ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

N
DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG NAKULA 1
K.R.M.T WONGSONEGORO OSEMARANG

Oleh :

ZAINAL ARIFIN
1708218

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Zainal arifin

Tempat Praktek : Ruang Nakula 1
Tanggal : 26 April 2017
No Nim : 1708218

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 26 April 2017 di ruang Nakula 1 Rumah
Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro secara alloanamnesa atau
autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a) Nama : Nn. N
b) Umur : 15 tahun.
c) Jenis Kelamin : Perempuan.
d) Agama : Islam.
e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
f) Status Perkawinan : Belum kawin.
g) Pendidikan Terakhir : SLTP
h) Pekerjaan : Pelajar.
i) Alamat : Semarang.
j) No. RM : 354687
k) Tanggal Masuk RS : 26 April 2017
l) Jam : 15:36.
m) Diagnosa Medis : CKR
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Ny. P
b) Umur : 31 tahun.
c) Jenis Kelamin : Prempuan.
d) Agama : Islam.
e) Pendidikan Terakhir : SLTA.
f) Alamat : Semarang.
g) Hubungan dengan Klien : Ibu.
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama.

Klien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, pusing, tangan yang

di infuse terasa sakit, tangannya terasa kaku, pegal, dan susah di
gerakan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Klien mengeluh pusing kepala bagihan belakang setelah terjatuh dari
motor dan kepelanya terbentur batu, klien sempat pingsan, klien tidak
mual, tidak muntah, pada saat terjatuh klien memakai helm standart
dan tidak terlepas saat jatuh, kemudian klien dibawah ke UGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro dan dianjurkan untuk opname.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Klien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah
merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien
saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, DM maupun hipertensi

Ny.N
15th
Keterangan

: perempuan
: laki-laki
 : menikah
: klien
: tinggal serumah
REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow :Verbal : 4 Psikomotor : 6 Mata : 5
TTV : Nadi : 84x/menit Temp : 36o C RR : 20x/menit.
Tensi : 120/80 mmHg

Sistem Pernafasan
Gejala (subyektif) :
Pasien mengatakan pasien tidak sesak nafas tidak batuk dan tidak pilek.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, frekuensi 20x/menit.
b. Palpasi
Taktil fremitus normal, ekspansi paru anatara kanan dan kiri simetris.
c. Perkusi
Sonor.
d. Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan.

Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)

Nyeri Dada : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada dada.

Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
Ictus Cordis : Ictus kordis tidak nampak.

b. Palpasi
1) Heart Rate : 84 x/menit.
Ciri Denyutan : Pulsus Anarkot.
Irama : reguler
2) Kulit : kulit terasa dingin

c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung : Bunyi perkusi redup.
d. Auskultasi
 Bunyi Jantung I,II : BJ I,II teratur
Murmur : tidak terdengar bising jantung.

Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit : lunak
Jumlah makan per hari : Keluarga klien mengatakan makan
3xsehari.
Nafsu/selera makan : Klien mengatakan masih nafsu makan.
b. Mual muntah : Klien mengatakan tidak mual, muntah.
a. Masalah mengunyah/menelan:Klien mengatakan tidak ada kesulitan
untuk menelan makanan.
c. Pola BAB : Klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali.
d. BAB terakhir : Klien mengatakan BAB tadi siang hari.

Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Mukosa Mulut : Mukosa bibir tampak lembab.
Lidah : Furr nampak tipis.
b. Auskultasi
Bising usus : 10x/mnt (kuat)
c. Palpasi
Nyeri tekan,kuadran : tidak ada yeri tekan pada dinding
abdomen/epigastrium.
Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
: Keluarga klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit ginjal.
b. Kesulitan BAK : Klien mengatakan BAK normal biasa.

