TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1
Identitas pasien
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 50 tahun
Statu perkawinan
: Sudah kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
:SMP
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jln. H
Suku
: Batak karo
Tanggal Masuk
: 12 maret 2012
No. Register
: 05 45 31
Ruangan/Kamar
:SC
Dokter Pengobatan
: dr. K
Diagnosa Medis
3.1.2
Penanggung jawab
Nama
: Tn. K
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
3.1.3
:SH
: jln. T
Keluhan Utama
klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan badan, bicara
Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh karena tiba-tiba
nyeri kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.
3.1.5
sama, teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak memeiliki alergi terhadap obat
apapun.
3.1.6
keturunan.
3.1.7
Riwayat psikososial
Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang dialaminya dan
3.1.8
Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011
Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: compos mentis
Pemeriksaan
: T/D : 120/70mmHg
Pols : 82x/menit
RR
: 20x/menit
Temp: 38c
b. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
- bentukya
- rambut
- warna
: hitam
- kulit kepala
: putih
2. Mata
- ketajaman
: baik
- sclera
: tidak ikhterik
- konjungtiva
: anemis
- palpebra
: simetris
- kornea
: keruh
- pupil
3. Hidung
- bentuknya
: simetris
- polip
: tidak ada
- perdarahan
: tidak ada
- peradangan
: tidak ada
- fungsi penciuman
: baik
4. Telinga
- serumen
- cairan
: tidak ada
- tanda-tanda peradangan
: tidak ada
- alat bantu
: tidak ada
- fungsi pendengaran
:baik
5. Mulut
- rongga maulut
: bersih
- perdarahan
: tidak ada
- peradangan
: tidak ada
- lidah
: bersih
- tonsil
- fungsi pengecapan
: baik
- kelenjar tyroid
: tidak membesar
6. gigi
7. leher
: simetris
- pernapasan
: regular
- frekuensi
: 20x/menit
- nyeri
: tidak ada
9. jantung
- tekanan darah
:120/70 mmhg
- frekuensi
: 80x/menit
- nyeri
: tidak ada
10. abdomen
a. inspeksi
1. bentuk abdomen
2. benjolan/masa
b. auskultasi
1. peristaltic usus
: penurunan
2. suara tambahan
: terdengar
c. palpasi
1. tanda nyeri tekan
: tidak ada
2. benjolan / massa
: tidak ada
3. tanda acietas
: tidak ada
d. perkusi
1. suara abdomen
2. periksaan ascites
: tidak ada
11. Reproduksi
1.genitalia
a. rambut pubis
b. lubang uretra
12. Ekstremitas
1. kesimetrisan otot
2. pemeriksaan edema
gi
an
: GCS: E4,M=4,V=4
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih bisa menjawab
pertanyaan yang diberikan.
3.1.9
Kebiasaan Sehari-hari
No
Kebiasaan
1.
Nutrisi
setelah masuk RS 65 kg
2.
Minum
3.
Istirahat
Eliminasi BAB
dan BAK
kuning kecoklatan,konsistensi
4.
5.
1x/minggu
1x/minggu
PENGELOMPOKAN DATA
1. Data subjektif
- Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya
2. Data Subjektif
- Ekstremitas atas dan bawah lemah
- diet yang disajikan habis porsi
- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg
- tampak gelisah, cemas, dan takut
- bertanya-tanya tentang penyakitnya
- bicara lambat
- bed rest total
- melakukan aktifitas di tempat tidur
- Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga
3.3
NO
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.
kelemahan,
Gangguan mobilitas
fisik
2.
Anoreksia
Gangguan
berkurang
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
3.
kerusakan sentral
Gangguan
berbicara cepat
bicara
komunikasi verbal
Kurang pengetahuan
Ansietas
DO : - bicara pelo
4.
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai dengan Klien
mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas atas dan bawah lemah,bed rest
total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ditandai dengan
klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis porsi, BB menurun 5kg dari 70kg
menjadi 65kg
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai dengan klien
mengatakan susah untuk berbicara cepat, bicara pelo
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak gelisah, cemas, dan takut,
bertanya-tanya tentang penyakitnya
Tgl
Diagnosa
Perencanaan
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
Kriteria hasil
1.
