ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. S DENGAN TUMOR PARU

DI RUANG FLAMBOYAN 7 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OLEH :

ISTI AGUSTIN

071221014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2023
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Isti Agustin

NIM : 071221014

Tempat Praktik : Ruang Flamboyan 7

Tanggal Praktik : 3 April - 16 April 2023

1. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 4 April 2023
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tempat & Tgl Lahir : Ngawi, 4 Maret 1965
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Perangkat Desa
TB/BB : 155 cm / 60kg
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan
Alamat : Ngawi

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 55 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngawi
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Batuk
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengeluh batuk tak kunjung reda, nyeri dada
ketika batuk dengan skala 4 rasanya ampeg, hilang timbul.
3. Riwayat Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien pernah mengalami muntah darah sejak 7
tahun yang lalu, paling berat awal tahun 2021 batuk darah sebanyak 1 cangkir
dalam 24 jam semala 3 hari, warna merah segar. Batuk darah baru kambuh lagi
sejak 4 hari, warna merah segar sebanyak 1 hari berupa titik atau 2-3 sendok
makan.
Kecelakaan : Pasien tidak mempunayi riwayat kecelakaan
Pernah dirawat : klien pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2022 di RSDM
Pernah operasi : klien tidak pernah melakukan oprasi
Alergi makanan : klien tidak punya alergi makanan
Alergi obat-obatan : klien tidak ada alergi terhadap obat
Faktor lingkungan : klien tidak ada masalah terhadap faktor lingkungan
Lain-lain : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini :
Pasien kurang memperhatikan kesehatan terkait pola makan dan lingkungan
udara yang baik.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga sering makan-makanan asin dan pedas
Penyakit menular : keluarga klien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun :keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun
 5. Genogram

X X X X

X X

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal

: perempuan : tinggal serumah

↗ : klien

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
Tempat tinggal klien merupakan rumah tunggal milik sendiri dengan ukuran
9x12 cm
2. Jumlah kamar
Terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 toilet, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1
ruang tamu.
3. Jumlah penghuni
Terdapat 4 penghuni rumah yaitu terdiri dari kepala keluarga, klien dan 2 orang
anak
 4. Kondisi tempat tinggal
Dinding rumah klien menggunakan batu bata, lantai rumah klien menggunakan
ubin dan atapnya menggunakan genting.

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E 4, V 5, M 6
TTV
Tekanan Darah : 135/75 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernafasan : 20 x/menit

1. System Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : klien tidak merokok
Berapa lama : -
Habis berapa: -
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif: klien tidak mengetahui cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :

a. Kedalaman pernafasan : normal

Irama : teratur
Kesimetrisan : simetris antara kiri dan kanan
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
c. Pernapasan cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
 d. Patensi nares/hidung : dapat menghembuskan udara dengan salah satu sisi
hidung di tutup.
e. Batuk : klien batuk
Sputum : tidak ada
Karakteristik: -
f. Taktil fremitus: tidak ada
Perkusi paru : sonor
Letak : di dalam rongga dada
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : normal
h. Fungsi mental/gelisah : gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
b. Riwayat edema (tidak ada) batuk berdarah (tidak ada) perawatannya :-
c. Kesemutan : klien pernah mengalami kesemutan saat terlalu lama duduk
dengan posisi kaki tertekuk baal/kebas : tidak pernah
d. Palpitasi : Pasien kadang mengalami jantung berdebar
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
1. Tekanan darah berbaring : 135/75 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar suara S3 dan S4 serta
murmur pada area apeks
3. Ekstremitas , Teraba dingin dan berkeringat warna: sawo matang
Pengisian capiler/ capillary refille (CRT) : <2 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada kelainan bentuk kuku
Membrane mukosa, bibir : lembab konjungtiva: nonanemis
Sclera : anikterik
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculosteletal
Data Subjektif :
a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur : tidak kapan : -
Kondisi : baik pengobatan : -
Sembuh :-
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : klien tidak pernah mengalami
cedera kepala
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : klien tidak pernah mengalami
cedera serebrovaskuler
Kapan :- kondisi :-
Pengobatan :- sembuh :-
d. Penurunan sensori :
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien pernah mengalami kesemutan
Lokasi : kaki
e. Diplopia : klien tidak mengalami diplopia
Amnesia : klien tidak pernah mengalami amnesia