Tanda (obyektif)
a. Karakteristik urine
Warna : Urin kekuningan tua dan keruh.
Jumlah : Kurang lebih 500 ml/ hari.
Bau : Amoniak.
 Sistem Muskuloskeletal
Gejala subjektif: pasien mengatakan tangan kakannya susah digerakkan.
Gejala objektif: pasien tampak susah menggerakkan tangan kanannya.
3 5
Kekuatan otot :
5 5

Sistem Endokrin
Gejala (subyektif)
a. Susah tidur : Tidak.
b. Sering merasa lemah : Iya.
c. Mudah lelah : Iya.
d. Sering luka : Tidak.
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada.
f. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada.
g. Riwayat trauma kepala : Tidak ada.
h. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak ada.
i. Lain-Lain :-

Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan kulit pasien terasa hangat bila disentuh.

Gejalah (obyektif)
Kulit tersasa hangat bila disentuh, warna kulit sawo matang.

Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan, pasien atau keluarhga tidak pernah
mengalami penyakit anemia.

Tanda (obyektif)
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda
perdarahan,
C. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium.

Tanggal 26 April 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

DARAH RUTIN
Hb 11,4 11.5-16,0 gr/dl
Leukosit 14,1 4,0-11 10^3/ul
Trombosit 334 150-440 10^3/ul
Hematoksit 34,6 35,0-49,0 %
Eritrosit 3,71 3,8-5,2 10^6/ul
HITUNG JENIS
Granulasi 87,7 50-70 %
Limfosit 7,4 20-40 %
Monosit 4,9 2-8 %
MCV 93,3 82-92 fl
MCH 30,7 27-31 pg
MCHC 31,9 32-36 g/dl
RDW 12,4 11,6-14,8 %

2. Pemeriksaan X-Ray:
Susp fraktur os occipital dekstra.
Tadak tampak kesuraman sinus.
Os mandibula intake.

3. Terapi Medikasi.
Infus RL 20 tmp
Inj. Ranitidin 1A/12 jm.
Inj. Ondancentron 1A/12 jm.
Inj. Neurosanbe (drip).
Orl. Citicolin 2x250mg
Orl. Analsik 2x1
Orl. Suhubin 1x1
II. ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI MASALAH
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds: Agen-agen yang Gangguan rasa
- Pasien mengatakan nyeri
menyebabkan nyaman nyeri
kepala bagihan belakang,
cedera fisik (CKR)
- Pasien mengatakan
pusing,
P: Pasien mengatakan
nyeri karena akibat
kecelakaan.
Q: Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertimpah benda berat.
R: Pasien mengatakan
nyeri terdapat pada
kepala bagihan
belakang.
S: 7
T: Pasien mengatakan
nyeri berlangsung
setiap saat.
Do:
- Pasien tampak meringis
kesakitan.
- Wajah Pucat
- terdapat hematum di
kepala
- TTV
Td: 120/ 80 mmHg
N: 84 x/mnit
RR : 20 x/ menit
 S : 36 0 C
2 Ds: - Nyeri. Intoleransi
- Pasien mengatakan - Kaku sendi atau Aktivitass
tanggan sebelah kanan kontraktur.
terasa pegal, dan susah
di gerakan.
- Pasien mengatakan
tangannya terasa kaku.
Do:
- Pasien tampak kesulitan
menggerakkan tangan
kanannya.
- Kekuatan otot pada
tangan kanan 3, pasien
sering memegang tangan
kanan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan

cedera fisik (CKR) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan
belakang, Pasien mengatakan pusing,
P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan.
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat.
R: Pasien mengatakan nyeri terdapat pada kepala bagihan belakang.
S: Pasien mengatakan skala nyeri 7
T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat.
Pasien tampak meringis kesakitan, Wajah Pucat, terdapat hematum di kepala
belakang, TTV
Td: 120/ 80 mmHg, N: 84 x/mnit, RR : 20 x/ menit, S : 36 0 C