Tujuan :
Rencana tindakan
Rasional
fisik berhubungan
Klien mampu
a) Ubah posisi
a) Menurunkan
dengan kelemahan,
melaksanakan
resiko terjadinnya
hemiparese/hemiplegia
aktivitas fisik
iskemia jaringan
b) Ajarkan klien
sesuai dengan
untuk melakukan
akibat sirkulasi
pada ekstrimitas
tertekan
kontraktur sendi
c) Lakukan gerak
b) Gerakan aktif
total,melakukan
- Bertambahnya
pasif pada
memberikan
aktifitas di tempat
kekuatan otot
ekstrimitas yang
sakit
tidur,kebutuhan segala
sesuatunya dilakukan
oleh perawat dan
keluarga
- Klien
menunjukkan
d) Berikan papan
tindakan untuk
kaki pada
meningkatkan
ekstrimitas dalam
mobilitas
posisi
memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
c) Otot volunter
fungsionalnya
akan kehilangan
fisioterapi untuk
latihan fisik klien
2.
Tujuan :
Rencana tindakan
Rasional
Kebutuhan nutrisi
a)Untuk
kebutuhan tubuh
terpenuhi
1. Kaji factor
menetapkan jenis
Kriteria hasil :
penyebab yang
makanan yang
mempengaruhi
akan diberikan
kemampuan
pada klien
menerima
b) Untuk klien
makan/minum
2. Hitung
menelan karena
kebutuhan nutrisi
gaya gravitasi
perhari
c)Membantu
3. Observasi tanda-
dalam melatih
tanda vital
kembali sensori
4. Catat intake
dan meningkatkan
makanan
kontrol muskuler
5. Timbang berat
d) Memberikan
badan secara
stimulasi sensori
berkala
(termasuk rasa
berhubungan dengan
anoreksia, ditandai
dengan klien
a. Tidak ada
mengatakan nafsu
tanda-tanda
malnutrisi
b. Berat badan
normal
65kg
c. Conjungtiva
ananemis
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin,
Hb, BUN dalam
batas normal
6. Beri latihan
menelan
menelan dan
NGT
meningkatkan
8. Kolaborasi :
masukan
Pemeriksaan
e)Klien dapat
lab(Hb, Albumin,
BUN), pemasangan
berkonsentrasi
pada mekanisme
gizi
makan tanpa
adanya
distraksi/gangguan
dari luar
f) Makan
lunak/cairan
kental mudah
untuk
mengendalikannya
didalam mulut,
menurunkan
terjadinya aspirasi
g) Menguatkan
otot fasial dan dan
otot menelan dan
menurunkan
resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat
meningkatkan
pelepasan
endorfin dalam
otak yang
meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut
3.
Tujuan :
Rencana tindakan
Rasional :
verbal berhubungan
Proses
a) Memenuhi
dengan kerusakan
komunikasi klien
a) Berikan metode
kebutuhan
dapat berfungsi
alternatif
komunikasi sesuai
dengan klien
secara optimal
komunikasi, misal
dengan
Kriteria hasil
dengan bahasa
kemampuan klien
isarat
b) Mencegah rasa
suatu komunikasi
b) Antisipasi setiap
dimana kebutuhan
kebutuhan klien
ketergantungan
klien dapat
saat berkomunikasi
dipenuhi
- Klien mampu
kecemasan dan
merespon setiap
dan gunakan
kebingungan pada
berkomunikasi
pertanyaan yang
saat komunikasi
secara verbal
jawabannya ya
d) Mengurangi
maupun isarat
atau tidak
mengatakan susah
untuk berbicara cepat,
bicara pelo
- Terciptanya
komunikasi yang
tetap
efektif
berkomunikasi
e) Memberi
dengan klien
semangat pada
e) Hargai
kemampuan klien
sering melakukan
4.
dalam
komunikasi
berkomunikasi
f) Melatih klien
f) Kolaborasi
belajar bicara
dengan fisioterapis
secara mandiri
untuk latihan
wicara
benar
Tujuan :
Rencana tindakan
Rasional :
dengan kurang
Pengetahuan klien
a)Harapan-
pengetahuan ditandai
dan keluarga
1. Evaluasi derajat
harapan yang
dengan Klien
tentang penyakit
gangguan persepsi
tidak realistic
mengatakan tidak
dan perawatan
sensuri
tidak dapat
mengetahui tentang
meningkat.
