ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON

HEMORAGIK ( SNH )
Author -  Unknown Date - 19:41 Askep

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

1.      Identitas.
a)      Identitas Klien.
Nama                                : Ny. E.
Umur                                : 37 tahun.
Jenis Kelamin                   : Perempuan.
Alamat                             : Jl. Sungai Lulut km 5.
Status Perkawinan           : Sudah Menikah.
Agama                              : Islam.
Suku                                 : Banjar.
Pendidikan                       : Sekolah Dasar.
Pekerjaan                          : Swasta.
Tanggal MRS                   : 23 November 2004.
Tanggal Pengkajian          : 07 Desember 2004.
Diagnosa Medis               : Stroke Non Hemorragik.
b)      Identitas Penanggung Jawab.
Klien menggunakan Kartu Sehat ( KS ).

2.      Keluhan Utama.

Kelemahan pada ekstrimitas sinistra atas dan bawah, ketidak mampuan
menelan.

3.      Riwayat Penyakit.

a)      Penyakit Sekarang.
 8

+ 3 hari SMRS klien mengeluh badannya panas yang timbul pada malam hari tetapi
pada siang hari badan klien terasa dingin. + 6 jam SMRS klien tiba-tiba tidak bisa bicara
dan ada kejang dirumah 2x, oleh keluarga, klien langsung dibawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan intensif.
b)      Penyakit Dahulu.
1 tahun yang lalu klien pernah mengalami Stroke, sejak saat itu klien lumpuh.
Serangan pertama saat klien hamil 3 bulan, dan melahirkan dengan SC. Sejak serangan
pertama tangan dan kaki kiri klien lumpuh serta tidak dapat digerakkan, klien
sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit hanya berobat di Puskesmas dan
mantri, klien mengalami Varisella tetapi sudah mengering pada wajah, thorax dan leher.

c)      Penyakit Keluarga.

Menurut ibu klien, ayah klien memiliki riwayat Hipertensi dan Jantung.

4.      Pemeriksaan Fisik.

a)      Keadaan Umum. ( Tgl 07 Desember 2004 )
Kesadaran : Apatis
Nilai GCS : 2 – 1 – 2
Ket : E 2    : Sesudah dirangsang mata membuka ( rangsang nyeri )
          M1    : Tidak ada respon sama sekali.
          V2     : Bisa bersuara tetapi tidak tahu kata-katanya.
Vital Sign :    TD  : 130/90 mmHg.          T : 36,3 ‘C.
                      N    : 80 x/m.                      R : 33 x/m.
Data Antropometrik tidak dapat diukur.

b)      Kulit.
Warna kulit kuning langsat, tekstur kulit kering, pada kulit wajah, leher dan dada
terdapat bekas cacar air yang terkelupas. Suhu tubuh teraba hangat, pada pemeriksaan
temperatur axila suhu tubuh 36,3 ‘C, turgor kulit jelek ( saat ditekan baru kembali dalam
3 detik ), terdapat pitting edema pada ekstrimitas yang lumpuh, bentuk kuku normal,
 warna kuku merah muda, kuku tampak panjang dan kotor, CRT normal, kulit terlihat
kendor dan bersisik.

c)      Kepala Dan Leher.

Kepala :    Struktur simetris, tidak ada trauma kepala, tidak ada nyeri kepala, rambut klien terlihat
kusam dan kusut dan ada ketombe pada kulit kepala, rambut klien berwarna hitam,
wajah klien terlihat pucat.
Leher    :   Leher tidak bisa digerakkan, terdapat kesulitan dalam menelan, tidak ada distensi JVP,
saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.

d)     Penglihatan Dan Mata.

Struktur mata kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, peradangan maupun
pendarahn, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus, sklera ikterik, konjunctiva
anemis, pada pencahayaan pupil mieosis, klien tidak memakai alat bantu kacamata
atau kontak lensa, bola mata tidak dapat digerakkan sesuai perintah.

e)      Penciuman Dan Hidung.

Struktur simetris, tidak ada pendarahan dan peradangan, terpasang NGT pada
hidung karena klien tidak mampu menelan, tidak ada sekret di sekitar hidung, tidak
dapat dilakukan tes penciuman, tidak ada polip.

f)       Pendengaran Dan Telinga.

Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret pada telinga, tidak
ada pendarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi
pendengaran klien tidak dapat diukur karena klien dalam keadaan apatis.

g)      Mulut Dan Gigi.

