Demak, September 2022

Perihal : Lamaran Pekerjaan

Lampiran : …….. berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan Pusat Statistik
Kabupaten Demak

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUJIONO
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 14-02-1968
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Ds. BLERONG RT 07 RW 04 KEC. GUNTUR KAB. DEMAK
Nomor Telepon : 081226229169

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek,

bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Pendataan
Awal Regsosek sebagai Koseka/PML/PPL *) yang bertugas di Kecamatan Guntur Desa/Kelurahan
Blerong
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-berkas
sebagai
berikut:
1. Fotokopi ijazah Pendidikan terakhir
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya.
3. Pas Foto terbaru 3x4 atau 4x6
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Pernyataan Bertempat Tinggal /domisili
6. Surat pernyataan memiliki, menguasai, dan dapat menggunakan gadget/Smartphone.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat
diterima dalam pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

( MUJIONO )
 FORM BIODATA CALON PETUGAS REGSOSEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUJIONO
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 14-02-1968
Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan (centang salah satu : Belum Kawin Cerai Hidup
Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : SMA

Nomor Handphone : 081226229169
E-mail : mujionosaryadi@gmai.com
NIK : 3321031402680002
NPWP (jika ada) : 90.558.110.4-515.000
Alamat Lengkap : MUJIONO
Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Regsosek.

Demak, …………… 2022

Calon Petugas Pendataan
Regsosek

MUJIONO
 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUJIONO

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 14-02-1968

Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat Lengkap : Ds. BLERONG RT 07 RW 04 KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Guntur
Kelurahan Blerong

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Demak, …………….……… 2022

An. Kepala Desa Blerong Yang Menyatakan
SEKDES

ZAINAL ARIFIN, S.Kep. Ns MUJIONO

 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUJIONO

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 14-02-1968

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Status Perkawinan : KAWIN

Alamat Lengkap : DS. BLERONG RT 07 RW 04 KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun ……. - ………. : Lulus dari SD N 01 BLERONG
2. Tahun ……. - ………. : Lulus dari SMP PEMDA GUNTUR
3. Tahun ……. - ………. : Lulus dari SMA N 01 DEMAK

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. - ………. : -
2. dst

PENGALAMAN MENGIKUTI KEGIATAN BPS

1. Tahun 2020 – 2022 : KSA (KERANGKA SURVE AREA)
2. Tahun 2022-2022 : PEMETAAN SENSUS PEMETAAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Hormat Saya,

( MUJIONO )
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUJIONO

Tempat/Tanggal Lahir : DEMAK, 14-02-1968

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DS. BLERONG RT 07 RW 04 KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut:
Merk & Tipe Handphone : SAMSUNG GALAXI A32
Versi Android : 12
RAM : 8
Free space Memory : 128
Internal GPS : ada tidak ada
Kamera : berfungsi tidak berfungsi

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Demak, ………………… 2022

Yang menyatakan

MUJIONO