mengurangi
penyakitnya, klien
2. Diskusikan
Kriteria hasil :
proses patogenesis
kecemasan, justru
a. Klien dan
dan pengobatan
malah
keluarga
menimbulkan
berpartisipasi
keluarga
ketidak percayaan
dalam proses
3. Identifikasi cara
belajar
dan kemampuan
mengatakan takut
dengan penyakitnya,
tampak gelisah, cemas,
dan takut, bertanyatanya tentang
penyakitnya
klien terhadap
perawat
b)memungkinkan
pemahaman
progranm
klien untuk
tentang penyakit,
pengobatan, dan
perubahan pola
hidup yang
diperlukan
beberapa orang
yang memiliki
pengalaman yang
sama akan sangat
membantu klien
d)agar klien
menyadari
sumber-sumber
apa saja yang ada
di sekitarnya yang
dpat mendukung
dia untuk
berkomunikasi.
3.6 IMPLEMENTASI
NO
1.
Tgl
04/10/11
Diagnosa
DX 1
Implementasi
Evaluasi
Dinas pagi
S : klien dapat
09.00
menggerakkan
tubuhnya
O : klien mulai
dapat mencoba
menngerak-
10.00
gerakkan
ekstremitas
kanannya
A : masalah
teratasi sebagian
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
P : rencana
tindakan
dipertahankan
Pols : 82x/menit
Melanjutkan terapi
RR : 20x/ menit
Temp : 38c
-Memberikan therapy
- memberikan sanmol per oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang
*pantau demam
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat
2.
05/10/11
DX II
Dinas pagi
S : klien
09.00
menatakan selera
makan bertambah
O : porsi makan
yang disajikan
habis 1 porsi
10.00
- memberikan diet extra klien
A : masalah
teratasi
P : rencana
tindakan di
pertahankan dan
terapi dilanjutkan
18.30
- memberikan diet klien M I
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
-Memberikan Esilgan per oral
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
-klien dapat tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat
3.
06/10/11
DX III
Dinas pagi
S : klien
09.00
mengatakan dapat
berkomunikasi
jelas
O : klien tampak
10.0
senang
A : masalah
teratasi sebagian
P : rencana
tindakan
dipertahankan
07/10/11
DX IV
Dinas pagi :
S : klien
09.00
mengatakan tidak
lagi
O : klien tampak
tenang
10.00
- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam
A : Masalah
teratasi
tindakan
dipertahankan
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat
Pengkajian
1. Biodata
a.
Identitas klien
Nama
b.
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jl. Pramuka 72 E
Sumber Informasi
Tanggal Masuk
: 16 Desember 2007
Tanggal Pengkajian
: 23 Desember 2007
Dx Medis
: Stroke Hemoragik
: Ny. Z
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Pramuka 72 E
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru
: Istri
2. Riwayat kesehatan
a.
: Tn. H
Keluhan utama
Terjadi kelumpuhan
b.
Pusing
Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
Penglihatan ganda
Pingsan
d.
e.
Hipertensi
Kolesterol tinggi
Obesitas
Diabetes
Diabetes
Hipertensi
b.
Berobat ke dokter
Aktifitas
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi
Pindah
Ambulansi
Makan
c.
Pola nutrisi/metabolik
Yang perlu diperhatikan adalah :
d.
Nafsu makan, jumlah makan atau minum, serta cairan yang masuk
Pola eliminasi
Yang perlu diperhatikan adalah :
e.
f.
Pola perseptual
Pada pola ini yang diperhatikan adalah pada :
g.
Pendengaran
Penglihatan
Kemampuan mengerti
h.
Peran diri
Ideal diri
Konsep diri
Identitas diri
i.
j.
Pola koping
Jika terjadi masalah, maka hal-hal yang dilakukan adalah :
k.
4. Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan umum
Tergantung berat-ringannya penyakit. Misalnya kesadaran berkaitan dengan GCS (Glasglow Coma
Scale) yang kriterianya :
Compos Meutis
= 14-15
Sedang
= 9-13
Coma
= 3-8
b.
