalan dan tekstur kering
jaringan normal  Monitor kulit
 Menunjukan adanya akan adanya
proses penyembuhan luka kemerahan
 Monitor status
 gizi pasien
3. Hambatan  Klien meningkat dalam  Konsultasikan
mobilitas fisik aktivitas fisik dengan terapi
 Memverbalisasikan fisik tentang
perasaaan dalam rencana
mengingkatkan kekuatan ambulansi sesuai
dan kemampuan dalam dengan
berpindah kebutuhan
 Memperagakan  Bantu klien
penggunaan alat bantu utntuk
untuk milisasi menggunakan
tongkat saat
berjalan dan
cegah terhadap
cidera
 Kaji
kemampuan
pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLS secara
mandiri sesuai
kemampuan
4. Harga diri Meningkatkan harga diri
rendah pasien  Tunjukkan rasa
 Menunjukan penilaian percaya diri
pribadi tetang harga diri terhadap
 Mengugnkapka kemampuan
penerimaan diri pasien untuk
komunikasi terbuka mengatasi
  Mengungkapkan situasi
optimisme tentang masa  Dorong pasien
depan mengidentifikasi
kekuatan dirinya

5. Gangguan pola  Jumlah jam tidur dalam  Jelaskan

tidur batas normal 6-8 jam pentingnya
 Pola tidur, kualitas dalam kualitas tidur
batas normal  Fasilitas untuk
 Mampu mengidentifikasi mempertahanka
hal-hal yang n aktivitas
mengingatkan tidur sebelum tidur
 Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
6. Ketidakefektifa  Melibatkan anggota  Hargai
n koping keluarga dan membuat pemahaman
individu keputusan pasien tentag
 Menggunakan strategi proses penyakit
penurunan stres dan konsep diri
 Keluarga menunjukan  Bantu pasien
fleksibilitas peran para untuk
anggota mengidentifikasi
strategi positif
untuk mengatasi
keterbatasan dan
mengelolah gaya
hidup dan
perubahan peran
 Bantu klien
 beradaptasi
mengantisipasi
perubahan klien
7. Resiko cidera  Klien terbatas dari cidera  Sediakan
 Klien mampu menjelaskan lingkungan yang
cara/metode untuk nyaman untuk
mencegah injury pasien
 Menggunakan fasilitas  Menyediakan
yang ada tempat tidur
yang nyaman
dan
bersihmenganjur
kan keluarga
untuk menemani
pasien

E. Implementasi
No. DiagnosaKeperawatan Implementasi
1. Nyeri
2. Kerusakan itegritas  Bersihkan dresing dan plester
jaringan/kulit perawatan
 Pantau karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
 Lakukan dresing sesuai
dengan kondisi luka
3. Mobilitas fisik  Mengaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Mengajarkan pasien
bgaimana merubah posisi
4. Harga diri rendah  Memberikan rasa percaya diri
terhadap kemampuan pasien
untuk mangatasi situasi
memberikan
 Dukung peningkatan
tanggung jawab diri
 Monitor frekuensi
komunikasi verbal pasien
yang negative
5. Gangguan pada pola tidur 
6. Ketidakefektifan koping  Bina hubungan saling
individu percaya dengan mengunkan
komunikasi teraupetik
1. sapa pasien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal
2. perkenalkan diri dengan
sopan
3. bantu pasien menentukan
tujuan yang realities dan
mengenali keterampilan dan
pengetahuan aplikasi pribadi
4. gunakan komunikasi
ampatik dan dorong klien
atau keluarga untuk
mengungkapkan ketakutan
mengespresikan emosi
5. jelaskan tujuan pertemuan
6. beri perhatian dan
pertahankan kebutuhan dasar

7. Resiko cidera
F. Evaluasi
No. DiagnosaKeperawatan
1 Nyeri b.d luka bakar
2 Kerusakan integritas kulit
3 Hambatan mobilitas fisik
4 Harga diri rendah
5 Gangguan pola tidur
6 Koping tidak efektif
7 Resiko cidera
klien
7. memberikan pujian yang
wajar dalam keberhasilan
klien
 Membantu klien dalam
aktivitas bergeraknya
 Memberikan lingkungan
yang aman dan terhindar dari
resiko cidera
Evaluasi
1.
Terjadi perbaikan jaringan dan
integritas pada luka klien
Masalah belum teratasi
Masalah teratasi sebagian
1. mengungkapkan kemampuan
untuk mengulangi dan meminta
bantuan jika perlu
2. mampu berkomunikasi
dengan baik membina hubungan
saling percaya