2. Intoleransi Aktivitass berhubungan dengan nyeri, kaku sendi atau kontraktur. yang
ditandai dengan pasien mengatakan tanggan sebelah kanan terasa pegal, dan susah
 di gerakan. pasien mengatakan tangannya terasa kaku. pasien tampak kesulitan
menggerakkan tangan kanannya. kekuatan otot pada tangan kanan , pasien sering
memegang tangan kanan
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan & NOC NIC Tanda
DP Tangan
I Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri : NIC 3 Zainal
keperawatan 3 x 24 jam 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
tingkat kenyamanan klien komprehensif termasuk lokasi,
meningkat dg KH: karakteristik, durasi, frekuensi,
NOC 2 : Pengendalian nyeri kualitas dan faktor presipitasi.
dengan indikator 2. Observasi reaksi nonverbal
Ekspresi wajah dari ketidak nyamanan.
tenang 3. Gunakan teknik komunikasi
Pasien mengatakan terapeutik untuk mengetahui
tidak nyeri ulu ati pengalaman nyeri klien
NOC 3 : Tingkat Nyeri sebelumnya.
dengan indikator 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri sepe
klien dapat istirahat 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
dan tidur 6. Pilih dan lakukan penanganan
Klien melaporkan nyeri (farmakologis/non
nyeri berkurang dg farmakologis).
scala 2-3 7. Ajarkan teknik non
Tanda tanda vital dalam farmakologis (relaksasi,
rentang normal
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri.
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.
 Administrasi analgetik : NIC 2
Zainal
1. Cek program pemberian
analgetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
4. Monitor TTV
5. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul
Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.

II NIC 1 : Energy management : Zainal

Intoleransi Aktivitass akan
tertasi setelah dilakukan Observai adanya

tindakan keperawatan selama pembatasan klien dalam

3x24 jam dengan kriteria melakukan aktivitas

hasil : Kaji adanya factor yang

NOC 3 : Energy menyebabkan kelelahan

Concervation dengan Monitor pola tidur dan

indikator : lamanya tidur/istirahat

Berpartisipasi dalam pasien.

Zainal
aktivitas fisik tanpa NIC 2 : Activity Therapy :
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi Kolaborasikan dengan
dan RR tenaga Rehabilitasi medik
Mampu melakukan dalam merencanakan
aktivitas shari-hari ( progam terapi yang tepat.
ADLS) secara Bantu klien untuk
 mandiri mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam aktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

V. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari, tgl Implementasi Respon Pasien Tanda
DP Pukul Tangan
I 26/04/2017 Melakukan DS: Zainal
14:10 pegkajian nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
secara
komprehensif kepala bagihan belakang,
termasuk lokasi,
- Pasien mengatakan pusing,
karakteristik,
durasi, frekuensi, P: Pasien mengatakan
kualitas dan faktor
nyeri karena akibat
presipitasi.
kecelakaan.
Q: Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertimpah benda berat.
R: Pasien mengatakan
nyeri terdapat pada
kepala bagihan
belakang.
S: 7
T: Pasien mengatakan
nyeri berlangsung setiap
saat.
Do:
Zainal
- Pasien tampak meringis
kesakitan.
- Wajah Pucat
 - terdapat hematum di kepala
- TTV
Td: 120/ 80 mmHg
N: 84 x/mnit
RR : 20 x/ menit

I
14:21 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan mau Zainal
relaksasi napas melakukan teknik relaksasi
dalam dengan napas dalam.
menirukan tekhnik
relaksasi di ruangan O: pasien tampak mengikuti
pasien instruksi perawat. Pasien
tampak lebih rileks setelah
melakukan relaksasi napas
dalam. Skala nyeri berkurang
dari 7 menjadi 5.

II
15:00 Memberikan S: pasien mengatakan mau di Zainal
therapy obat beri obat
ketorolak 1 ampul 2
mg memalui O: pasien tampak kooperatif.
selang infus.