Tanda-tanda vital
Suhu
36,5-37,0o C
Nadi
>100 x / menit
Respirasi
16-24 x / menit
TD
S = >140 mmHG
D = > 90 mmHG
c.
Kepala
Inspeksi
Bentuk muka simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah
patah.
Palpasi
Kulit kepala tidak ada massa.
d.
Inspeksi
Warna kulit sawo matang, warna kuku putih kemerahan, jumlah rambut lebat, tidak ada lesi.
Palpasi
Tekstur kulit kasar, tidak ada edema.
e.
Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera merah muda, kornea bening, pupil isokor
f.
Telinga
Inspeksi
Dua telinga simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.
Palpasi
Kartilago elastis, tidak ada nyeri tekan.
g.
Hidung
Inspeksi
Bagian luar dan dalam hidung simetris, tidak ada pendarahan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
h.
Mulut
Inspeksi
Bibir tidak simetris, tidak ada tensilitas.
Palpasi
Lidah tidak ada nyeri tekan.
i.
Leher
Inspeksi
Bentuk leher simetris.
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
j.
Abdomen
Inspeksi
Kontur permukaan rata, bentuk simetris.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi
Peristaltik usus antara 5-35 x / menit.
k.
Ektremitos
Inspeksi
Tangan dan kaki susah digerakkan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
l.
Neurologi
Gerakan tidak seperti biasa, terjadi perubahan sensasi (rasa).
B.
Diagnosa Keperawatan
Data Fokus
Terjadi kelumpuhan
Abnormal berbicara
Kelemahan ekstremitas
Perubahan respon motorik
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
Perubahan pola komunikasi
Kuku tampak panjang dan kotor serta hitam
Perilaku tidak seperti biasa
Rambut kotor, perinealnya tampak kotor dan bau
Penurunan emosi
Keluarga cemas
Kesulitan berkemih
Terdapat nyeri kepala
Posisi mengurangi nyeri
Hilangnya sebagian penglihatan/pendengaran
Fokus pada diri sendiri
Pusing
Inkontinesia tidak disadari
Bicara tidak jelas
Ekskresi (pengeluaran keringat)
Sukar memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat dan tidak mampu mengenali bagian tubuh
Pergerakan yang tidak biasa
Perubahan sensasi
Hilangnya pengendalian kandung kemih
Ketidakseimbangan dan terjatuh
Tampak lemah
Pingsan
Nafsu makan hilang
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokan
Terdapat nyeri bahu
Kelurga tampak sulit menerima ketidakmampuan pasien
Obesitas
TTV
Suhu
: 36,5 37,0 C
Nadi
Respirasi
: 16 24 kali / menit
TD
:S
: >115 mmHG
D
No.
1
2
-
: >60 mmHG
SYMTON
Do :
Terdapat nyeri pada bahu
Posisi untuk mengurangi nyeri
Fokus pada diri sendiri
Do :
Abnormal berbicara
Kelemahan ekstremitas
Kesulitas menelan
Perubahan respon motorik
PROBLEM
Nyeri (bahu nyeri)
ETOLOGI
Hemiplegia dan disose
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer/cerbral
3
4
5
6
7
8
9
10
-
TTV
Do :
Ketidakseimbangan
Tidak mampu dalam
Nafsu makan hilang
nutrisi kurang dari memasukkan, mencerna,
Kehilangan sensasi (rasa kecap)
kebutuhan tubuh
mengabsorbsi makanan
pada lidah, pipi, dan tenggorokan
karena faktor biologi
Do :
Inkontinensia
Kandung kemih flaksid
Sering berkemih
dan ketidakstabilan
Hilangnya pengendalian kandung
detrusor
kemih
Inkontenesia tidak disadari
Do :
Resiko terhadap
Hemiparesis/hemiplegia,
Ekskresi
kerusakan
penurunan mobilitas
Perubahan status nutrisi (obesitas)
intregritas kulit
Perubahan sensasi
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Do :
Kerusakan mobilitas Hemiparesis kehilangan
Ketidakseimbangan dan terjatuh
fisik
sistem koordinasi, cidera
Tubuh tampak lemah
otak, spastisitas
Pergerakan yang tidak biasa
Do :
Kerusakan
Kerusakan otak
Bicara tidak jelas
komunikasi verbal
Sukar memikirkan/mengucapkan
kata-kata yang tepat
Do :
Perubahan proses
Kerusakan otak,
Penurunan emosi
berfikir
konfusi,
Perilaku tidak seperti biasa
ketidakmampuan untuk
mengikuti instruksi
Do :
Kurang perawatan
Gejala sisa stroke
Kuku tampak panjang, kotor serta
diri (higiene,
hitam
berpindah, toileting
Rambut kotor
makanan)
Perinielnya tampak kotor dan
berbau
Do :
Perubahan proses
Penyakit berat dan
Keluarga tampak cemas
keluarga
beban pemberian
Keluarga tampak sulit menerima
perawatan
ketidakmampuan pasien
2.