Mukosa bibir kering, mulut kadang mengeluarkan busa (air liur), kebersihan
lidah dan mulut kurang, gigi tidak berfungsi lagi dalam mengunyah, klien tidak
menggunakan gigi palsu, gigi kurang bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan.
h)      Dada, Pernafasan Dan Sirkulasi.
Bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri simetris, frekuensi nafas 33
x/m, tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas, klien bernafas melalui hidung, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, pada saat inspirasi dada terlihat mengembang,
pada perkusi dada terdengar sonor, suara nafas vesikuler, pada auskultasi bunyi
jantung S1 dan S2 tunggal, TD: 130/90 mmHg.
i)        Abdomen.
Struktur abdomen simetris, tidak ada asites, saat dipalpasi teraba pembesaran
hati dan limpa, terdapat bekas luka SC panjang + 10 cm, saat diperkusi bunyi abdomen
tympani, bising usus tidak jelas.

j)        Genetalia Dan Reproduksi.

Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya hemorroid, BAB setiap hari dengan
konsistensi lembek, BAK dengan kateter  (1500 cc/24 jam), tidak ada kelainan alat
genital.

k)      Ekstrimitas Atas Dan Bawah.

Struktur simetris, klien tidak dapat bangun dari tempat tidur, pada ekstrimitas
sinistra atas dan bawah mengalami kelumpuhan, pada ekstrimitas kiri atas terpasang
infus RL 20 tts/m, klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan, skala aktivitas 1
(ketergantungan penuh).

1                     0

1 0

Ket :

1         = Kontraksi sedikit (ada gerakan) dan ada tahanan,

sewaktu jatuh.

0         = Sama sekali tidak mampu bergerak.

Skala kekuatan otot :

 5.      Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial Dan Spiritual.
a)      Aktivitas Dan Istirahat.
h                  :    Sejak mengalami kelumpuhan semua aktivitas klien dipenuhi oleh anak dan ibu klien,
klien hanya berbaring di tempat tidur dan kadang duduk dengan dibantu dan ditopang
oleh anaknya, klien tidur siang kadang-kadang (+ 1 jam), tidur malam dari jam 21.00 –
06.00 pagi.
h Sakit         :    Klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun karena dalam kondisi apatis, klien hanya
berbaring di tempat tidur dan kadang-kadang dimiringkan posisinya oleh keluarga dan
perawat.

b)      Personal Hygiene.

h                  :    Klien dimandikan oleh anaknya 2x sehari, gosok gigi 1 – 2 x sehari, ganti baju 1x sehari,
keramas bila perlu saja.
h Sakit         :    Klien diseka 2 x sehari, tidak pernah keramas, tidak pernah gosok gigi, klien hanya
memakai sarung saja untuk menutupi badannya, potong kuku tidak dilakukan, tidak
pernah keramas.

c)      Nutrisi.
h                  :    Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi yang tidak tentu karena klien mengalami
penurunan nafsu makan, klien menyukai makanan/ minuman/ masakan yang berlemak
(santan) kata ibu klien.
h Sakit         :    Klien makan melalui NGT dengan diet bubur cair/ 4 jam + 200 ml.

d)     Eliminasi.
h                  :    BAB 1x sehari dan kadang tidak BAB, BAK tidak tentu dan kadang klien tidak sempat
memberi tahu kalau klien ingin BAK, urine berbau pesing dan berwarna kuning tua, BAB
kadang keras dan berwarna cokelat tua.
h Sakit         :    BAB setiap hari dengan konsistensi lembek dan berwarna cokelat, BAK dengan kateter
(1500 cc/ 24 jam).

e)      Sexual.
 Klien mempunyai 3 orang anak, 2 anak laki-laki dan 1 orang perempuan, selama
di Rumah Sakit suami klien tidak kelihatan karena sedang bekerja.

f)       Psikososial.
ogis             :    Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis, tetapi klien terlihat gelisah.
                    :    Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis.

g)      Spiritual.
Klien beragama islam, kata ibu klien, klien saat di rumah selalu melaksanakan
sholat, tetapi saat di Rumah Sakit tidak bisa karena kondisi klien tidak memungkinkan
(apatis).

