ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR LUMBAL (VL I)
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI
DI RUANG BEDAH F (FLAMBOYAN)
TANGGAL 16 JANUARI 2018

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kediri
Tanggal Masuk : 07 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018
No. Register : 1284****
Diagnosa Medis : Fraktur Lumbal (VL I)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 24 Tahun
Hub. dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : -
Alamat : Kediri

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama:
Saat MRS : Klien mengalami kesemutan, nyeri setelah tertimpa besi seberat 2 ton
dari ketinggian 2.5 meter dengan posisi tengkurap
 Saat ini : Klien masih mengalami nyeri pada area pinggang ke bawah, klien
tidak bisa menggerakkan ekstremitas bawah dan mengalami kesulitan
dalam melakukan
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
-

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Ada riwayat hipertensi
Pernah dirawat : -
Alergi : tidak ada riwayat alergi

2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan sering merokok dan minum kopi

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit keturunana

4) Diagnosa Medis dan Terapi

Diagnosa : Fraktur Lumbal (VL I)
Terapi :
- IVFD cairan Ringer Laktat
- Tramadol 100 gr/8 jam drip Nacl 100 ml
- Amlodipin 5 mg/24 jam
- Lisinopril 10 mg/24 jam
- Diet TKTP

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pernapasannya
normal dan tidak mengalami gangguan
Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit tidak ada gangguan pada pola
pernapasan dengan rr = 22 kali per menit
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan sehari 3 kali dengan lauk pauk dan porsi
standar orang dewasa
Saat sakit : Klien mengatakan menghabiskan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit sebanyak 3 kali sehari dan pola minum ±2000 CC/hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK ±5 kali per hari
Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit BAB 2 hari sekali dan BAB ±6
kali per hari. Jika klien ingin BAB dan BAK dibantu oelh keluarga
dalam menyiapkan pispot.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas seperti biasa
dan bekerja
Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Klien
hanya terbaring ditempat tidur karena bagaian ekstremitas bawah
tidak dapat digerakkan sehingga perlu bantuan untuk
memindahkannya.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasa tidur ± 7 jam per hari dan dapat tidur
nyenyak.
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit tidur tidak teratura, tidur
hanya jika mengantuk dan mudah terbangun.
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat mengganti pakaian setiap hari setelah
mandi secara mandiri.

Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit untuk mengganti pakaian harus
dibantu oleh keluarga.
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit selalu menikmati
pekerjaannya.
Saat sakit : Klien mengatakan merasa nyeri di pinggang menjalar ke kaki yang
membuatnya merasa tidak nyaman dalam beraktivitas.
h. Pola Aman
Sebelum sakit : Klien mengatakan setiap hari tinggal di rumah bersama
keluarganya
Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit selalu didampingi keluarga yang
membuatnya merasa aman dan tenang.
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit selalu mandi setiap hari selama
±2 kali secara mandiri dan dapat mengganti pakaian sendiri.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak bisa menjaga kebersihannya sendiri secara
mandiri sehingga harus di bantu oleh keluarga.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik selama di
rumah.
 Saat sakit : Klien mengatakan selalu mengkomunikasikan pada keluarga jika
akan meminta bantuan.
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu beribadah setiap hari
Saat sakit : Klien mengatakan dia banyak berdoa kepada Tuhan agar diberi
kesembuhan atas penyakitnya.
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan selama sebelum sakit dia bekerja
Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan apa-apa karena anggota
gerak bagian bawah tidak dapat digerakkan.
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan setiap hari libur digunakan untuk beristirahat.
Saat sakit : Klien mengatakan selama sakit tidak bisa berjalan kemana-mana
hanya terbaring di atas tempat tidur.
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
c. GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motoric: 6
d. Tanda-tanda Vital :
Nadi =85 x/m ; Suhu =37,6° C ; TD =160/100 mmHg ; R=22x/m
e. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
Rambut bersih, tidak ada lesi, rambt berwarna hitam, tidak ada distensi Vena Jugularis
dan tidak ada nyeri kepala.
2) Dada
 Paru
Pernapasan vesikuler, tidak ada suara tambahan, simetris, perkusi sonor.
 Jantung
S1 S2 Tunggal, tidak ada suara jantung tambahan.
3) Payudara dan ketiak
Tidak ada pembengkaan pada kelenjar limfe pada kedua ketiak
4) Abdomen
Tidak terdapat asites, ada nyeri tekan, bising usung (+)
5) Genetalia
Klien tidak terpasang kateter
6) Integumen
CRT <2 detik, akral hangat, edema (-)
7) Ekstremitas
 Atas
Tangan Klien terpasang infus(IVFD) sebelah kiri, cairan Ringer Laktat dan
kekuatan otot (5,5).
 Bawah
Ekstremitas bawah nyeri, tidak bisa digerakkan
8) Neurologis
 Status mental dan emosi
Kesadaran compos mentis. Koping efektif ; klien merasa pasrah terhadap
penyakitnya.a
 Pengkajian saraf kranial
-
 Pemeriksaan refleks
Refleks bisep dan trisep baik
9) Pemeriksaan Penunjang
 Data laboratorium yang berhubungan
-
 Pemeriksaan radiologi
Hasil CT-scan terfdapat fraktur lumbal (VL I)
 Hasil konsultasi
-
 Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
5. ANALISA DATA
INTERPRETASI
No DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
1. Data Subyektif : Trauma karen ditimpa oleh besi Nyeri Akut berhubungan
Klien mengeluh nyeri, klien mengatakan tertimpa besi dengan agens penyebab
seberat 2 ton Fraktur lumbal cedera fisik (00132)
Data Objektif :
- Klien tampak gelisah Kerusakan jaringan lumbal
- Nyeri ; P : nyeri pada saat digerakkan
Q : Menjalar dari pinggang ke ekstremitas Respon pelepesan mediator kimia
bawah
R : Vertebra Lumbal I Respon nyeri akut
S:5
T : Hilang timbul
- Tekanan Darah : 160 / 100 mmHg
Suhu : 36,7 C
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit

2. Data subyektif : Fraktur Lumbal Hambatan mobilitas fisik

Klien mengatakan tidak bisa kemana-mana, tidak berhubungan dengan
nyaman hanya terbaring ditempat tidur dan merasa nyeri Kerusakan jaringan pada vertebra lumbal gangguan musculoskeletal
Data Objektif : (00085)
- Tekanan Darah : 160 / 100 mmHg Tidak berfungsi ekstremitas bawah
Suhu : 36,7 C
Nadi : 85 x/menit Hambatan mobilitas fisik
RR : 22 x/menit
- Instensitas nyeri 5
- Ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan
 INTERPRETASI
No DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
3. Data Subyektif : Fraktur Lumbal Defisit perawatan diri
Klien mengatakan tidak dapat tidak dapat melakukan berhubungan dengan
ADLs secara mandiri dan butuh batuan keluarga Kerusakan jaringan pada vertebra lumbal gangguan musculoskeletal
Data Obyektif : (00108,00109,00102,000110,)
- Klien mengalami fraktur lumbal Tidak berfngsi ekstremitas bawah
- Klien tidak bisa memakai pakain sendiri (bagian
bawah) Hambatan mobilitas fisik
- Klien tidak mampu menyiapkan makanannya
sendiri Kemampuan ADLs berkurang
- Klien tidak mampu toileting sendiri dan butuh
bantuan keluarga Defisit perawatan diri
6. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS
TANGGAL / JAM TANGGAL
No DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN TERATASI
1. 16 Januari 2018 Nyeri Akut berhubungan dengan agens penyebab cedera fisik
(00132)

2. 16 Januari 2018 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

musculoskeletal (00085)