3.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, tidak mampu dalam memasukkan,
mencerna, mengabsorbsi makanan, karena faktor biologi
4.
5.
6.
7.
8.
Perubahan proses berpikir, kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi
9.
Kurang perawatan diri (higiene, berpindah, toileting, makanan), gejala sisa stroke
10.
C.
Perencanaan
Rencana Kepercayaan
No
Diagnosa
Dx
1
Nyeri
akut
(bahu Setelah
Tujuan
Intervensi
dilakukan
Melakukan pengkajian
secara
komprehensif
meliputi
lokasi
Latihan bahu
Menggunakan
non
verbal
dari
metode ketidaknyamanan
analgetik
-
sesuai kebutuhan
-
Observasi tanda-tanda
non
pencegahan
karakteristik,
Gunakan komunikasi
terapi agar pasien dapat
mengekpresikan nyeri
Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi
respon
pasien
terhadap
ketidaknyamanan
-
Berikan
informasi
tentang nyeri
-
Tingkatkan
tidur
Rencana Kepercayaan
No
Diagnosa
Dx
Tujuan
Intervensi
istirahat yang cukup
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
Setelah
dilakukan
perifer/serebral,
TD,
nadi,
Monitor
Tidak
ada
nyeri
jam sekali
pada
-
ekstrimitas
setelah aktivitas
Monitor
status
neurologi
-
Monitor
tingkat
kesadaran
-
Monitor
status
pernafasan
-
Monitor ukuran
Monitor
tingkat
orientasi
3
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
Setelah
dilakukan
dari keperawatan
kebutuhan tubuh
24jam.
selama...
-x
Kaji
adanya
alergi
Ketidakseimbangan makanan
Tenaga
Penyembuhan jaringan
Kaji
kemampuan
Rencana Kepercayaan
No
Diagnosa
Dx
Tujuan
Intervensi
pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
-
Monitor
adanya
mual
dan
muntah
4
flaksit,
dilakukan
tindakan
-
Monitor
pola
ketidakstabilan
detrusor
hasil :
Monitor
status
perkemihan
paling
tidak
200ml/dalam
batas
toleransi
jantung
dan
termasuk
minum
jus
buah
5
Resiko
terhadap Setelah
kerusakan
kulit,
dilakukan
tindakan
-
hemiparesis/hemiplegia hasil :
penurunan mobilitas -
khusus
perhatian
pada
daerah
Berikan
kulit
sering
Rencana Kepercayaan
No
Diagnosa
Dx
Tujuan
Intervensi
pada
kulit
lotion
atau
minyak
-
Kerusakan
fisik,
mobilitas Setelah
hemiparasis keperawatan
kehilangan
cidera
spastisitas
dilakukan
sistem 24jam.
otak
tindakan
-
selama
Kerusakan
....
mobilitas dan
Mempertahankan
optimal
dari
fungsi
dibuktikan
oleh
sebagainya)
juga
dan
memungkinkan
dan
posisi
kontraktur
Mempertahankan/meningka kerusakan
tkan
kekuatan
bagian
dan
tubuh
dan
terkena/kompensasi
-
awal
Mulailah melakukan
latihan-latihan
tentang
aktivitas
Evakuasi penggunaan
dari
kebutuhan
alat
Bantu
untuk
mengembangkan
keseimbangan
(seperti
duduk
meninggikan
bantu
untuk
No
Dx
Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
duduk
disisi
tempat
tidur,
biarkan
pasien
menggunakan kekuatan
tangan
untuk
dilakukan
tindakan
-
Kaji
tipe
disfungsi
pasien
tidak
atau
membuat
pengertian
mengalami
kebutuhan
dapat
-
diekspresikan
Perhatikan kesalahan
dalam komunikasi dan
berikan umpan balik
pasien
untuk
menyebutkan
nama
benda tersebut
-
Berikan
metode
komunikasi alternatif
-
dan
hindari
Katakan
secara
perlahan
dan
tenang
8
Perubahan
berpikir,
proses Setelah
dilakukan
kerusakan keperawatan
tindakan
-
selama
Rencana Kepercayaan
No
Diagnosa
Dx
otak
Tujuan
konfusi, 24jam.
