ASUHAN KEPERAWATAN

CIDERA KEPALA

Disusun oleh kelompok 10 :

Irma faisatul Luaili (201601084)
Doni Purbo Sunarko (201601072)
Nanang Hendri (201601098)
Putri P (201601104)
Tinsi Ari Romadhoni (201601119)

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
JL.Ciptomangunkusumo No.82 A Ponorogo
Tahun Ajaran 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
 Di RUANG BEDAH SARAF RSUD Dr. HARDJONO PONOROGO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 16 Desember 1999
Golongan Darah : O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. S. RT 03/RW VII P.
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2017
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2017 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. S. RT 03/RW VII P. Telepon :
08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : Lima
Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4
orang

D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan
dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan
akhirnya di rujuk ke RSUD Dr. Hardjono. Pada saat pengkajian,
 kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit di tangan
kirinya.
b. Faktor pencetus : Jatuh
c. Keluhan Utama : Pusing
d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal
e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember
2007
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3. Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,
hepatitis.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
d. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
 e. Tidak menggunakan otot bantu napas
f. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
g. Bunyi napas vesikuler
h. Tidak sianosis
i. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
 Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,
ireguler, dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan ,Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.
4. Sistem Perkemihan
  Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau
khas
5. Sistem Gastrointestinal
 Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan

 Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit : baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah
putih
e. Inspeksi : Datar
f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Eliminasi
  Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak
ada retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
8. SistemMuskuloskeletal
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

 Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5
b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
c. Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
 Tanda (obyektif)
 a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau
jatuh, tidak ada gangguan bicara
N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah

11. Sistem Penglihatan

  Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap
12. Sistem Pendengaran
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda
peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Warna lidah putih
14. Sistem Penciuman
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
  Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena
pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110
Ureum 13 mg/dl 15 – 39
Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 – 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007
Tidak ada perdarahan
3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta /
klavikula
4. Terapi tanggal 3 Desember 2007
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa
 H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan nyeri Jaringan nyaman : nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan tangan
kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari ini Infeksi
klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Situasi tidur
karena nyeri kepala. lingkungan
- Klien mengatakan sering terbangun
dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
DO:
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh badannya kekuatan mobilitas fisik.
masih terasa sakit dan lemas. otot.
DO
- Kekuatan otot 5 3
5 5

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III.Intervensi Keperawatan
No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.
DP
1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan - Nyeri merupakan
asuhan keperawatan nyeri. Catat pengalaman
selama tiga hari, intensitas, subjektif dan harus
nyeri hilang atau karakteristik, dijelaskan oleh
terkontrol. lokasi, lamanya, individu.
KH: faktor yang Identifikasi
1. memperburuk dan karakteristik nyeri
Klien melaporkan meredakan. dan faktor yang
nyeri hilang atau berhubungan
terkontrol. merupkan satu hal
2. yang amat penting
Klien menunjukkan untuk memilih
postur rileks dan intervensi yang
mampu tidur. cocok dan untuk
mengevaluasi
keefektifan sari
terapi yang
diberikan.
2. Observasi - Merupakan
adanya tanda-tanda indikator atau
nyeri non-verbal, derajat nyeri yang
seperti gelisah, tidak langsung.
ekspresi wajah,
menangis, mringis,
perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan
dan tekanan darah.
3. Berikan - Menurunkan
lingkungan yang stimulasi
tenang untuk berlebihan yang
istirahat. dapat mengurangi
rasa nyeri.
 4. Berikan - Meningkatkan rasa
kompres dingin nyaman dan
pada kepala. menurunkan
vasodilatasi.

5. Gunakan - Memberikan pasien

teknik relaksasi, sejumlah
seperti napas- pengendali nyeri
napas panjang dan dan atau dapat
visualisasi. menubah
mekanisme sensasi
nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
6. Anjurkan - Pemikiran negatif
pasien untuk dapat
menggunakan meningkatkan
pernyataan positif , ketegangan yang
seperti ”saya akan meningkatkan nyeri
sembuh.” dan sakit kepala.
7. Berikan - Menurunkan nyeri.
analgesik, seperti
asam mefenamat
sesuai indikasi.
2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu - Suhu 38,9-41,1 oC
asuhan keperawatan pasien. Perhatikan menunjukkan
selama tiga hari, klien menggigil proses inferksi
tidak mengalami /diaforesisi. akut.
hipertemi.
9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau
KH:
lingkungan, batasi jumlah selimut
1.
atau tambahkan diubah untuk
Suhu tubuh 36,5-
linen tempat tidur mempertahankan
37,5oC.
sesuai indikasi. suhu mendekati
2.
normal.
Tidak menggigil.