3. 16 Januari 2018 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan

musculoskeletal (00108,00109,00102,000110,)
7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan
Hari/
No No Dx Ttd
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. 16 Januari 2018 1 Setelah diberiakn asuhan NIC :
keperawatan 3x 24 jam. Nyeri Manajemen Nyeri
yang dirasakan berkurang. - Kaji secara komprehenship
NOC : terhadap nyeri ; Lokasi,
Kontrol Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
- Klien melaporkan nyeri kualitas, intensitas dan faktor
berkurang presipitasi.
- Klien dapat mengenal - Observasi reaksi ketidaknyamanan
lamanya nyeri secara non-verbal
- Klien dapat - Gunakan strategi
menggambarkan faktor komunikasiteraupetik
penyebab - Tentukan pengaruh pengalaman
- Klien dapat nyeri terhadap kualitas hidup
menggunakan Teknik (napsu makan, tidur, aktivitas,
non-farmakologis mood hubungan social)
Level nyeri - Berikan informasi tentang nyeri
- Klien melaporkan nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang mempengaruhi ketidaknyamanan
- Klien tidak tampak - Hilangkan faktor presipitasi yang
mengeluh dapat meningkatkan pengalaman
- Ekspresi tidak nyeri klien
menunjukkan nyeri - Ajarkan cara penggunaan terapi
- Klien tidak gelisah non-farmakologis (guide imagery)
- Kolaborasi pemberian analgesic
 Rencana Perawatan
Hari/
No No Dx Ttd
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2. 16 Januari 2018 2 Setelah dilakukan asuhan NIC :
keperawatan klien dapat Exercise therapy : ambulation
melakukan aktivitas secara - Monitoring tanda – tanda vital
optimal sesuai dengan - Kaji kemampuan klien dalam
kemampuannya. mobilisasi
NOC: - Latih klien dalam pemenuhan
- Join movemen ; active kebuthan ADLs secara mandiri
- Mobility level sesuai dengan kemampuannya
- Self care : ADLs - Dampingi dan bantu klien saat
Kriteria Hasil mobilisasi dan bantu penuhi
- Klien meningkat dalam kebutuhan ADLs Klien
aktivitas fisik - Beri bantuan / edukasi keluarga
- Mengerti tujuan klien dalam merubah posisi
meningkatkan
mobilitas
- Keluarga dapat
membantu mobilisasi
klien
 Rencana Perawatan
Hari/
No No Dx Ttd
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3. 16 Januari 2018 3 Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan klien dapat Self care assistance ; ADLs
menjaga kebersihan diri sesuai - Monitoring kemampuan klien
dengan kemampuannya. untuk perawatan diri
NOC : - Monitoring klien untuk
Self Care ; Activity of daily penggunaan alat bantu kebersihan
living (ADLs) diri, berpakaian, berhias, toileting
Kriteria hasil : dan makan
- Klien terbebas dari bau - Bantu klien dalam self care
badan - Dorong klien untuk dapat
- Klien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari
kenyamanan terhadap sesuai dengan kemampuannya
kemampua untuk - Berikan aktivitas rutin sehari-hari
melakuakn ADLs sesuai kemampuan
- Dapat melakukan - Pertimbangkan usia klien dalam
ADLs dengan bantuan mendorong aktivitas sehari-hari
- Kolaborasi dengan keluarga dalam
memberikan self care pada klien
8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/ Tgl/Jam No Dx
1 17 Januari 2018
Ttd
Tindakan Keperawatan
1 - Kaji secara komprehenship terhadap nyeri ; Lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor presipitasi.
- Gunakan strategi komunikasi teraupetik
- Observasi reaksi ketidaknyamanan secara non-verbal
- Berikan informasi tentang nyeri
- Ajarkan cara penggunaan terapi non-farmakologis (guide
imagery)
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian analgesic (tramadol drip 100 ml Nacl)
- Kolabora pemberian amlodipine 5 mg/hari
- Kolaborasi lisinopril 10 mg/hari
2 - Monitoring tanda – tanda vital
- Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
- Latih klien dalam pemenuhan kebuthan ADLs secara mandiri
sesuai dengan kemampuannya
- Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs Klien
- Beri bantuan / edukasi keluarga klien dalam merubah posisi
3 - Monitoring kemampuan klien untuk perawatan diri
- Monitoring klien untuk penggunaan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
- Bantu klien dalam self care
- Dorong klien untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan kemampuannya
- Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
- Pertimbangkan usia klien dalam mendorong aktivitas sehari-hari
- Kolaborasi dengan keluarga dalam memberikan self care pada
 Ttd
No Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan
klien
2 18 Januari 2018 1 - Gunakan strategi komunikasi teraupetik
- Melakukan terapi non-farmakologis (guide imagery)
- Observasi TTV
- Pemberian amlodipine 5 mg/hari
- Kolaborasi pemberian analgesic (tramadol drip 100 ml Nacl)
- Kolaborasi lisinopril 10 mg/hari

2 - Monitoring tanda – tanda vital

- Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs Klien
- Monitoring dan beri bantuan keluarga klien dalam merubah posisi
(miring kanan miring kiri)

3 - Monitoring kemampuan klien untuk perawatan diri

- Bantu klien dan edukasi keluarga dalam self care pada klien
3
19 Januari 2018 1 - Gunakan strategi komunikasi teraupetik
- Melakukan terapi non-farmakologis (guide imagery)
- Observasi TTV
- Pemberian amlodipine 5 mg/hari
- Kolaborasi pemberian analgesic (tramadol drip 100 ml Nacl)
- Kolaborasi lisinopril 10 mg/hari

2 - Monitoring tanda – tanda vital

- Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs Klien
- Monitoring dan beri bantuan keluarga klien dalam merubah posisi
- (miring kanan miring kiri)
 Ttd
No Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan
3 - Monitoring kemampuan klien untuk perawatan diri
- Bantu klien dan edukasi keluarga dalam self care pada klien

9. Evaluasi Keperawatan
 Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 17 Januari 2018 1 S : klien mengatakan masih nyeri di daerah pinggang menjalar ke
ekstremitas bawah
O : Skala Nyeri : 5
TD : 160/110
N : 84 x/menit
T : 36.3 C
RR : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan masih membutuhkan bantuan dalam mobilisasi

fisik
O : ekstremitas bagian bawah tidak bisa digerakkan, keluarga sudah
bisa membantu mobilisasi klien
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

3 S : Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan ADLs

O : klien tidak mamp menyiapkan makanannya
- Klien tidak mampu ke toilet
- Klien tidak mampu membersihkan badannnya sendiri
- Keluarga bisa membantu ADLs dari klien
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

2 18 Januari 2018 1 S : klien mengatakan masih nyeri di daerah pinggang menjalar ke

ekstremitas bawah
O : Skala Nyeri : 3
TD : 160/100
N : 84 x/menit
T : 36.7 C