RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN KDP

Bangsal/ruangan : THT mata

Pengkajian
a. Identitas Klien
1). Klien
Nama Klien : Ny. R
Umur : 43 Tahun
Jenis Klamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Suku Bangsa : Minang
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta

2). Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Hubungan dengan klien : Suami Klien
b. Data Medik
Diagnosa Medik
a. Saat Masuk : Karsinoma Nasofaring
b. Saat Pengkajian : Karsinoma Nasofaring
c. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk rumah sakit dengan alasan
pembengkakan atau benjolan pada leher, klien
mengatakan terasa nyeri dan sulit untuk
digerakkan.

d. Riwayat Kesehatan Sekarang
: Klien mengatakan terasa nyeri dan sulit untuk
menggerakan lehernya, klien juga merasakan
lemas, da nada benjolan disekitar lehernya, serta
klien mengeluh nafsu makannya berkurang atau
menurun. Lehernya terasa sulit digerakan dan klien
 hanya berbaring ditempat tidur. Klien juga
mengatakan nyeri jika tersentuh benjolan yang ada
di lehernya, nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan
tidak bisa menggerakan lehernya, klien
mengatakan nyerinya berada di leher klien dan
menyebar kekepala sehingga mengakibatkan
pusing dengan skala nyeri kurang lebih 5 menit,
setelah kejang berhenti penderita tidak sadar,
selama kurang lebih 10 menit yang berulang
diantara kejang penderita tetap tidak sadar. Saat
pengkajian klien mengalami peningkatan suhu
tubuh, panas terus menerus, turun dengan obat
penurun panas namun tidak sampai normal
kemudian naik kembali, kejang (+). Hasil
pemeriksaan fisik : kesadaran GCS : E3M4V1
(semi koma), TD 120/70 mmHg, N 100 x/m, R 18
X/m, SB 38,9 C, kaku kuduk (+) kenig’s (+)
hemoglobin : 14,7 gr/dl, leukosit 14.900/mm,
trombosit : 178.000 /mm3 GDS : 80 mg/dl. CT-
Scan : kesan iskemik serebral daerah genu dan krus
posterior kapsula interna sinistra serta basal
ganglia didekatnya dan nukleuus kaudatus sinistra.

e. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Keluarga klien mengatakan klien mempunyai

riwayat sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang
lalu, dan mempunyai riwayat trauma : jatuh dari
tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu dan
penderita tetap sadar.

f. Riwayat kesadaran keluarga : Keluarga klien ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.
GENOGRAM : (3 GENERASI)

Keterangan :

= Laki – Laki

= Perempuan

= Klien / Pasien

= Tinggal Serumah

g. kebiasaan sehari-hari.