Data Obyektif :
a. Paralisis : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan
Facial drop : klien tidak pernah mengalami kelumpuhan pada wajah
b. Letargi : klien merasa lemas
Bahasa : bahasa yang diggunakan klien bahasa jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : klien mampu mengenali waktu,
tempat maupun orang
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
NC I : penciuaman baik ditandai dengan dapat mencium bau susu
NC II : penglihatan mata kanan kabur tidak jelas
NC III : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
NC IV : klien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah tetapi tidak
simetris antara mata kanan damn kiri.
NC V : klien dapat mengunyah dengan baik
 NC VI : klien hanya dapat menggerakkan mata kiri mengikuti jari telunjuk
perawat, mata kanannya tidak bisa
NC VII : fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak
ada keluhan pada waktu makan
NC VIII: klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan
lingkungannya
NC IX : klien dapat menelan dengan baik
NC X : fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “aaa”
NC XI : gerakan kepala dan bahu baik
NC X11: klien dapat menggerakkan lidahnya dan terkontrol
e. Fungsi motoric
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : fungsi tubuh
klien tegak normal dan ukran tubuh tinggi dan sedikit kurus
Kemampuan berjalan : klien tidak dapat berjalan karena pusing
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : klien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi klien kuat
Kemampuan mobilitas : klien dapat berganti posisi di tempat tidur
memposisikan duduk dan miring kanan dan kiri
Deformitas : tidak ada kelainan bentuk pada kaki
Sendi bengkak : sendi klien tidak bengkak
Piting edema : tidak oedem
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik trisep : baik
Patella : baik archiles : baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : tidak ada

4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : klien tidak memiliki riwayat gagguan kulit
b. Keluhan klien : ktidak ada
c. Gatal : klien tidak memiliki keluhan gatal pada kulitnya
d. Hasil temuan lain : tidak ada
 Data Obyektif

a. Adanya lesi/luka/eritema : -
b. Lokasi lesi/luka/eritema : -
c. Jumlah lesi/luka/eritema :-
Pengkajian luka :-
a. Stadium luka : -
b. Warna dasar luka : -
c. Ukuran luka -
d. Tanda-tanda infeksi : -