10. Berikan - Menurunkan

kompres. demam.
- Mengurangi
11. Berikan
demam.
antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan - Mengkaji perlunya

asuhan keperawatan kebiasaan tidur dan
selama tiga hari, klien biasanya dan mengidentifikasi
dapat tidur nyenyak. perubahan yang intervensi yang
KH: terjadi. tepat.
 1. 2. Berikan atau - Meningkatkan
Melaporkan letakkan beberapa kenyaman tidur dan
perbaikan dalam barang milik dukungan
pola istirahat. pribadi, misal fisiologis.
2. bantal, guling,
Mengungkapkan boneka dsb.
peningkatan rasa 3. Tingkatkan - Meningkatkan efek
sejahtera dan regimen kenyaman relaksasi.
sopan. sebelum tidur,
misalnya masase,
susu hangat.

4. Instruksikan - Membantu
tindakan relaksasi. menginduksi tidur.
5. Kurangi - Memberikan situasi
kebisingan dan kondusif untuk
lampu. tidur.
6. Hindari - Tidur tidak
mengganggu bila terganggu lebih
mungkin (misal: menimbulkan rasa
untuk obat atau segar dan klien
terapi. mungkin tidak bisa
kembali tidur
setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kembali kemungkinan
selama tiga hari, klien kemampuan dan kerusakan secara
tidak mengalami keadaan secara fungsional dan
gangguan mobilitasi fungsional pada memperngaruhi
fisik. kerusakan yang pilih intervensi
KH: terjadi. yang akan
dilakukan.
1. 2. Kaji ulang - Skala 0.
Kekuatan otot derajat mobilitasi Pasien mampu
meningkat. oasien mandiri.
2. menggunakan - Skala 1
Klien dapat skala Klien
membedakan ketergantungan (0- memerlukanbantua
APL sesuai 4) n atau peralatan
toleransi. mobilisasi yang
3. minimal.
Melakukan kembali - Skala 2
atau Memerlukan
mempertahankan bantuan sedang
posisi fungsi atau diajarkan.
optimal. - Skala 3
4. Memerlukan
Mempertahankan bantuan atau
atau peralatan secara
meningkatkan terus-menerus dan
kekuatan dan alat khusus.
fungsi tubuh - Skala 4
pada bagian Tergantung secara
yang sakit. total pada
permberi asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau - Mempertahankan
bantu melakukan mobilisasi dan
latihan tentang fungsi sendi atau
gerak. posisi normal
ekstremik dan
menurunkan
terjadinya vena
statis
4. Pertahankan - Meningkatkan
linen tetap bersih, sirkulasi dan
kering dan bebas elastisitas kulit
dari kerutan. serta menurunkan
resiko terjadinya
ekskoriasi kulit.
5. Anjurkan - Stimulus vena
klien untuk return dan
melatih tangan mencegah trombus
kiri. vena.
 6. Berikan - Mencegah pasien
tindakan cidera atau jatuh.
pengamanan atau
pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan - Menngkatkan
klien untuk tetap kesembuhan dan
ikut serta dalam membentuk
ADL sesuai kekuatan otot.
dengan
kemampuan.
IV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

No. HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen atau bebas kerutan.
tempat tidur klien - Klien merasa lebih
nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman - Klien merasa
tempat tidur. terlindungi.
1 09:00 3. Mengkaji ulang - Klien mengatakan
riwayat nyeri. kepala sakit sekali,
pusing terus-
menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila
digerakkan.
- Klien tampak
merintih menahan
sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien - Klien mengatakan
teknik relaksasi napas kepala masih sakit,
dalam. pusing.
- Klien masih tampak
tegang menahan
sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien - Klien setuju
untuk menumbuhkan
semangat sembuh dalam
hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi - Obat asam
asam mefenamat 250 mg, mefenamat 250 mg
injeksi cefotaxime 500 dan cefotaxime 500
mg mg masuk lewat
selang infus/iv
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 39oC, nadi: 88
x/menit, RR: 22
 x/menit.
2 11:10 8. Memberikan - Obat masuk.
parasetamol 2 sendok
takar
2 11:15 9. Meminta keluarga - Keluarga setuju.
untuk memberikan - Klien dikompres
kompres dan air minum dengan air biasa di
yang banyak. leher dan ketiak.
- Klien minum dua
gelas air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang - Tangan kiri sakit bila
kemampuan fungsional diangkat.
tangan kiri klien.
4 11:30 11. Mengkaji ulang - Klien termasuk
derajat imobilitas pasien dalam kategori 2,
dengan menggunakan yaitu memerlukan
skala ketergantungan. bantuan sedang.
4 11:45 12. Membantu klien - Tangan kanan dan
melakukan latihan rom kedua kaki mampu
ROM aktif, yaitu fleksi dan ekstensi,
meminta klien untuk tangan kiri tidak
melakukan fleksi, mampu melakukan
ekstensi. fleksi dan ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
melatih tangan kiri mampu mengangkat
dengan cara mengangkat tangan kiri
tangan kiri. - Kien menolak untuk
melakukan lagi
karen sakit.
3 12:05 14. Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk istirahat. tidak bisa tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
3 12:10 15. Menannyakan - Klien mengatakan
kebiasaan tidur klien menonton tv dulu
sebelum tidur.

3 12:15 16. Meletakkan bantal - Klien merasa

kesayangan klien nyaman.
didekatnya.
4 12:20 17. Menganjurkan klien - Kien dan keluarga
dan keluarga untuk terus setuju.
melatik tangan kiri klien
SELASA, 4 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen bebas kerutan.
 tempat tidur klien.
4 07:40 2. Memasang pengaman - klien terlindungi.
tempat tidur.
3 07:45 3. Menanyakan klien - Klien sudah bisa
kualitas tidur semalam. tidur karena kemarin
sore dibawakan tv
kecil oleh keluarga
hingga bisa tidur
seperti kebiasaan
klien di rumah.
- Klien tampak
senang.
1 08:00 4. Menanyakan klien - Klien mengatakan
tantang sakit kepala dan masih pusing tetap
pusingnya. sudah berkurang
karena senang akan
hiburan menonton tv
sebelum tidur.
- Klien mengatakan
pasti sembuh.
4 08:15 5. Meminta klien utuk - Klien dapat
mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
- Klien tampak
merintih.
- Keluarga
mengatakan tiap
waktu keluarga
meminta klien untuk
latihan, klien
bersedia melakukan
latihan.
- Klien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi - Obat asam
asam mefenamat 250 mg mefenamat 250 mg
dan cefotaxime 500 mg dan cefotaxime
masuk lewat selang
infus.
2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 37,7oC, nadi:
80 x/menit, RR: 22
x/menit.

4 12:00 8. Mengkaji ulang - Klien termasuk

derajat imobilitas klien dalam kategori skala
dengan menggunakan 1, memerlukan
skala derajat bantuan minimal.
 ketergantungan. - Klien tampak mau
makan sendiri.
3 12:15 9. Memberikan klien - Klien tampak senang
susu hangat minum susu.
3 12:30 10. Menganjurkan klien - Klien sudah tampak
untuk tidur letih.
- Klien tidur.
3 12.35 11. Menganjurkan klien - Klien setuju.
untuk banyak minum,
minimal enam gelas
air/hari.
V. EVALUASI

NO. HARI/TGL/
EVALUASI TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.

O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
- Suhu klien 39oC
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena

ramai dan pusing.
O: - Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila

diangkat.
O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat
tangan kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.
SELASA, 4 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang
tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.
 O: - Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan
nyeri dibagian tangan kiri masih dan
bertambah bila digerakkan.
- Klien tampak rileks.
A: - Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.
O: - Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
A: - Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur

nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum
tidur.
O: - Wajah klien tampak segar.
- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
A: - Masalah teratasi.
P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih

tangan kirinya.
O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi
dari sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan ADL sesuai toleransi.