Perubahan
Intervensi
proses tingkat ansietas pasien
Mempertahankan/malakukan terdekat
untuk
Mengenali
kepribadian/tingkah
perubahan laku
berpikir/perilaku
-
pasien
sebelum
mengalami
trauma
sekarang
Usahakan
untuk
menghindarkan realitas
secara
konsisten
dan
yang
tidak
masuk akal
-
Dengarkan
dengan
Tingkatkan sosialisasi
dalam batas-batas yang
wajar
Pertahankan harapan
realitas dari kemampuan
pasien untuk mengontrol
tingkah-lakunya sendiri,
memahami
dan
mengingat
informasi
yang ada
9
Setelah
dilakukan
tindakan
-
kekurangan
melakukan
No
Dx
Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
kriteria hasil :
-
kebutuhan sehari-hari
Mendemonstrasikan
teknik
-
Hindari
memenuhi
untuk
pasien
perawatan diri
-
malakukan
pasien
sendiri,
tapi
Mengidentifikasi
pribadi/komunikasi,
memberikan
bantuan
Pertahankan dukungan,
pasien
waktu
yang
sesuai cukup
kebutuhan
untuk
mengerjakan tugasnya
-
seperti
kombinasi
pisau
bereabang,
tangkai
panjang
untuk
Identifikasi kebiasaan
devokasi
sebelumnya
dan
kembalikan
Kadar
Perubahan
proses Setelah
keluarga
dilakukan
tindakan
-
Catat
bagian-bagian
unit
keluarga
Mulai
sistem pendukung
mengekspresikan
-
Anjurkan
keluarga
No
Dx
Rencana Kepercayaan
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Mengidentifikasi
untuk
mengemukakan
sumber- hal-hal
yang menjadi
tentang
kondisi
keseriusan
yang
bertujuan
untuk meninggal
Memdorong
untuk
atau
kecacatan
dan
-
Dengarkan
pasien
untuk
maju
kearah selama
kemandirian
pasien
mengungkapkan
ketidakberdayaan yang
membuatnya gelisah
-
Anjurkan
untuk
mengakui perasaannya,
jangan
menyangkal/meyakinka
n
bahwa
segala
Tekankan pentingnya
untuk selalu menjaga
suatu
secara
dialog
terbuka
terus-menerus
II.
Penanggung Jawab
Nama
Hubungan dengan pasien
Pekerjaan
Alamat
: Indah
: Anak
: karyawan
: pasar rebo ciracas Rt. 08 / 01 No. 16
Keluhan Utama
Ektremitas diri tidak dapat digerakan dan lemas, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah
kiri, sakit kepala/pusing, kedua telinga tidak dapat mendengar seperti berdengung, tetapi yang lebih tidak
bisa medengar adalah sebelah kiri.
III.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provative / palliative
a. Apa Penyebabnya
Pada tanggal 10-01-2011, klien bergadang tidak tidur, setelah itu pada pagi hari tanggal 11-01-2011, badan
pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki kiri, sulit bicara/pelo, pendengaran tidak berfungsi
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Istirahat, minum obat, lalu tidak ada perbaiki di bawa ke rumah sakit.
2. Quality
a. Bagaimana dirasakan
Sakit kepala / kesemutan, tidak bisa mendengar seperti berdengung.
b. Bagaimana dilihat
Sangat tidak nyaman dan mengganggu
3. Region
a. Dimana lokasinya
Daerah kepala
b. Apa penyebabnya
Stroke berulang,
Memiliki riwayat stroke yang pertama tahun 2000 dan stroke yang kedua tahun 2004.