5. System Perkemihan
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : klien tidak memiliki riwayat
gangguan ginjal
b. Riwayat gangguan obat diuretic : klien tidak memiliki riwayat ganguan obat
diuretik
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak nyeri ataupun ada rasa terbakar
saat kencing
d. Kesulitan BAK : klien tidak mengalami kesulitas saat BAK
e. Pola BAK : klien BAK 5-6x/hari
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Retensi urin : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
b. Inkontinensia urine : klien tidak memiliki masalah saat berkemih
Distensi : klien tidak mengalami pembesaran pada kandung kemih
c. Karakteristik urin :
Jumlah : 700 cc/hari
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastrointestinal
Data Subyektif :
a. Makanan pantangan : -
 b. Kebiasaan makan : klien sering makan-makanan yang panas
c. Jenis diit : klien melakukan diit makan rendah gula dan garam
d. Jumlah makanan perhari : klien makan 3xsehari dengan porsi sedikit, klien
hanya menghabiskan 3-4 sendok makan setiap porsinya
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual: ada muntah : tidsak
g. Nyeri abdomen : tidak, Kuadran/region :-
h. Gangguan mengunyah : tidak ada gangguan saat mengunyah
Menelan : tidak ada gangguan saat menelan
i. Pola BAB, Frekuensi: 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi : lunak kesulitan : tidak mengalami kesulitan
j. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Obyektif :
a. BB sekarang : 80 kg TB :158 cm Bentuk tubuh : Gendut pendek
b. Halitosis (bau mulut) : tidak bau mulut
c. Kondisi mulut, gigi : tidak ada karang gigi lidah : bersih
Faring : bersih tonsil : tidak ada pembesaran
d. Pembesaran abdomen : tidak ada pembesaran pada abdomen
e. Inspeksi : abdomen tampak datar
Perkusi : pekak
Nyeri tekan : ada nyeri tekan kuadran/region :-
Lingkar abdomen : 60cm pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia/massa : tidak ada massa pada abdomen
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x/hari warna : kekuningan
Konsistensi :lunak bau : khas feses
h. Anus :
Kebersihan : bersih hemoroid : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : mata kanan tidak berfungsi dengan baik,
penghlihatan blur
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak, Kapan: -
c. Riwayat katarak : tidak, Kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : mata sebelah kanan blur Kapan: sejak
2021
f. Gangguan penglihatan : penglihatan buram diplopia:-
Penurunan penglihatan : penglihatan buram
Fotopobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : baik
h. Nyeri hidung/telinga : tidak ada nyeri pada hidung dan telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : tidak
j. Sensasi pengecapan : baik, klien dapat merasakan makanan
panas dan dingin
k. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : penglihatan buram seperti ada
bayangan
b. Lapang pandang : jarak <5 meter
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : klien dapat menggerakkan bola mata
d. Pemeriksaan fisik mata, Arca Orbital : - edema : tidak ada
Hematom : tidak ada lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada pembesaran pada kelenjar lakrimal
f. Sclera : tidak ikterik
g. Pupil, bentuk : isokor ,ukuran : >2mm
h. Kesimetrisan : simetris , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Hidung :
 a. Inspeksi hidung, kesimetrisan:simetris bentuk : normal
Lesi/luka : tidak ada massa : tidak ada
Pembesaran polip : tidak ada kebersihan : bersih
Keluar cairan : tidak pendarahan/epistaksis : tidak
b. Palpasi,perubahan anatomis : tidak ada perubahan
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan, sinus maksilaris : tidak ada nyeri
tekan
d. Patensi aliran udara dalam nares : dalam mengehembuskan udara
e. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan Telinga :

a. Inspeksi telinga luar : bersih, simetris

b. Inspeksi telinga dalam, kebersihan: sedikit ada serumen, lesi : tidak ada
Massa : tidak ada serumen : ya
c. Palpasi daun telinga , nyeri : tidak yeri massa : tidak ada
d. Pemeriksaan Rinne : - weber : -
Swabach : -
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. System Endokrin
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk dan
proporsi tubuh :-
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : tidak
Polidipsi (tidak), poliuri (tidak), polifagia (tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : ada hiperpigmentasi pada kulit klien
e. Penumpukan massa otot dileher bagain belakang (bufflow neek) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
h. Pembesaran payudara pada laki-laki: tidak
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
 l. Hasil temuan lain : tidak ada

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ya
c. Kekutan otot : tidak
d. Kejang/riwayat kejang : tidak ada riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak
Data Objektif :
a. Muntah : tidak
b. Diare : tidak
c. Turgor kulit : lembab
d. Tekstuur kulit : kasar
e. Kelembaban kulit : -
f. Kelembaban membrane mukosa : lembab
g. Tekstur lidah : lembab
h. Tekanan vena juguralis :
i. Edema : tidak ada umum :-
j. Lingkar abdomen : 70 cm
k. Perfusi perifer : normal
l. Hasil temuan lain : tidak ada

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sessitivitas : tidak ada sebutkan :-
b. Reaksinya :-
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :-
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : -
f. Transfuse darah/jumlah: - kapan : -
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
 i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi : tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada
Dermatitis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada
Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak ada dimana :- Banyaknya :-
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
pembesaran
Ukuran : - Konsistensi :-
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaa kondom saat berhubungan : tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : tidak