1. Nutrisi – cairan
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik, mual dan muntah tidak ada, makan
3x sehari dengan porsi penuh, klien mengatakan tidak ada pantangan, jenis
makanan segar, tidak ada menjalani diet tertentu, BB klien sebelum sakit 65 kg,
dengan jumlah minum 2000 cc/24 jam, jenis minuman air mineral, keluhan makan
dan minum tidak ada.
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum mengalami penurunan kesadaran nafsu
makannya menurun dengan frekuensi makan 3x/hari dan habis ½ porsi (300 cc)
 dari porsi yang disediakan, klien tidak ada ketaatan diet tertentu, klien mengatakan
mual, jumlah minum 600cc/24 jam dengan jenis minum air putih.
1. Eliminasi
a. Keadaan sejak sakit
Frekuensi BAB/24 jam 2x/hari (400cc), waktu BAB pagi dengan warna kuning
dan bau khas, konsistensi lembek, keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK/24jam
800cc/24 jam dan bau urin khas, klien tampak terpasang kateter.
2. Aktifitas-latihan
a. Keadaan sejak sakit
Mandi, berpakaian, makan, buang air besar, buang air kecil, mobilisasi ditempat
tidur dan ambulasi di bantu oleh keluarga dan perawat.
Kesimpulan : bahwa sebagian besar aktifitas klien dibantu oleh orang lain.
3. Tidur-istirahat
a. Keadaan sejak sakit
Klien tidur siang sekitar 1 jam. Klien tidur malam sekitar 5jam/hari. Klien tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur. Ekspresi wajah klien tidak mengantuk.
Klien jarang menguap dan palpebra klien berwarna kecoklatan/sesuai warna
kulit.
h. Data psikologis.
Persepsi tentang penyakitnya klien menganggap penyakitnya sebagai sebuah penyakit
yang ringan, dan hanya membeli oabat bebas diwarung, wajah klien tampak sedih, daya
konsentrasi klien menurun, dan saat ini klien mengalami penurunan kesadaran.
i. Data social
Tempat tinggal klien klien Telanai putra jambi, hubungan dengan keluarga/kerabat baik,
hubungan dengan klien baik, hubungan dengan perawat baik adat istiadat yang dinut
jawa.
j. Data spiritual.
Agama yang dianut klien islam, klien menganggap agama sangat penting baginya
menurutnya agama merupakan pedoman untuk hidup.
k. Pemeriksaan fisik
1. keadaan sakit.
 Klien tampak sakit berat karena kesadaran klien (semi koma) dengan GCS : 8 ( M : 4,
E : 3, V : 1 )
2. Tanda-tanda vital.
Kesadaran klien semi koma, kuantitatif : respon motorik 4, respon membuka mata 3,
respon bicara :1. TD : 120/70 mmHg, N : 100x/m, RR : 18 x/m, S : 38,9o C.
3. Antrometri
TB : 160 cm, BB : 65 kg, IMT :
4. Kepala
Bentuk kepala tidak simetris, warna rambut hitam, rambut subur, kulit kepala bersih,
terdapat benjolan, Klien juga sering pusing. ( sakit kepala )
5. Mata/Penglihatan
Alis tipis, warna bulu mata hitam kondisi/distribusi ,errata, posisi normal, bentuk
mata simetris, bentuk pupil bulat, kesamaan ukuran isokor, warna hitam, reflek
terhdap cahaya miosis, konjungtifa anemis, bola mata simetris, kejernihan jernih,
tidak ada peradangan, keluhan penglihatan ada, alat bantu penglihatan tidak ada.
6. Hidung / Penciuman
Bentuk hidung normal dan smetris, tidak ada lesi dan peradangan, struktur dalam
merah muda, penciuman sebelum terjadi penurunan kesadaran baik,/normal.
7. Telinga/Pendengaran.
Warna telinga sesuai dengan warna kulit, tidak ada lesi, ada serumen, terdapat
peradangan, struktur dalam merah muda, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
8. Mulut/Peradangan
Mukosa bibir tampak kering dan pucat, gigi klien lengkap, tidak ada penggunaan gigi
palsu, bau mulut khas, fungsi mengecap mengunyah baik.
9. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya peningkatan tekanan
vena jugularis , klien mengalami kaku kudu,
10. dada/thorax
I : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas.
P : taktil fremitus (+), tidak ada benjolan.
P : suara nafas sonor
 A : kualitas nafas vesikuler dalam frekuensi 18x/m, whezzing (-), ronci (-).
11. Kardiovaskuler.
I : tidak terlihat iktus cordis.
P : tidak ada lesi/benjolan
P : ukuran jantung normal, ics ke 3
A: s1 lup, s2 dup, dan tidak ada bunyi tambahan, tidak ada gallop dan mur-mur.