6.      Pemeriksaan Penunjang.

a)      Laboratorium.
♦        Glukosa Puasa       :    151 mg/dl        N ( 70-110 mg/dl )
♦        Kolesterol Total     :    180 mg/dl        N ( Up to 220 mg/dl )
♦        Trigliserida            :    88 mg/dl          N ( Up to 150 mg/dl )
♦        SGOT                    :    12 u/l               N ( 8-38 u/l )
♦        SGPT                     :    21 u/l               N ( 8-41 u/l )
♦        Urea                       :    22 mg/dl          N ( 20-40 mg/dl )
♦        Kreatinin               :    1,2 mg/dl         N ( 0,6-0,9 mg/dl )
♦        As. Urat                 :    5,1 mg/dl         N ( 1,5-8,8 mg/dl )

Hitung Jenis.
♦        BAS                      :    0 %      ( 0-1 )
♦        EOS                       :    0 %      ( 1-3 )
♦        STAB                    :    1 %      ( 3-5 )
♦        SEGMEN              :    69 %    ( 54-62 )
♦        LIMFO                  :    24 %    ( 25-32 )
♦        MONO                  :    6 %      ( 3-7 )

DATA FOKUS.
1)      Inspeksi.
Klien terlihat lemah dalam kondisi apatis, tidak dapat beraktivitas, muka klien
terlihat pucat.
2)      Auskultasi.
 TD: 130/90 mmHg, bising usus tidak jelas, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal,
suara nafas vesikuler.
3)      Perkusi.
Pada dada terdengar sonor dan abdomen tympani.
4)      Palpasi.
Suhu tubuh 36,3 ‘C, terdapat pembesarah hati dan limpa.             N: 80 x/m.

TERAPI MEDIKASI.
1)      IVFD RL 20 tts/m.
2)      Inj. Ampicillin 6x1 gr (IV).
3)      Inj. Antrain 3x1 amp (IV).
4)      Inj. Alinamin F 2x1 amp (IV).
5)      As. Folat 3x1 tab. (per NGT)
6)      Sulfur Ferosus 3x1 tab. (per NGT)
7)      Diet bubur cair / 4 jam + 200 ml.
A.    Analisa Data.

No Hari/Tgl DS Dan DO Masalah Etiologi

1 Selasa  DS : Gangguan Ketidak

07 Des        Ibu klien mengatakan klien pemenuhan mampuan
2004 tidak bisa mengunyah dan kebutuhan menelan.
menelan. nutrisi.
DO:
       Mukosa mulut kering.

       Tinggi badan dan berat badan

tidak dapat diukur.

       Muka klien terlihat pucat.

       Turgor kulit jelek (saat ditekan

kembali dalam 3 detik).

       Kulit tampak kendor.

DS :
2 Selasa         Ibu klien mengatakan semua Intoleransi Kelemahan
07 Des kebutuhan klien dibantu. aktivitas. otot.
2004 DO:
       Klien terlihat berbaring di

tempat tidur.
       Klien tidak mampu sama

sekali bergerak pada

ekstrimitas yang lumpuh dan
 ekstrimitas yang tidak lumpuh
ada kontraksi sedikit.

       Skala kekuatan otot :

         0

1        0
1 = Ada sedikit kontraksi dan ada
tahanan sewaktu jatuh
=  Tidak mampu bergerak sama
sekali.
       Skala aktivitas 1 (tergantung

penuh).

DS :
       Ibu klien mengatakan selama

di Rumah Sakit klien tidak

pernah mandi, BAB dan BAK di
3 Selasa  tempat tidur (BAK dengan Gangguan Ketidak
07 Des selang). personal mampuan
2004 DO: hygiene. merawat
       Klien terlihat kusam dan diri.
kurang bersih.
       Kulit klien kering dan bersisik.

B.     Rencana Asuhan Keperawatan.

Perencanaan
Hari/
No Tujuan Dan
Tgl Intervensi Rasional
Kriteria Evaluasi
1 Selasa  Kebutuhan nutrisi
1.      Kaji otot wajah dan        Untuk mengetahui jalan
07 Des dapat terpenuhi jalan nafas. nafas dan pergerakan
2004 dalam 3 hari
2.      Atur posisi tinggi wajah serta lidah untuk
perawatan. pada waktu selama bisa menelan.
KE: dan sesudah makan.         Untuk
       Klien dapat
3.      Kaji penyebab mempertahankan
mengunyah kurang nutrisi. ketepatan esofagus.
makanan. 4.      Beri penjelasan        Untuk memudahkan
        Klien dapat menelan tentang pentingnya dalam memberikan
makanan. nutrisi untuk intervensi.
       Mukosa mulut dan penyembuhan.         Agar klien dan keluarga

gigi lembab. 5.      Kolaborasi : mengerti tentang

       Klien tidak       Pasang IVFD Rl 20 pentingnya nutrisi untuk
menggunakan NGT. tts/m. proses penyembuhan.
       Konsul ahli gizi.         Kolaborasi :

       Mengganti cairan yang

keluar.
       Memberikan diet sesuai

kebutuhan.