II Menentukan tingkat S: Pasien mengatakan mau Zainal

15:10
motivasi pasien melakukan latihan mobilitas
untuk sendi setiap pagi dan sore.
mempertahankan
mobilitas sendi dan O: Pasien tampak kooperatif Zainal
oto ssetiap pad\gi
dan sore

II 16:30 Mengajarkan S: Pasien mengatakan siap Zainal

 pasien dalam melakukan latihan ROM.
latihan ROM
diruangan pasien O: Pasien mengikuli latuhan
sehari sekali ROM untuk meningkatkan
untuk ketahanan dan kekuatan otot
meningkatkan denga baik.
ketahanan dan
kekuatan otot
S:- Zainal
Menenentukan O: Paseien tampak kooperatif.
II 17:30
tingkat motivasi
pasien degan
ceramah di ruangan
pasien untuk
mempertahankan
mobilitas sendi dan
otot.

No Hari, tgl Implementasi Respon Pasien Tanda

DP Pukul Tangan
I 27/04/2017 Melakukan DS: Zainal
14:10 pegkajian nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
secara
komprehensif kepala bagihan belakang,
termasuk lokasi,
- Pasien mengatakan pusing,
karakteristik,
durasi, frekuensi, P: Pasien mengatakan
kualitas dan faktor
nyeri karena akibat
presipitasi.
kecelakaan.
Q: Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertimpah benda berat.
R: Pasien mengatakan
nyeri terdapat pada
kepala bagihan
 belakang.
S: 3
T: Pasien mengatakan
nyeri berlangsung setiap
saat.
Do:
Zainal
- Pasien tampak meringis
kesakitan.
- Wajah Pucat
- terdapat hematum di kepala
- TTV
Td: 120/ 80 mmHg
N: 84 x/mnit
RR : 20 x/ menit
I
14:21 Zainal
Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan mau
relaksasi napas melakukan teknik relaksasi
dalam dengan napas dalam.
menirukan tekhnik
relaksasi di ruangan O: pasien tampak mengikuti
pasien instruksi perawat. Pasien
tampak lebih rileks setelah
melakukan relaksasi napas
dalam. Skala nyeri berkurang
dari 7 menjadi 5.

II
15:00 Zainal
Memberikan S: pasien mengatakan mau di
therapy obat beri obat
ketorolak 1 ampul 2
mg memalui O: pasien tampak kooperatif.
selang infus.
 II 15:10 Menentukan tingkat S: Pasien mengatakan mau Zainal
motivasi pasien melakukan latihan mobilitas
untuk sendi setiap pagi dan sore.
mempertahankan
mobilitas sendi dan O: Pasien tampak kooperatif Zainal
oto ssetiap pad\gi
dan sore

II 15.30 Mengajarkan S: Pasien mengatakan siap Zainal

pasien dalam melakukan latihan ROM.
latihan ROM
diruangan pasien O: Pasien mengikuli latuhan
sehari sekali ROM untuk meningkatkan
untuk ketahanan dan kekuatan otot
meningkatkan denga baik.
ketahanan dan
kekuatan otot
S:-
II Zainal
17:30 Menenentukan O: Paseien tampak kooperatif.
tingkat motivasi
pasien degan
ceramah di ruangan
pasien untuk
mempertahankan
mobilitas sendi dan
otot.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari & Tanggal Respon Perkembangan Tanda

DP Pukul Tangan
I Jumat 27 April S: Zainal
2017
pasien mengatakan mau melakukan
14:45 teknik relaksasi napas dalam.
Pasien mengatakan sekala nyeri 3

O:
pasien tampak mengikuti instruksi
perawat. Pasien tampak lebih rileks
setelah melakukan relaksasi napas dalam.
Pasien tampak kooperatif.
A:
Masalah nyeri teratasi sebagihan.

P:
Pertahankan Intervensi.
- tekhnik relaksasi
- terapi obat ketorolak 1 ampul 2 mg

17:10 S:
II
Zainal
Pasien mengatakan sendinya sudah tidak
kaku.
Pasien mengatakan mau melakukan
latihan mobilitas sendi setiap pagi dan
sore.
O:
Pasien mengikuli latuhan ROM untuk
meningkatkan ketahanan dan kekuatan
otot denga baik.
Paseien tampak kooperatif.
A:
Masalah intolerenasi aktivitas teratasi
sebagihan.

P:
Pertahankan Intervensi.
- latihan ROM