12. Abdomen/Pencernaan.
I : bentuk simetris dan tidak ada lesi/ benjolan
A: bising usus 8x/I (normal 6-12x/I)
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : tidak ada keluhan nyeri tekan, ancites (-)
I. System Muskuloskeletal

2 2 2 22 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1. Kekuatan otot ekstermitas atas : 2 (lemah)

2. Kekuatan otot ekstermitas bawah : 2 (lemah)
3. Tonus otot : 2 (lemah)
4. Kaku sendi : iya ( sering mengalami kejang)
5. ROM :
6. Truma /lesi : iya (jatuh dari tangga)
7. Nyeri : iya (sakit kepala)
8. Reflex :
9. Fungsi nerfus
N. I (Olfactorius : Tidak ada gangguan pada penciuman
N. II (Optikus) :Terjadi sedikit gangguan pada mata,
Rasa nyeri dapat merasakan cubitan, rasa suhu dapat merasakan suhu panas dan
dingin, rasa raba dapat merasakan sentuhan.
 3. Intergumen / kulit
Warna kulit sawo matang, turgor jelek, kelembaban tidak lembab (kering), suhu
kulit 37oC, sianosis ada, pucat iya, keadaan kuku pendek, kebersihan kuku
bersih.
13. Pemeriksaan Penunjang.
a. Pemeriksaan laboratorium :

b. Pemeriksaan darah lengkap

1) HB : 14,7gr/dl,
2) Leukosit : 14.900/mm3,
3) Trombosit : 178.000/mm3
4) GDS : 80 mg/dl

c. Pemeriksaan CT scan : kesan iskemik serebral daerah genu dan krus

posterior kapsula interna sinistra serta basal
ganglia didekatnya dan nucleus kaudatur sinistra.

d. Pemeriksaan kimia darah : Na : 133 meq/I, K : 4,0 meq/I Cl : 112 meq/I,

e. Pemeriksaan kultur likuor : Ditemukan pertumbuhan bakteri, basil tahan

asam.

f. Pemeriksaan MRI : Didapatkan infark lacunar akut daerah gyrus

parahippocampal lobus temporalis kanan, sesuai
dengan komplikasi arteritis meningitis TBC.

17. Terapi yang didapat : O2 4 L/m,IVFD RL : NaCl 0,9% : D5% 1 : 1 :1

sebanyak 14 tts/menit, cefoperazone 2 x 1 gr IV
(skin test), isoniazid tab 1x200 mg+ B6 tab 1x5
mg, rifamisin tab 1 x 600, pirazinamid tab 4x 250
mg, etambutol tab 2x 500mg, mitilprednisolon
3x125 mg,citicolin 2x250 mg IV, sistenol 3x1
tablet via NGT bila panas,ranitidine 2x1 amp IV,
Diet tinggi kalori tiggi protein, klien terpasang,
klien terpasang NGT dan kateter.
 A. ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. DS : Perubahan tingkat Resiko cidera
 Keluarga klien mengatakan klien kesadaran dan kejang
mengalami penurunan kesadaran sejak
kurang lebih 2 hari.
 Keluarga klien mengatakan setelah
kejang berhenti penderita tidak sadar,
selama kerang lebih 10 menit.
 Keluarga klien mengatakan saat kejang
kaki dan tangan penderita menyentak
nyentak, mata mendelik keatas,
 Keluarga klien mengatakan kejang
awalnya hanya pada tangan dan kaki
kiri dan kemudian kejang pada kedua
tangan dan kaki penderita.
 Keluarga klien mengatakan klien
mempunyai riwayat sakit kepala kurang
lebih 5 bulan yang lalu.
 Keluarga klien mengatakan klien
mempunyai riwayat trauma : jatuh dari
tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu.
DO :
 Kejang (+)
 Riwayat kejang (+)
 GCS : E3M4V1 (Semi koma)
2. DS : Proses infeksi Hipertemi
 Keluarga klien mengatakan badan klien
panas,
 Keluarga klien mengatakan panasnya
terus menerus, turun dengan obat
penurun panas namun tidak sampai
normal lalu naik kembali
DO :
 Panas (+)
 S : 38,9 oC
 Leukosit : 14.900/mm3
 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)