1.      Menentukan intervensi

        Kaji penyebab selanjutnya.
Setelah dilakukan intoleransi aktivitas.2.      Mengetahui sejauh
tindakan klien dapat        Kaji tonus otot. mana kekuatan otot
2 Selasa  bergerak dan dapat        Ubah posisi 2 jam klien.
07 Des beraktivitas. sekali. 3.      Mencegah dekubitus.
2004 KE :         Lakukan ROM pasif.
4.      Mencegah kekakuan
       Klien dapat bangun        Lakukan perawatan pada sendi.
dan beraktivitas kulit. 5.      Mencegah dekubitus.
sendiri.
       Tidak terjadi
kerusakan integritas
kulit.
       Kekuatan otot
normal. 1.      Anjurkan keluarga 1.      Dengan diseka klien
untuk menyeka. merasa nyaman dan
Setelah dilakukan2.      Anjurkan keluarga segar.
tindakan dan untuk mengganti2.      Klien merasa nyaman
perawatan pakaian setelah dan tidak lembab.
3 Selasa  kebersihan diri klien diseka. 3.      Klien terlihat bersih.
07 Des dapat terpenuhi. 3.      Potong kuku klien. 4.      Mencegah dekubitus
2004 KE : 4.      Beri penjelasan dan infeksi lain yang bisa
       Klien terlihat bersih tentang pentingnya terjadi.
dan rapi. kebersihan. 5.      Memudahkan intervensi
       Kulit klien lembab 5.      Kaji penyebab selanjutnya.
dan bersih. gangguan personal
       Klien terlihat segar hygiene.
dan kuat.
       Mulut klien tidak

bau.
       Kuku klien tampak

bersih.
C.    Implementasi Dan Evaluasi.

Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Selasa 10.151.      Mengukur tanda-tanda Jam 13.00 WITA.
07 Des vital klien. S     :
2004 TD: 130/90 mmHg.        -

N: 80 x/m. O    :
R: 33 x/m.        Klien tidak muntah.

T: 36,3 ‘C.        Klien terlihat masih dalam

10.302.      Melakukan anamnesa kondisi lemah.

(cepalo caudal).        TTV:

12.053.      Melakukan interview TD: 130/80 mmHg

dengan ibu klien tentang N: 84 x/m.
12.10 diri klien di rumah dan di R: 33 x/m.
Rumah Sakit. T: 36 ‘C.
4.      Menyiapkan alat untuk       Bising usus tidak jelas.
pemberian makanan A    :
melalui NGT dan       Masalah belum teratasi.
perawat cuci tangan. P     :
5.      Memberikan klien       Semua intervensi
makan melalui NGT dilanjutkan.
dengan prosedur.
       Meletakkan serbet di

bawah pipa untuk

melindungi makanan
yang tercecer.
       Tutup pipa dilepas
sambil dijepit dengan jari
sehingga udara tidak
masuk.
       Memasukkan makanan

cair secara perlahan.

       Setelah selesai
masukkan air putih
untuk membilas.
       Menutup kembali (klem)

tutup pipa.
       Mencuci tangan.

 
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Rabu 08.051.      Memberi makan melalui pipa Jam 08.20 WITA.
08 Des NGT dengan diet bubur cair. S     :
2004 2.      Memberi obat melalui pipa       -
NGT (As. Folat dan Sulfur O    :
 Ferosus).        Klien masih terlihat

3.      Menjelaskan pentingnya lemah.

nutrisi demi proses       Klien tidak terlihat
kesembuhan. batuk saat diberi
makan.
       Klien tidak muntah.

       Bising usus tidak

jelas terdengar.
A    :
       Masalah belum
teratasi.
P     :
       Semua intervensi
dilanjutkan

Jam 11.05 WITA.

1.      Mengubah posisi tidur klien S     :
2 Rabu 08.25 miring ke kanan dan ke kiri       -
08 Des setiap 2 jam dan mengajarkan O    :
2004 keluarga untuk melakukan hal       terlihat keluarga
yang sama. klien mengubah
2.      Melakukan ROM pasif untuk posisi tidur klien.
semua ekstrimitas.        Tidak tampak ada

08.453.      Melakukan perawatan kulit tanda-tanda

untuk mencegah terjadinya dekubitus.
09.00 dekubitus dengan baby oil dan       Skala aktivitas 1
bedak. (ketergantungan
penuh).
       Skala otot dekstra 1

dan sinistra 0.
A    :
       Masalah belum
teratasi.
P     :
       Intervensi
dilanjutkan.