Data Objektif :
a. Wanita :
1. Usia menarche :- lama siklus haid :-
Menstruasi terakhir :-
Gangguan menstruasi : - menopause :-
2. Rabbas vagina :- warna :-
Bau :- banyaknya :-
Waktu keluar :-
3. Penggunaan alat kontrasepsi : ya/tidak, jenisya :-
 Berapa lama :-
4. Pemeriksaan payudara :-
5. Pemeriksaan PAP smear :-
Hasil temuan lain :-
b. Pria
1. Rabbas penis : - warna :-
2. Gangguan prostat : -
3. Sirkumsisi : -
4. Vesektomi : -
5. Hasil temuan lain :-

12. System Hematologi

a. Riwayat tranfusi darah: tidak
E. Data Tambahan
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subektif :
a. Aktivitas yang biasa dilakukan : selama dirumah klien bekerja
b. Perasaan bosan/tidak puas : selama di rumah sakit klien merasa bosan
karena hanya terbaring di tempat tidur.
c. Keterbatasan karena kondisi : aktivitas klien dibantu keluarga
d. Lama waktu tidur, malam : 5 jam siang : 1jam
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : -
Pernafasan : 22x/ menit
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : ya
f. Hasil temuan lain :-

2. Integritas ego (status psikosoisal)

Data subjektif :
 a. Faktor-faktor stress : klien merasa stress saat berada dirumah sakit
b. Cara mengatasi stress : klien mengobrol dengan keluarga atau bermain
handphone
c. Masalah-masalah finansial : klien tidak memiliki masalah finansial
d. Status hubungan : klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitar
e. Faktor-faktor budaya : klien merupakan orang jawa
f. Peran dalam keluarga : klien beperan sebagai kepala keluarga dan sebagai
ayah
g. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : klien berhubungan baik
dengan anggota keluarga yang lain
h. Orang pendukung : anak dan istrinya
i. Komunikasi dengan orang lain : baik
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : cemas
Respon-respon fisiologis yang terobservasi : -
b. Bicara : jelas
Afasia/disartia :-
Penggunaan alat bantu bicara : klien tidak menggunakan alat bantu bicara
c. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
d. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Activity Daily Living

Data subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari
Mandiri
Makan : mandiri kebersihan diri : bersih
Berpakaian : rapih toileting : dibantu keluarga
Bantuan diberikan oleh : keluarganya
b. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Penampilan umum : baik
 b. Cara berpakaian : rapih
c. Bau badan : tidak
d. Kebersihan badan : bersih kuku : pendek
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : klien mengatakan nyeri pada dada tengah saat batuk dengan
skala 4 rasanya ampek nyeri hilang timbul
Frekuensi : sedang
b. Faktor-faktor pencetus : Tumor Paru
c. Faktor pemberat : Batuk
d. Cara menghilangkan : minum obat
e. Hasil temuan lain : tdiak ada

Data objektif :
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : tidak
c. Hasil temuan lain : tidak ada

5. Pembelajaran
Data subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa Jawa buta huruf: tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berkeyakinan jika berobat akan
sembuh
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut: klien menganut yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
e. Harapan terhadap tim kesehatan : klien berharap jika dirinya berobat pasti
akan sembuh
f. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : minum obat
 g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : klien mengetahui bahwa dirinya menderita Tumor paru
h. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ya
Hal yang sering ditanyakan : cara mengatasi agar penyakitnya cepat sembuh

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoium Pemeriksaan Tanggal : 4 April 2023

JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 12.7 g/dl 12.0 – 15.6 -
Hematokrit 39 % 35 – 45 -
Leukosit 9.3 ribu/ul 4.5 – 11.0 -
Trombosit 307 ribu/ul 150 – 450 -
Eritrosit 4.36 juta/ul 4.10 – 5.10 Tinggi
MCV 89.8 /um 80 – 96 -
MCH 29.1 pg 28 – 33 -
MCHC 32.4 g/dL 33 – 36 Rendah
RDW 16.2 % 11.5 – 14.5 -
MPV 9.6 fL 7.0 – 11.0 -

Eosinofil 1.73 % 0.00 – 4.00 -

Basofil 0.50 % 0.00 – 2.00 -
Neutrofil 65.40 % 55.00 – 80.00 -
Limfosit 25.30 % 22.00 – 44.00 -
Monosit 6.05 % 0.00 – 7.00 -