DS : Penurunan Gangguan Mobilitas

 Ibu klien mengatakan anaknya kekuatan/ketahanan. Fisik
mengalami penurunan kesadaran setelah
penderita kejang.
 Ibu klien mengatakan saat anaknya
mengalami penurunan kesadaran
aktifitas anaknya dibantu keluarga dan
prawat sepenuhnya.
DO :
 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma
 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh
keluarga dan perawat.
 Klien terlihat berbaring ditempat tidur,
 Lemah
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn A,
Umur : 26 Tahun

NO. DIGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cedera b/d Perubahan tingkat kesadaran dan kejang

ditandai dengan
DS :
 Keluarga klien mengatakan klien mengalami
penurunan kesadaran sejak kurang lebih 2 hari.
 Keluarga klien mengatakan setelah kejang berhenti
penderita tidak sadar, selama kerang lebih 10 menit.
 Keluarga klien mengatakan saat kejang kaki dan
tangan penderita menyentak nyentak, mata mendelik
keatas,
 Keluarga klien mengatakan kejang awalnya hanya
pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada
kedua tangan dan kaki penderita.
 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat
sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang lalu.
 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat
trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang
lalu.
DO :
 Kejang (+)
 Riwayat kejang (+)
 GCS : E3M4V1 (Semi koma)
Hipertermia b/d proses penyakit ditandai dengan
DS :
 Keluarga klien mengatakan badan klien panas,
 Keluarga klien mengatakan panasnya terus menerus,
turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai
normal lalu naik kembali
DO :
 Panas (+)
 S : 38,9 oC
 Leukosit : 14.900/mm3
 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)

Gangguan Mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan/ketahanan

yang ditandai dengan
DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan
kesadaran setelah penderita kejang.
 Ibu klien mengatakan saat anaknya mengalami
penurunan kesadaran aktifitas anaknya dibantu
keluarga dan prawat sepenuhnya.
DO :
 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma
 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh keluarga dan
perawat.
 Klien terlihat berbaring ditempat tidur,
Lemah
 A. NURSING CARE PLANNING
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 26 Tahun

N TUJUAN / KH INTERVENSI RASIONAL

O
1. Setelah dilakukan askep 3x24 Mandiri :
jam diharapkan cedera tidak  Beri pegangan pada  Meminimalkan injuri saat
terjadi. sisitempat tidur dan kejang
KH : penggunaan tempat tidur
 yang rendah
 Jangan tinggalkan klien  Meninggalkan keamanan
selama fase kejang klien
 Beri tongue spatel antara
gigi dan lidah  Menurunkan resiko trauma
 Letakkan klien pda tempat pada mulut
tidur yang lembut
 Membantu menurunkan
 Kendurkan pakaian klien
resiko injuri fisik
 Catat TTV setelah fase
kejang  Mengurangi tekanan pada
jalan nafas

 Mendeteksi secara dini

keadaan yang up normal
2. DX. Setelah dilakukan askep 3x24 Mandiri:
2 jam diharapkan suhu tubuh  Kaji faktor penyebab  Mengetahui penyebab
kembali normal. terjadiinya hipertermi terjadinya hipertermi
KH :  Pantau suhu pasien,
 Suhu tubuh dalam batas (derajat dan pola)  Suhu 38,9-41,1 menunjukkan
normal perhatikan menggigil atau proses infeksi akut.
  Leukosit dalam rentan diaphoresis
normal  Pantau suhu
lingkungan,batasi atau  Suhu ruangan atau jumlah
tambahkan inen tempat selimut harus diubah untuk
tidur sesuai indikasi. mempertahankan suhu
 Berikan kompres mendekati normal
hangat,hindari
pengguanaan alcohol  Dapat membantu mengurangi
Kolaborasi : demam
 Pemberian antibiotic
 Menurunkan panas pada
dan antipiuretic
pusat hipotalamus dan
sebagainpropilaksis

