PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Putri Ananda Fitria

Tanggal Pengkajian : 02 September 2020

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Ny D Tanggal masuk RS : -

Tempat/Tgl Lahir : Klaten/1-9- Sumber informasi : Pasien, Keluarga
1943
Umur : 52 Tahun Diagnosa Medik : Alzheimer
Jenis kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bhineka 3 Rt 001 Rw 009 no 82 Cimanggis Depok

B. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengakatan kesulitan melakukan altiviras rutin yang biasa dan kondisi klien saat ini
sudah kehilangan daya ingat (pikun), perhatuan menurun, perilaku social klien menyerupai
anak – anak, gelisah dan suasana hati klien yang cepat berubah dari sedih menjadi gembira

3) Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi

4) Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga klien mengatakan orang tua (ayah) klien memiliki penyakit Alzheimer dan juga
DM.
 5) Genogram

X X
X X

X X
X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

------------- : Tinggal Serumah

X : Meninggal

: Ayah klien yang memiliki penyakit Alzheimer

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

a) Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Kuantitatif : GCS : 15

b) Status Gizi
 BB : 48 Kg
 TB :160 cm
 IMT :18,75 (BB ideal)

Riwayat /Keadaan Psikososial

Bahasa yang digunakan:  Bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
Persepsi klien tentang penyakitnya: Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas dan
kooperatif.
 Keadaan emosi: Keadaan emosi klien dalam keadaan labil.
Daya adaptasi: Klien mengalami penurunan kongnitif/memori.
Mekanisme Pertahanan diri: Klien memiliki pertahanan diri yang tidak efektif.
 
Aktifitas istirahat
• Merasa lelah 
• Siang/malam: gelisah, tidak berdaya
 
Sirkulasi 
Klien memiliki riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik, hipertensi 
 
Eliminasi:
• Pada BAK : > 3x sehari 
• Pada BAB : 1x sehari
• Inkontenensia urin/feses
 
 
 
 
 
Hiygene
Ny. D terlihat tidak rapi dan pembersihan buruk, rambut kurang bersih dan sudah berwarna
putih/uban, kuku tangan kotor tapi dipotong pendek, pakaian dan tempat tidur tampak bersih.
Kebiasaan mandi 1 kali sehari karena lupa untuk ke kamar mandi. Kebiasaan mencuci rambut sekali
seminggu dengan menggunakan shampoo terkadang saja bila ada, dan lebih sering sabun mandi
dipakai untuk mencuci rambut sekaligus. 
 
Interaksi sosial :
Perilaku sosial menyerupai anak-anak

2) Tanda-tanda Vital.
 Tekanan Darah : 137/78 mmHg
 Suhu : 36,4o C
 Nadi : 78 x/menit
 RR : 20x/menit
3) Kulit dan Kuku
a. Kulit
Tidak ada perubahan warna kulit, turgor kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada luka,
tidak ada kerusakan integritas kulit/ jaringan.
b. Kuku
Kuku tampak bersih, infeksi tidak ada, sianosis (-), CRT<2 detik

4) Kepala
Rambut putih, tipis, dan mudah rontok. Pada kulit kepala tidak terdapat lesi/benjolan. Tidak
tampak oedema pada palpebrae.
5) Wajah
Warna kulit sawo matang, bentuk simetris, nyeri tekan dahi, pipi dan rahang serta
edema tidak ada

6) Mata
Sclera tampak putih kekuningan (agak keruh), conjunctiva merah muda, pupil isokor
dan ada refleks terhadap cahaya. Mata sebelah kanan visusnya 6/300 yaitu hanya bisa
melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter.

7) Telinga
Bentuk simetris, daun telinga tampak bersih, sedang pendengaran kurang

8) Hidung dan Sinus

Bentuk normal, rongga hidung bersih, tidak ada deformitas dan cuping hidung, tidak
ada perdarahan, tidak ada bengkak dan nyeri

9) Mulut dan Bibir

Mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, sariawan dan lesi tidak ada, tidak ada gigi
palsu, perdarahan tidak ada.

10) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid limfanoid tdk membesar, nyeri
tidak ada.

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi, lesi dan edema tidak ada
P: Vokal premitus kanan dan kiri sama
P : Perkusi di atas permukaan paru resonan
A: Suara nafas vesikuler

b. Kardiovaskuler:
Pada pemeriksaa nadi radialis di dapatkan data N : 78x/ menit teraba kuat dan
teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, CRT (capillary refill time) <2
detik, tidak ada nyeri dada. perkusi jantung terdengar pekak, sedangkan
auskultasi jantung terdengar S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan

c. Dada dan Aksila

Simetris, masa dan bengkak tidak ada, nyeri tidak ada, tidak ada kelainan

12) Abdomen
I : Simetris
A: Bising usus normal 9x/menit
P : Timpani
P : Nyeri tekan tidak ada

