LAPORAN PENDAHULUAN

ASMA

A. Definisi
Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respon dari
trachea dan bronkus terhadap bermacam-macam stimulus yang ditandai
dengan menyempitnya bronkus dan bronkiolus dan sekresi yang
berlebihan dari kelenjar-kelenjar mukosa bronkus. Asma juga disebut
dengan penyakit paru-paru kronis yang menyebabkan penderita sulit
bernapas. Hal ini disebabkan karena adanya pengencangan dari otot sekitar
saluran pernafasan, peradangan, rasa nyeri, pemebngkakan dan iritasi pada
saluran nafas di paru-paru. Asma adalah suatu keadaan dimana saluran
nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan
tertentu, yang menyebabkan peradangan, penyempitan ini bersifat
berulang namun reversible (Nurarif & Kusuma, 2015). Asma adalah
penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan
bronchi berspon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu
(Smeltzer, 2002 : 611)

B. Etiologi
Menurut berbagai penelitian menunjukkan dasar gejala asma yang
inflamasi dan respons saluran napas yang berlebihan ditandai dengan
adanya kalor (panas karena vasodilatasi), tumor (esudasi plasma dan
edema), dolor (rasa sakit karena rangsangan sensori), dan function laesa
(fungsi yang terganggu) (Sudoyo, 2009).
Sedangkan menurut Nurarif & Hardhi (2015) pemicu timbulnya serangan-
serangan asma adalah:
 Infeksi: virus yang menyebabkan flu, bakteri dan jamur, infeksi virus
RSV.
  Cuaca/iklim: perubahan tekanan udara, suhu udara berubah secara
mendadak, angin dan kelembapan udara. Zat iritan, bahan kimia, asap
rokok, emosional.
 Genetik : keturunan. Resiko orang tua dengan asma maka akan
mempunyai anak dengan asma tiga kali lipat lebih tinggi.
 Inhalan: debu, kapuk, tungau, bulu binatang, serbuk sari, bau asap, uap
cat.
 Makanan: putih telur, susu sapi, kacang tanah, coklat, biji-bijian, tomat.
 Obat: aspirin
 Kegiatan fisik: olahraga berat, kecapaian, tertawa terbahak-bahak.
 Jenis kelamin, jumlah kejadian asma pada anak laki-laki lebih banyak
dibandingkan anak perempuan (Van, 2004). Peningkatan resiko pada
anak laki-laki disebabkan oleh semakin menyempitnya saluran
pernapasan, perubahan pada pita suara yang cenderung membatasi
respon bernapas.
 Faktor lingkungan : adanya tengau debu rumah, binatang kecoa, makan-
makanan tertentu, bahan pengawet dan penyedap, obat-obatan tertentu,
iritan, ekspresi emosi yang berlebihan.

C. Faktor Resiko
D. Klasifikasi
Asma dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:
1. Asma bronkial
2. Asma kardial
Sedangkan menurut McConnel & Holgate (Sudoyo, 2009) asma dapat
dibedakan menjadi:
1. Asma ekstrinsik
2. Asma intrinsik
3. Asma yang berkaitan dengan penyakit paru
E. Patofisiologi

Faktor pencetus Basofil mengeluarkan Permiabelitas

- Alergen mediator histamine, kapiler
- Stress platelet, bradikinin meningkat
- Cuaca/iklim

Edema mukosa,
sekresi produktif,
kontriksi otot
Spasme otot polos sekresi polos meningkat
kelenjar bronkus meningkat GANGGUAN
PERTUKARAN
GAS Konsentrasi
Penyempitan/obstruksi oksigen dalam
proksimal dari bronkus darah menurun
pada tahap ekspirasi
dan inspirasi
hipoksemia
a
Batuk, wheezing, Tekanan partial
sesak napas oksigen dialveoli
Suplai darah dan
menurun
oksigen ke jantung
berkurang
KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN
Penyempitan
NAPAS Tekanan darah
jalan napas
menurun

Peningkatan Kelemahan dan

kerja otot keletihan
pernapasan

INTOLERANSI
KETIDAKEFEK AKTIVITAS
TIVAN POLA
NAPAS
 Sumber: Sibuea (2009), Rahajoe (2012), Aru (2009), dalam Nurarif & Hardhi (2015)

F. Tanda dan Gejala

 Sesak napas saat beraktivitas berat ataupun berbicara
 Batuk berdahak
 Nadi lemah
 Suara napas mengi di pagi hari atau setiap kali berbicara dan
beraktivitas
 Frekuensi respirasi > 25 x/menit
 Pernapasan cuping hidung
 Tarikan dinding dada lebih dalam
 Napas dangkal
 Batuk dan pilek menahun

G. Diagnostik Penunjang
1. Spirometer : dilakukan sebelum dan sesudah bronkodilator hirup
(nebulizer/inhaler), positif jika peningkatan VEP/KVP > 20%.
2. Sputum : eosinofil meningkat
3. Eosinofil darah meningkat.
4. Uji kulit
5. RO dada yaitu patologis paru/komplikasi asma
6. AGD: terjadi pada asma berat pada fase awal terjadi hiposekmia dan
hipokapnia (PCO2 turun) kemudian fase lanjut normokapnia dan
hiperkapnia (PCO2 meningkat).
7. Foto dada AP dan lateral: hiperinflasi paru, diameter anteroposterior
membesar pada foto lateral, dapat terlihat bercak konsolidasi yang
tersebar.