DX. Setelah dilakukan askep 3x24 Mobilitas :  Mengevaluasi keadaan secara

3 jam diharapkan mobilitas fisik  Kaji secara taratur fungsi khusus (gangguan sensori
dapat dilakukan sendiri motorik(jika timbul motorik dapat bermacam-
KH : keadaan syok spinal/atau macam dan atau tidak jelas.
 Aktifitas dilakukan edema \yang berubah)  Membuat pasien memiliki
sendiri dengan menginstruksikan rasa nyaman,dapat mengatur
 GCS dalam batas normal pasien untuk melakukan diri dan mengurangi
gerakan seperti ketakutan karena ditinggal
mengangkat sendiri.
bahu,merenggangkan jari-  Meningkatkan
jari. sirkulasi,mempertahankan
 Berikan suatu alat agar tons otot dan mobilitas sendi.
pasien mampu untuk  Mencegah kontraktur pada
meminta daerah bahu.
pertolongan,seperti bel  Imobilisasi yang efektif dari
atau lampu pemanggil. kolumna spinal dapat
  Bantu/lakukan latihan rom menstabilkan kolumna spinal
pada semua ekstermitas dan meningkatkan sirkulasi
dan sendi,pakailah sistemik,ysng dspst
gerakan perlahan dan mengursngi komplikasi
lembut. karena imibilisasi.
 Letakkan tangan dalam
posisi (melipat) kedalam
menuju pusaran 90 derajat
dengan teratur.
Kolaborasi:
 Tempatkan
pasienpada tempat
tidur kinetik jika
diperlukan.

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. A
Umur : 26 Tahun
 Hari : 1

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. DX/1 Mandiri : S : Ibu klien mengatakan anaknya

 Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan mengalami penurunan kesadaran
penggunaan tempat tidur yang rendah terjadi tiba-tiba setelah penderita
 Jangan meinggalkan klien selama fase kejang kejang, saat kejang kaki dan
 Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah tangan penderita menyentak-

 Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut nyentak, mata mendelik keatas,

 Mengendurkan pakaian klien mulut keluar air liur berbusa.

 Mencatat TTV setelah fase kejang

O : Riwayat kejang (+), GCS : 8
(E3M4V1), Kaku kuduk (+),
riwayat trauma : jatuh dari
tangga kurang lebih 8 bulan
yang lalu. Saat kejang kaki dan
tangan menyentak-nyentak. Dll

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2. DX.2 Mandiri: S : Ibu klien mengatakan panas
 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi anaknya terus menerus, turun
 Memaantau suhu pasien,(derajat dan pola) dengan obat penurun panas
perhatikan menggigil atau diaphoresis namun tidak sampai normal,
 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan kemudian naik kembali.
inen tempat tidur sesuai indikasi.
O
 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan O : S : 38,9 C, klien mengalami
alcohol peningkatan suhu tubuh, panas

Kolaborasi : terus menerus, turun dengan obat

 Meemberikan antibiotic dan antipiuretic penurun panas namun tidak

 sampai normal kemudian naik
kembali.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
3. DX.3 Mobilitas : S : Ibu klien mengatakan saat kejang
 Mengkaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul anaknya mengalami penurunan
keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah) kesadaran. saat kejang aktifitas
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan anaknya dilakukan oleh keluarga
gerakan seperti mengangkat bahu,merenggangkan dan perawat sepenuhnya.
jari-jari.
 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk O : Saat kejang aktifitas dilakukan
meminta pertolongan,seperti bel atau lampu oleh keluarga dan perawat
pemanggil. sepenuhnya, GCS : 8 (E3M4V1)
 Membantu/lakukan latihan rom pada semua
ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan A : Masalah belum teratasi
dan lembut.
 Meletakkan tangan dalam posisi (melipat) kedalam P : Intervensi dilanjutkan
menuju pusaran 90 derajat dengan teratur.
Kolaborasi:
 Menempatkan pasien pada tempat tidur kinetik
jika diperlukan

Hari 2

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. DX. Mandiri : S : Ibu klien mengatakan anaknya