Pemeriksaan laboratorium
JENIS HASIL & NILAI ANALISIS
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
KIMIA KLINIK
Ureum 51 mg/dL 10.0-50.0 Tinggi
Creatinin 1.2 mmol 0.90-1.30 -
ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol 135-147 -
Kalium 3.5 mmol 3.5- 5.0 Rendah
 Calsium Ion 1.20 mmol 1.17-1.29 -

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi Thorak PA
Klinis : Tumor Paru Kanan

Kesimpulan :
1. Masih tampak gambaran Massa Pulmo Kanan lobus inferior segmen posterobasal
(terkonfirmasi CT Scan)
2. COR tak tampak kelainan
Pemeriksaan MSCT Thorak
Klinis : Tumor Paru Kanan
Kesimpulan :
1. Massa paru kanan lobus inferior segmen posteromediobasal hingga lobus medius
segmen media yang mengencase broncus tertius inferior kanan, menempel pada
hemidiafragma kanan, a/v pulmonalis kanan, pleura viscrealis kanan
2. Multiple lymphadenopathy di mediastinum station 2RL, 4RL, 5,6, 7, regio infra et
supra clavicula bilateral
3. Pneumonic rtype pulmonal metastase
4. Nodul hepar metastase
5. Multiple nephrolithiasis bilateral
- Multiple batu di calyx minor pole inferior ren kanan
- Multiple batu di calyx minor pole superior ren kiri
6. Multiple simple cyst ren bilateral
7. Aortosclerosis arcus aorta
8. Spondylosis torakolumbalis
3. terapi
Terapi Dosis Kegunaan
Nacl 0,9% 20 tpm Digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh
agar tetap terhidrasi dengan
baik
Inj sohobion 1 amp/24 jam Vitamin Neurotropik yang
memiliki peran penting
dalam Kesehatan saraf pada
manusia
Inj ranitidin 50 mg/12 jam Digunakan untuk mengobati
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih
Inj Asam tranexamat 500mg/8jam Digunakan untuk mengobati
atau mencegah kehilangan
darah yang berlebihan.
Inj Vitamin K 1 amp/ 8 jam Digunakan untuk membantu
mengubaban prothrombin
menjadi gtrombin yaitu suatu
protein yang berperan dalam
proses pembekuan darah
I. ANALISA DATA
No Hari / Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 Selasa, 4 DS : Pasien mengatakan Polusi udara Bersihan jalan
April 2023 batuk berdarah 4hari yang nafas tidak
lalu, sekarang hanya batuk efektif
saja dengan sedikit dahak iritasi mukosa bronkus
DO :
- Pasien tampak batuk terus peradangan kronik
menerus
- Pasien tampak kesakitan
saat batuk
pembelahan sel yang
Tekanan Darah : 135/75 tidak terkendali
mmHg

Nadi : 85 x/menit karsinoma paru

Suhu : 36,2 oC
Iritasi oleh masa
Pernafasan : 20 x/menit tumor

-
Peningkatan sekresi
mucus

Batuk terus menerus

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2 Selasa, 4 Ds : Polusi udara Nyeri Kronis
April 2023 • Pasien mengatakan
nyeri pada dada
tengah iritasi mukosa bronkus

P : nyeri bertambah
saat batuk peradangan kronik
Q :ampeg
 R : di dada
pembelahan sel yang
S : skala 4
tidak terkendali
T : Hilang timbul

karsinoma paru
Do :
• Pasien tampak Nyeri Kronis
gelisah
• Pasien tampak
meringis kesakitan
3 Selasa, 4 DS : Polusi udara Gangguan
April 2023 pola tidur
Pasien mengatakan sulit tidur
Pasien mengatakan sering iritasi mukosa bronkus
terbangun saat tidur karena
nyeri
peradangan kronik
DO :
• Pasien tampak
mengantuk pembelahan sel yang
• Pasien tampak lemas tidak terkendali