4. Severity (menggangu aktivitas)
Sangat mengganggu dan tidak nyaman
5. Time (kpan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Tanggal 11-01-2011 pagi, badan pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki, sulit bicara, tidak dapat
mendengar karena pada tanggal 10-01-2011 tidak tidur.
IV.
Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pada tahun 2000 dan tahun 2004 , pernah dirawat karena stroke dan hipertensi.
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Dirawat dirumah sakit dan perawatan di ICU selama 3 hari
c. Pernah dirawat / operasi
Pernah
d. lamanya perawatan
Selama sebulan
e. Alergi
Tidak ada
f. Imunisasi
ya
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Orang tua menderita hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak pasien pernah mengalami stroke, dirawat di ICU, dan meninggal dunia.
c. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
d. Anggota keluarga yang meninggal
Kakak pasien
e. Penyebab meninggal
Meninggal karena stroke haemmorage
VI. Riwayat / Keadaan Psikologis
a. Bahasa yanag digunakan
Bahasa Indonesia
b. Persepsi tentang keyakinan
Sholat 5 waktu
c. Penyakit keturunan yang ada
1) Body image
: terganggu karena gangguan pendengaran
2) Ideal diri
: baik
3) Harga dir : terganggu karena penyakit yang diderita (stroke berulang)
4) Peran diri : terganggu sebagi kepala keluarga
5) Personal identity : terganggu
d. keadaan emosi
Tidak stabil karena gangguan pendengaran
e. Perhatian terhadap orang lain
Kurang, karena telinga tidak dapat mendengar dan berdengung
f.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Sedang
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 37,80C
TD
: 160/100 mmHg
TB
: 185 cm
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 10x/mnt
BB
: 85 kg, informasi dari keluarga klien
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Kepala
: tidak simetris
Ubun-ubun
:Kulit kepala
: berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut
: baik dan hitam
Bau
: berbau
Warna kulit
: sawo matang
Struktur wajah
: tidak simetris, hemiplegi.
2)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
3)
a)
b)
c)
4)
a)
b)
c)
d)
5)
a)
b)
c)
d)
6)
Mata
Kelengkapan dan kesimetrian : Lengkap dan simetris
Palpebra : terdapat kekakuan
Konjungtiva dan sclera : tidak anemis, sclera ikterik, dan pendarahan pada mata kiri.
Pupil : sebelah mata kanan terdapat katarak, kedua mata midriasis, warna pupil hitam, bentuk bundar.
Kornea dan iris :
Visus : menggunakan kacamata +
Tekanan bola mata dilakukan kedua mata, mata kiri keras dan mata kanan lunak.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal
Lubang hidung : normal
Cuping hidung : ada
Telinga
Betuk telinga : simetris, normal
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : normal
Ketajaman pendengaran : terganggu pada kedua telinga, tetapi sebelah lebih terganggu
Mulut dan faring
Keadaan bibir : agak kering
Keadaan gusi dan gusi : baik
Keadaan lidah : kotor
Orofaring : normal
Leher
a)
b)
c)
d)
e)
f)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
b.
1.
2.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
1.
2.
c.
d.
Posisi trachea :
Thyroid : tidak ada pembengkakan
Suara : normal
Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : 5-2H20
Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemerikasaan integument
Kebersihan : kurang dan berminyak
Kehangatan : normal
Warna : sawo matang
Turgor : normal
Kelembapan : lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan thorax / dada
1. Inspeksi thorax
Bentuk thorax : simetris
Pernafasan :
Frekuensi : 10 x/mnt
Irama : Bradypnoe
Tanda kesulitan bernapas : nafas dalam dan cepat
2. Pemeriksaan paru
Palpasi gerakan dada : pergerakan dada simetris
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi
Suara nafas :
Suara ucapan : Vokal Fremitus
Suara tambahan : Terdapat Ronchi
3. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Simetris
Palpasi : ada denyutan
Pulsasi : teraba pada apeks cordis
Ictus cordis : ada getaran
Perkusi
Batas jantung: atas costa 2 atau 3
Apeks ICS 5
Auskultasi
Bunyi jatung I : Tricus & Mitral
Bunyi jantung II : Pulmonal & Aorta
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Frekuensi : HR : 10x/mnt
F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan / massa : Normal
Bayangan pembuluh darah : tidak ada
2. Auskultasi
Peristaltic usus : Normal
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada
Status mental :
Kondisi emosi / perasaan : cemas
Orientasi : bingung
Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Bahasa : Indonesia
Nervus kranialis
Nervus olfaktorius / N I : normal
Nervus optikus / N II : ketajaman penglihatan berkurang sejak stroke pertama tahun 2000, silau melihat
cahaya.