Jam 12.10 WITA.

1.      Menyeka tubuh klien dan S     :
menganjurkan keluarga klien       -
3 Rabu 09.30 untuk menyeka setiap hari. O    :
08 Des 2.      Menganjurkan keluarga untuk       Klien terlihat segar
2004 mengganti pakaian/ sarung dan tidak kusam.
10.05 klien setelah diseka.        Kulit klien masih

3.      Menjelaskan pentingnya kering.

kebersihan diri dan akibat A    :
perawatan kebersihan yang       Masalah teratasi
12.00 kurang. sebagian.
 4.      Mengukur TTV : P     :
TD: 110/90 mmHg        Semua intervensi
N: 80 x/m. dilanjutkan.
R: 38 x/m.
T: 36,5 ‘C.

SHARE THIS
GOOGLE FACEBOOK TWITTER MORE

 Digg
 Linkedin
 Stumbleupon
 Delicious
 Tumblr
 BufferApp
 Pocket
 Evernote

Related Articles :

 ASUHAN KEPERAWATAN RHEMATOID ARTRITIS ASUHAN

KEPERAWATAN RHEMATOID ARTRITISEdited By.Muhammad Imron, S.Kep,NsPENGKAJIANI.      

BIODATAI ...

 ASUHAN KEPERAWATAN POLIP HIDUNGCONTOH ASUHAN

KEPERAWATAN POLIP HIDUNGEdited By.Muhammad Imron,S.Kep,NsPENGKAJIANTanggal masuk  

&nb ...

 ASUHAN KEPERAWATAN LEUKIMIA AKUTCONTOH ASUHAN

KEPERAWATAN LEUKIMIA AKUTEdited By.Muhammad Imron,S.Kep,NsI.          PENGK ...

 ASUHAN KEPERAWATAN LARINGITISCONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

LARINGITISEdited By.Muhammad Imron,S.Kep,NsPENGKAJIAN 1.      Identitas. Inisial n ...
 ASUHAN KEPERAWATAN KATARAKCONTOH ASUHAN KEPERAWATAN
KATARAKEdited By.Muhammad Imron,S.Kep,NsPENGKAJIAN1.      Identitas Klien.a) & ...

0 comments

Newer Post Older Post Home

Type and click

YANG BANYAK DIBACA

KISI KISI SOAL UJI KOMPETENSI PERAWAT NERS REGIONAL KALIMANTAN SELATAN
( KEPERAWATAN JIWA )

KISI KISI SOAL UJI KOMPETENSI PERAWAT NERS REGIONAL KALIMANTAN SELATAN
( MANAJEMEN KEPERAWATAN )

KISI KISI SOAL UJI KOMPETENSI PERAWAT NERS REGIONAL KALIMANTAN SELATAN
( KEPERAWATAN ANAK )

ASUHAN KEPERAWATAN TYPHOID FEVER

 

ASUHAN KEPERAWATAN LARINGITIS

BLOG ARCHIVE

 ▼  2015 (32)
o ►  September (11)
o ▼  August (21)
 LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM
 LAPORAN PENDAHULUAN MYOMA UTERI
 ASUHAN KEPERAWATAN BRONKITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK ( SNH )
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK ( SNH )
 ASUHAN KEPERAWATAN TYPHOID FEVER
 LAPORAN PENDAHULUAN TYPHOID FEVER
 ASUHAN KEPERAWATAN RHEMATOID ARTRITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI
 LAPORAN PENDAHULUAN KATARAK
 ASUHAN KEPERAWATAN KATARAK
 ASUHAN KEPERAWATAN KISTA OVARIUM
 LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU ( TBC )
 ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARU / TB
 ASUHAN KEPERAWATAN RETENSIO URIN
 LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS
 ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS
 ASUHAN KEPERAWATAN APPENDIKSITIS
 Contoh Soal Uji Kompetensi Perawat

 
loading...
COPYRIGHT © 2015 ALL ABOUT NURSE ALL RIGHT RESERVED
CREATED BY ARLINA DESIGN
| DISTRIBUTED BY GOOYAABI TEMPLATES