1 Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan sudah tidak terjadi penurunan
penggunaan tempat tidur yang rendah kesadaran lagi, tetapi kejang masih
 Jangan meninggalkan klien selama fase kejang terjadi
 Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah
 Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut
 Mengendurkan pakaian klien O : GCS : 9 (E3M4V2), kejang (+)

 Mencaatat TTV setelah fase kejang

A : Masalah mulai teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Mandiri: S: Ibu klien mengatakan panas
 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi anaknya sudah berkurang,
 Memantau suhu pasien,(derajat dan pola)
perhatikan menggigil atau diaphoresis O: S : 38,4o C, panas klien sudah
 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan berkurang.
inen tempat tidur sesuai indikasi.
 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan A : Masalah belum teratasi
alcohol
Kolaborasi : P : Intervensi dilanjutkan

 Memberikan antibiotic dan antipiuretic

Mobilitas : S : Ibu klien mengatakan aktifitas
 Mengkaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul anaknya masih dibantu oleh
keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah) keluarga dan perawat karena
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan karena masih mengalami kejang.
gerakan seperti mengangkat bahu,merenggangkan O : Saat kejang aktifitas dilakukan
jari-jari. oleh keluarga dan perawat, GCS :
 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk 9 (E3M4V2)
meminta pertolongan,seperti bel atau lampu
pemanggil. A : Masalah mulai teratasi
 Membantu/melakukan latihan rom pada semua
ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan P : Intervensi dilanjutkan
 dan lembut.
 Meletakkan tangan dalam posisi (melipat)
kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan
teratur.
Kolaborasi:
 Menempatkan pasienpada tempat tidur kinetik jika
diperlukan

Hari 3

NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. DX.1 Mandiri : S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah

  Memberikan pegangan pada sisitempat
tidur dan penggunaan tempat tidur yang
rendah
 Jangan meninggalkan klien selama fase
kejang
 Memberikan tongue spatel antara gigi
dan lidah
mulai tenang , kejang telah berkurang,
O : GCS : 12 (E3M5V4), saat kejang klien
tidak menyentak-nyentak lagih. Klien
Sudah mulai tenang
A : Masalah teratasi

 Meletakkan klien pda tempat tidur yang

lembut P : Intervensi dilanjutkan

 Mengeendurkan pakaian klien

 Catat TTV setelah fase kejang
2. DX.2 Mandiri: S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak
 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya panas lagi.
hipertermi
o
 Memantau suhu pasien,(derajat dan O : S : 37,5 C, keringat (-),
pola) perhatikan menggigil atau
diaphoresis A : Masalah teratasi
 Memaantau suhu lingkungan,batasi
atau tambahkan inen tempat tidur sesuai P : Intervensi dilanjutkan
indikasi.
 Memberikan kompres hangat,hindari
pengguanaan alcohol

Kolaborasi :
 Meemberikan antibiotic dan antipiuretic
Mobilitas : S : Ibu klien mengatakan ananya sudah
 Mengkaji secara taratur fungsi mulai bisa beraktifitas tetapi masih
motorik(jika timbul keadaan syok membutuhkan bantuan keluarga.
spinal/atau edema \yang berubah)
dengan menginstruksikan pasien untuk O : Sudah tidak mengalami penurunan
melakukan gerakan seperti mengangkat kesadaran lagi, tetapi kejang masih ada,
bahu,merenggangkan jari-jari. sudah mulai berbicara. GCS : 12
 Memberikan suatu alat agar pasien ( E:3M:5V:4 ).
mampu untuk meminta
pertolongan,seperti bel atau lampu A : Masalah teratasi
pemanggil.
 Membantu/melakukan latihan rom pada P : Intervensi dilanjutkan
semua ekstermitas dan sendi, pakailah
gerakan perlahan dan lembut.
 Meletakkan tangan dalam posisi
(melipat) kedalam menuju pusaran 90
derajat dengan teratur.

Kolaborasi:
 Menempatkan pasien pada tempat tidur
kinetik jika diperlukan