13) Genetalia
Perempuan:
Integritas kulit baik, edema dan massa tidak ada, keputihan dan pendarahan tidak ada.
Hemoroid tidak ada. Keluarga mengatakan Ny. D sudah tidak haid lagi sejak berumur 50
tahunan, dan tidak ada keluhan selama ini.
14) Anus dan Rectum
Tidak ada lesi, nodul atau pelebaran vena pada rectum

15) Musculosekletal
a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri pada kedua tangannya,
Kekuatan otot klien : 5555
5555

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)
Bentuk kedua kaki simetris, Pada kedua kaki: klien dapat melakukan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi secara mandiri. Tidak ditemukan kelumpuhan ekstremitas, patah
tulang tidak ada, kulit keriput, tidak ada pembengkakan/edema. Ny. D berjalan tampak
sempoyongan dengan menggunakan tongkat.
Kekuatan otot klien :
5555
5555
16) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
 Jenis Fungsi
Saraf Kranialis Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Ny D masih mampu menyebutkan bau

II Optikus Sensorik Mata sebelah kanan visusnya 6/300 yaitu hanya bisa melihat
gerak jari-jari dari jarak 6 meter.
Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
III Okulomotor Motorik pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik Wajah sebelah kanan terasa baal
V Trigeminalis
Motorik Wajah simetris dan tidak ada kelainan

VI Abdusens Motorik Dapat menggerakkan bola mata ke samping.

Motorik Tidak ada gangguan
VII Fasialis
Sensorik Tidak ada gangguan
VIII Sensorik Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses
Vestibulokoklear senilis serta penurunan aliran darah regional
IX Sensorik Mampu membedakan rasa asin dan asam
Glosofaringeus Motorik Terdapat gangguan menelan
X Vagus Sensorik Kesulitan menelan saliva
Motorik Mampu mengucap “ah”
XI Asesorius Sensorik Tidak ada gangguan
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah kurang baik, klien mampu menjulurkan lidah
namun tidak sempurna dan sulit menggerakkan lidah dari sisi
yang satu ke yang lain

17) Reflex
Klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan ygaya
berjalan seperti di dorong. Klien juga terlihat kesulitan dalam berputar dan hilangnya
keseimbangan (ke depan).

D. Pemeriksaan Penunjang
-
E. Penatalaksanaan/Terapi
-
 F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS : Perubahan fisiologis Perubahan proses
(degenerasi neuron pikir
 Klien mengatakan kurang
ireversibel) ditandai
mengigat lagi pada masa lalu dengan hilang ingatan
atau memori
nya
 Klien mengatakan lupa jika
meletakkan benda
DO :
Klien kelihatan kebingugan
2 DS : Kerusakan fungsi Resiko Cedera
memori
 Klien
DO :
 sendi-

3. DS : Deficit kognitif Deficit
perawatan diri
 Klien
DO :
 Klien kelihatan
kebingugan

G. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan proses pikir b.d degeneration neuron iriversibel.

2. Risiko cedera b.d kerusakan fungsi memori.

3. Defisit perawatan diri b.d defisit kognitif.
H. Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi
Keperawatan
1. Perubahan proses Setelah diberikan askep selama 1. Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi
3x24 jam diharapkan gangguan terhadap orang, tempat waktu, rentang perhatian dan
pikir berhubungan proses pikir tidak bertambah kemampuan berpikir
buruk, dengan out come : 2. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang.
dengan
1) Klien mampu 3. Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang.
degeneration menginterpretasikan stimulus 4. Tatap wajah ketika bercakap-cakap dengan pasien
sedikit demi sedikit 5. Ajarkan klien dalam mengingat tempat, dan bendan. Gunakan
neuron iriversibel 2) Klien mampu kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan berikan
mengakomodasikan sedikit instruksi sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai dengan
demi sedikit suatu ide/perintah kebutuhan.
3) Klien mampu mengenali 6. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam perawatan klien
orang-orang terdekatnya,
seperti nama keluarganya.
4) Klien mampu mengenali
tempat-tempat disekitarnya,
seperti alamat rumah.
5) Klien mampu mengenali
waktu seperti pagi, siang, dan
malam.
2. Risiko cedera Setelah diberikan asuhan 1. Awasi klien secara ketat selama beberapa malam pertama.
berhubungan keperawatan selama ....x 24 jam, 2. Anjurkan individu untuk meminta bantuan selama malam
diharapkan klien tidak mengalami hari.
dengan kerusakan
cedera dengan kriteria hasil: 3. Singkirkan benda-benda berbahaya dari klien.
fungsi memori. 1. Klien dapat meningkatkan 4. Pasang pegangan tangan di kamar mandi.
tingkat aktivitas 5. Pertimbangkan penggunaan sistem alarm.
2. Klien dapat beradaptasi dengan
lingkungan

3. Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi kesulitan berpakaian/perawatan diri, seperti
diri berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam,
dengan deficit diharapkan terdapat perilaku
peningkatan dalam pemenuhan
kognitif.
perawatan diri dengan kriteria
hasil :
1) klien tampak bersih dan segar
keterbatasan fisik; apatis/depresi atau temperatur ruangan.
2. Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri dan berikan bantuan
sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/kulit, bersihkan
kacamata dan gosok gigi.
3. Gabungkan kegiatan sehari-hari kedalam jadwal aktivitas jika
mungkin.
4. Kaji kemampuan dan tingkat itaspenurunan kemampuan ADL
dalam skala 0 – 4.
5. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan
makanan dan peralatan di dekat klien agar mampu sendiri
mengambilnya.
6. Kaji kemampuan komnikasi untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi
memungkinkan
7. Identifikasi kebiasaan BAB . anjurkan minum dan meningkatkan
aktivitas.
8. Berikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai pentingnya
kebutuhan akan kebersihan diri
I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
/Tanggal
1,2,3  Pukul 11.00 WIB Mengkaji kemampuan Pukul 14.30 WIB
pasien dalam melakukan mobilitas fisik, S : Klien mengatakan sulit untuk
02-09- Mengobservasi kemampuan bicara menggerakkan tubuh bagian
2020 pasien, Mengidentifikasi adanya kiri
intoleransi makanan yang dimiliki O:
pasien, Mengatur diet yang di perlukan  Klien terlihat lemah
dengan berkolaborasi dengan ahli gizi  Kekuatan otot klien
 Pukul 11.10 WIB Menggunakan kata yang bagian tubuh klien
sederhana dan pendek sebelah kiri 2
 Pukul 11.15 WIB Menjelaskan kepada  Klien makan habis ½
pasien dan keluarga manfaat dan tujuan porsi
melakukan pergerakan sendi  Klien kooperatif
 Pukul 11.25 WIB Mengkaji dan mencatat selama pengkajian dan
kemampuan pasien untuk keempat dilakukan ROM
ekstremitas A : Masalah belum teratasi
 Pukul 12.00 WIB Memberikan diit dan P : Lanjutkan intervensi
terapi obat oral curcuma 200 mg/8jam,
sucralfat syrup 10cc/8 jam, ondansentron 4 Perawat
mg/8 jam/IV, Memonitor makanan yang
dihabiskan pasien dan keluhan mual yang
dirasakan
Riska Eka Fatma

 Pukul 12.00 WIB Memberikan diit dan Pukul 14.30 WIB

1,2,3
terapi obat sesuai instruksi, Memonitor S : Klien mengatakan mual
03-09- makanan yang dihabiskan pasien dan berkurang dan badan masih
2020 keluhan mual yang dirasakan lemas
 Pukul 12.05 WIB Menyesuaikan gaya O:
komunikasi dengan kebutuhan pasien  Klien terlihat lemah
dengan berdiri di samping pasien,  Kekuatan otot klien
dengarkan dengan seksama, bicaralah bagian tubuh klien
dengan perlahan sambil menghindari sebelah kiri
teriakan. 2222/5555
 Pukul 13.00 WIB Melakukan ROM 2222/5555
bersama pasien dan memberikan penguatan  Klien makan habis 2/3
positif porsi
 Pukul 13.15 WIB Menganjurkan pasien  Klien kooperatif
untuk bicara perlahan dan memberikan  Latihan ROM
dukungan psikologis dilakukan
 Pukul 13.30 WIB Memonitor ulang tanda-  Hasil Lab 2/9/2020 :
tanda vital dan kekuatan otot pasien Hb : 9,4 g/dl
 Pukul 13.40 WIB Memonitor hasil Na : 132 Meq/L
laboratorium & keseimbangan cairan K : 3,8 Meq/L
elektrolit Cl : 99 Meq/L
  TTV :
 Tekanan
Darah:138/72mmHg
 Suhu : 36,5o C
 Nadi : 81 x/menit
 RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Perawat

Riska Eka Fatma

 Pukul 10,00 WIB Memonitor BB Pukul 14.30 WIB
1,2,3
 Pukul 12.00 WIB Memberikan diit dan S : Klien mengatakan badan
04-09- terapi obat sesuai instruksi, Memonitor masih lemas
2020 makanan yang dihabiskan pasien dan O:
keluhan mual yang dirasakan  Klien terlihat lemah
 Pukul 12.05 WIB Menyesuaikan gaya  Kekuatan otot klien
komunikasi dengan kebutuhan pasien bagian tubuh klien
dengan berdiri di samping pasien, sebelah kiri
dengarkan dengan seksama, bicaralah 2222/5555
dengan perlahan sambil menghindari 2222/5555
teriakan.  Klien makan habis 2/3
 Pukul 13.00 WIB Melakukan ROM porsi
bersama pasien dan memberikan penguatan  BB Klien : 48 Kg
positif  Klien kooperatif
 Pukul 13.15 WIB Menganjurkan pasien  Latihan ROM
untuk bicara perlahan dan memberikan dilakukan
dukungan psikologis  TTV :
 Pukul 13.30 WIB Memonitor ulang tanda-  Tekanan
tanda vital dan kekuatan otot pasien Darah:126/64mmHg
 Suhu : 36,3o C
 Nadi : 89 x/menit
 RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Perawat

Riska Eka Fatma