H. Penatalaksanaan
Program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen (Nurarif & Hardhi,
2015), yaitu:

1. Edukasi
Edukasi yang baik akan menurunkan morbiditi dan mortaliti. Edukasi
tidak hanya ditujukan untuk penderita dan keluarga tapi juga pihak lain
yang membutuhkan seperti pemegang keputusan, pembuat perencanaan
bidang kesehatan/asma, profesi kesehatan.
2. Menilai dan memonitor berat asma secara berkala
Penilaian klinis berkala antara 1-6 bulan dan monitoring asma oleh
penderita sendiri mutlak dilakukan pada penatalaksanaan asma.
3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut
sebagai asma terkontrol. Terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan
yaitu medikasi (obat-obatan), tahapan pengobatan, dan penanganan
asma mandiri (Pelangi asma).
5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut
Pengobatan serangan ringan yang paling baik adalah pengobatan
inhalasi agonis beta-2. Pengobatan pada serangan sedang adalah
nebulasi agonis beta-2 tiap 4 jam dengan alternatif agonis beta-2
subkutan, aminofilin IV, adrenalin 1/1000 0,3 ml SK. Pengobatan pada
serangan berat terbaik pengobatan yang dilakukan adalah nebulisasi
agonis beta-2 tiap 4 jam dengan pengobatan alternatif agonis beta-2
SK/IV, dan adrenalin 1/1000 0,3 ml SK. Sedangkan pengobatan yang
mengancam jiwa seperti serangan akut berat dapat dipertimbangkan
dengan menggunakan intubasi dan ventilasi mekanis.
6. Kontrol secara teratur
 Penatalaksanaan jangka panjang terdapat 2 hal yang harus diperhatikan
dokter adalah follow up secara teratur dan rujuk ke ahli paru untuk
konsultasi atau penanganan lanjut bila diperlukan.
7. Pola hidup sehat
a. Meningkatkan kebugaran fisik, dengan cara olahraga mengikuti
Senam Asma Indonesia (SAI) adalah salah satu bentuk olahraga
yang dianjurkan karena melatih dan menguatkan otot-otot
pernapasan.
b. Berhenti atau tidak pernah merokok
c. Lingkungan kerja, kenali lingkungan kerja yang berpotensi dapat
menimbulkan asma.

I. Asuhan Keperawatan
1. Anamnesis
Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk
mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun
strategi pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu
maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada
gejala sama sekali sampai kepada sesak yang hebat yang disertai
gangguan kesadaran. Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya
pada waktu serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan
tanpa adanya komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang khas.
Keluhan yang paling umum ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang
timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau
dengan pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk waktu
yang lama.
2. Pemeriksaan Fisik
Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung
diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga
berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma,
meliputi pemeriksaan :
1) Status kesehatan umum. Perlu dikaji tentang kesadaran klien,
kecemasan, gelisah, kelemahan suara bicara, tekanan darah nadi,
frekuensi pernapasan yang meningkatan, penggunaan otot-otot
pembantu pernapasan sianosis batuk dengan lendir dan posisi
istirahat klien.
2) Integumen. Dikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan
pigmentasi, turgor kulit, kelembapan, mengelupas atau bersisik,
perdarahan, pruritus, ensim, serta adanya bekas atau tanda urtikaria
atau dermatitis pada rambut di kaji warna rambut, kelembaban dan
kusam.
3) Thorak. Inspeksi: Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan
kesemetrisan adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi
otot-otot Interkostalis, sifat dan irama pernafasan serta frekwensi
peranfasan. Palpasi: Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan,
ekspansi dan taktil fremitus. Perkusi: Pada perkusi didapatkan
suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi
datar dan rendah. Auskultasi: Terdapat suara vesikuler yang
meningkat disertai dengan expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari
3x inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan Wheezing.
4) Sistem pernafasan. Batuk mula-mula kering tidak produktif
kemudian makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang
mula-mula encer kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih
atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama
kalau terjadi infeksi sekunder.
a) Frekuensi pernapasan meningkat
b) Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi
c) Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang
memanjang disertai ronchi kering dan wheezing.
d) Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang daripada
inspirasi bahkan mungkin lebih.
e) Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:
  Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan
diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi
terdengar hipersonor.
 Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan
pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga,
sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi
suprasternal, supraclavikula dan sela iga serta pernapasan
cuping hidung.
 Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan
pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi pernapasan
dan wheezing tidak terdengar(silent chest), sianosis.
5) Sistem kardiovaskuler. Tekanan darah meningkat, nadi juga
meningkat Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:
a) takhikardi makin hebat disertai dehidrasi.
b) Timbul Pulsus paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan
darah sistolik lebih dari 10 mmHg pada waktu inspirasi. Normal
tidak lebih daripada 5 mmHg, pada asma yang berat bisa sampai
10 mmHg atau lebih.
c) Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun,
gangguan irama jantung

3. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Faktor pencetus Ketidakefektifan
- Klien mengatakan ↓ bersihan jalan
sesak napas Mengeluarkan mediator: histamin, napas
- Klien mengatakan platelet, bradikinin
batuk tidak dapat ↓
keluar Permiabilitas kapiler meningkat
↓
DO : Kontriksi otot polos meningkat
- Adanya suara napas ↓
tambahan dan Spasme otot polos sekresi kelenjar
wheezing bronkus meningkat
- Pernapasan >25x/m ↓
Obstruksi bronkus pada tahap
ekspirasi dan inspirasi
↓
 Batuk, wheezing, sesak napas
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas

DS : Faktor pencetus Gangguan

 - Klien mengatakan ↓ pertukaran gas
sesak napas Mengeluarkan mediator: histamin,
platelet, bradikinin
DO : ↓
- Frekuensi napas Permiabilitas kapiler meningkat
>25 x/m ↓
- Frekuensi nadi Kontriksi otot polos meningkat
>90x/m ↓
- Dispnea Konsentrasi oksigen dalam darah
- Sianosis menurun
- GDA abnormal ↓
Hipoksemia
↓
Gangguan pertukaran gas
3 DS: Faktor pencetus Ketidakefektifan
- Klien mengatakan ↓ pola napas
sering sakit dada Mengeluarkan mediator: histamin,
apabila kelelahan. platelet, bradikinin
↓
DO: Permiabilitas kapiler meningkat
- Respirasi ↓
menunjukkan > 25 Kontriksi otot polos meningkat
x/menit ↓
- Terdengar suara Spasme otot polos sekresi kelenjar
wheezing bronkus meningkat
- Klien menunjukkan ↓
terengah-engah Penyempitan dari bronkus pada
tahap ekspirasi dan inspirasi
↓
Batuk, wheezing, sesak napas
↓
Penyempitan jalan napas
↓
Ketidakefektifan pola napas
4 DS: Faktor pencetus Nyeri akut
- Klien mengeluh sesak ↓
sampai ke ulu hati Mengeluarkan mediator: histamin,
- Klien mengatakan platelet, bradikinin
posisi apapun tidak ↓
menunjukkan rasa Permiabilitas kapiler meningkat
nyaman ↓
- Klien menunjukkan Kontriksi otot polos meningkat
skala nyeri 2-3 ↓
Spasme otot polos sekresi kelenjar
DO: bronkus meningkat
- Klien terlihat gelisah ↓
- TTV menunjukkan Obstruksi bronkus pada tahap
ketidaknormalan ekspirasi dan inspirasi
- Klien nampak ↓
 meringis kesakitan Batuk, wheezing, sesak napas
menahan sakit ↓
Nyeri akut
5 DS: Faktor pencetus Intoleransi
- Klien mengatakan ↓ aktivitas
akan merasa sesak bila Mengeluarkan mediator: histamin,
beraktivitas berlebihan platelet, bradikinin
- Klien merasa tidak ↓
ingin melakukan Permiabilitas kapiler meningkat
aktivitas ↓
Kontriksi otot polos meningkat
DO: ↓
- Klien nampak tidak Konsentrasi oksigen dalam darah
banyak melakukan menurun
aktivitas banyak ↓
- Klien nampak banyak Hipoksemia
duduk dan berbaring ↓
untuk menstabilkan Suplai darah dan oksigen kejantung
otot pernapasan. berkurang
↓
Penurunan kardiak output
↓
Tekanan darah menurun
↓
Kelemahan & keletihan
↓
Intoleransi aktivitas

4. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas
c. Pola Nafas tidak efektif
d. Nyeri akut
e. Intoleransi aktivitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO
KEPERAWATAN HASIL (NOC)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
efektif selama 3 x 24 jam, pasien mampu :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control,
Dengan kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
INTERVENSI (NIC)
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
7. Berikan bronkodilator bila perlu
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
  Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 3 x 24 jam, pasien mampu :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Dengan kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 anda tanda vital dalam rentang normal
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
7. Berika bronkodilator bial perlu
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
11. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
12. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, pasien mampu :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Dengan Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
paradoksis)
13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
NIC :
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Pertahankan jalan nafas yang paten
8. Pertahankan posisi pasien
9. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
10. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
13. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
14. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
15. Monitor suara paru

4 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, pasien mampu :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Dengan Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
16. Monitor pola pernapasan abnormal
17. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
18. Monitor sianosis perifer
NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
6. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 3 x 24 jam, pasien mampu :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
11. Tingkatkan istirahat
12. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
13. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
14. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
15. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
5. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Aru, Sudoyo., dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, ED. 4.
Jakarta: Internal Publishing.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan
berdasarkan Diagnosa Medis Nanda. Yogyakarta: Medication.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Asma di Indonesia.
Rahajoe, Nastini & Supriyanto Bambang, dkk. (2012). Buku Ajar Respirologi
Anak, Ed. 1. Jakarta: IDAI.
Sibuea, Herdin, dkk. (2009). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Rineka Cipta.