Nervus okulomotorius / N III : midriasis
Nervus troklearis / N IV : mampu mengangkat kelopak mata :
Nervus abdusen / N VI : mampu mengangkat kelopak mata
Nervus trigeminus / N V :
Motorik : otot mengunyah baik
Sensorik : sensibilitas muka baik, maksilaris/mandibularis.
Nervus fasialis / N VII : Dapat mengerutkan dahi, otot wajah dapat digerakan
Nervus vestibularis / N VIII : terganggu pendengaran (nerve deafness) kedua telinga,khusus pada telingga
kiri lebih berat
Nervus glossopharingeus / N IX, N X / vagus : baik .
Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan huruf a
Pasien dapat mengangkat pundak
Tidak ada tahanan, pada waktu pundak pasien ditekan.
Nervus asesorius / N XI : Baik. Dapat memutarkan kepala dan leher
Nervus hipoglossus / N XII : Baik. Dapat menggerakan lidah.
5. Fungsi motorik
Cara berjalan :
Romberg test :
Test jari hidung :
Hemiplegia
Pronasi supinasi test :
Heel to stin :
6. Fungsi sensoris
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
o
o
o
o
2.
4. Rontgen
Thoraks
: cardiomegali ringan dan dilatasi aorta
5. EEG
Left anterior fascicular block
Consider left ventricular hypertrophy
6. USG
:7. Lain-lain
:
CT-Scan cranium : infark hemorrhagic di thalamus dextra, old infark di corona radiate sinistra,
pneumatisasi mastoid dextra minimal.
f.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ANALISA DATA
No
1
Data
Etiologi
masalah
Ketidak seimbangan
Gangguan pertukaran
DO =
perfusi ventilasi
gas
DS:
Peningkatan tekanan
Ketidakefektifan
intrakranial
perfusi jaringan
berdarah
serebral
DS:
Gangguan
Gangguan mobilitas
neurovaskuler
fisik
DS:
Gangguan perfusi
Deficit
jaringan dilobus
pendengaran/Penurunan
DO:
1. kelemahan
2. parestesia
3. paralisis
4. kerusakan koordinasi
5. keterbatasan rentang gerak (tangan kanan
terpasang infus)
6. penurunan kekuatan otot
4
temporalis
ketajaman pendengaran
DS:
Hilangnya kekuatan
Gangguan pola
kandung kemih
eliminasi
Keterbatasan aktivitas
Kelemahan fisik
Resiko cedera :
DO:
1. klien tampak binggung ketika seseorang berbicara
kepada klien
2. klien berteriak dalam berbicara karena tidak dapat
mendengar
3. klien tampak ingin memukul-mukul telinganya
sendiri.
5
DO:
1. klien terpasang kateter
6
DS:
1. klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri dan
oral hygine sendiri
2. klien mengatakan tidak dapat menggunakan
pakaian sendiri.
3. klien mengatakan tidak dapat menyisir rambut
sendiri.
DO:
1. klien tampak kusam dan tidak rapih
2. gigi klien tampak kotor
7
DS:
Klien mengatakan badan klien atau ekstremitas kiri
tidak dapat digerakan
DO:
1. hemiplegia
2. CT-Scan Cranium:
- infark hemoragic di thalamus dekstra
- oldInfark di corona radiate sinistra, pneumatisasi,
hemiparesis
DS:
Keterbatasan kognitif
dan informasi
penyakitnya
Kurang pengetahuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar
kapiler
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan intra cranial
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler
Deficit pendengaran/penurunan ketajaman pendengaran b.d gangguan perfusi jaringan di lobus temporalis
Gangguan pola eliminasi b.d hilangnya kekuatan kandung kemih
Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas
Resiko cedera : hemiparesis b.d kelemahan fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi dan terapi b.d keterbatasan kognitif dan informasi penyakitnya.