karsinoma paru

Iritasi oleh masa

tumor

Peningkatan sekresi
mucus

Batuk terus menerus

Nyeri

Gangguan pola tidur

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan karena nyeri
 III RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari Tujuan (slki) Rencana tindakan (siki) Ttd

tanggal
1. Selasa, 4 Bersihan jalan nafas Latih batuk efektif
April 2023 Setelah dilakukan (I.01006)
intervensi keperawatan
selama 3x24 jam maka Definisi :
bersihan jalan nafas Melatih pasien yang tidak
meningkat dengan
memiliki kemampuan
kriteria hasil:
batuk secara efektif untuk
1) Produksi sputum membersihkan laring
menurun trakea dan bronkiolus dari
sekret atau benda asing di
2) Mengi menurun jalan napas.
Tindakan :
3) Wheezing menurun
Observasi :
4) Dipsnea menurun
- Identifikasi
kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran
nafas.
Terapeutik :
- Atur posisi semi
fowler atau fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
klien
- Buang sekret pada
tempat sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif.
- Anjurkan tarik nafas
melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu
(dibulatkan) selam 8
detik.
 - Anjurkan mengulang
tarik nafas dalam
selam 3x.
- Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang ke-3.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu.
Inhalasi
2. Selasa, 4 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
April 2023 tindakan keperawatan (I.08238)
selama 3x24 jam
Observasi :
diharapkan masalah
pasien dapat teratasi 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas dan
Ekspetasi intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 3 2. Identifikasi skala nyeri
ditingkatkan ke 5 3. Identifikasi faktor
2. Gelisah 3 yang memperberat dan
ditingkatkan ke 5 memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur 3 Terapeutik :
ditingkatkan ke 5
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
2. Fasilitasi istirahat tidur
3. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri

Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
 1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3. Selasa, 4 Pola Tidur (L. 05045) Dukungan Tidur
April 2023 (I.05174)
Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan Tindakan :
selama 3x24 jam maka
Observasi :
diharapkan masalah
keperawatan dapat 1. Identifikasi factor
teratasi dengan kriteria pengganggu tidur
hasil : Terapeutik :

Keluhan sulit tidur 1. Modifikasi lingkungan

menurun dari skala 5 ke (pencahayaan,
skala 3 kebisingan, suhu,

Keluhan istirahat tidak matras, tempat tidur)

cukup menurun dari skala
5 ke skala 3 Edukasi :

Jelaskan pentingnya tidur

cukup
 IV Catatan keperawatan

No. Hari/ Tanggal/ Tindakan Respon & Hasil

Dx Jam
1 Selasa, 4 April Mengidentifikasi Ds : Pasien mengatakan
kemampuan batuk tidak bisa mengeluarkan
2023
dahak, dan belum pernah
21.30 diajarkan batuk efektif

Do :
- Pasien tampak
kesulitan
mengeluarkan dahak

1 22.45 Mengajarkan batuk Ds:

Efektif - Pasien mengatakan
bersedia diajarkan
batuk efektif
- Pasien mengatakan
sedikit lega dan
nyaman setelah
melakukan batuk
efektif

Do:
- Pasien tampak
kooperatif saat
diajarkan batuk
efektif
23.00 - Pasien tambpak
melakukan batuk
efektif secara
mandiri dengan
benar
- Sekret keluar
sedikit kurang
lebih 2 cc berwarna
 kekuningan dengan
konsistensi kenta;

2 Mengkaji Nyeri DS :
Pasien mengatakan nyeri
dada saat batuk
P : nyeri bertambah saat
batuk
Q :ampeg
R : di dada
S : skala 4
T : Hilang timbul

Do :
• Pasien tampak
gelisah

Pasien tampak meringis

kesakitan
2 Mengajarkan relaksasi Ds : Pasien mengatakan
nafas dalam nyeri
Pasien mengatakan
bersedia diajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam
Do :
- Pasien tampak rileks
- Pasien mengikuti
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
Pasien mempraktikan
sendiri relaksasi nafas
dalam

3 23.15 Mengidentifikasi factor DS : pasien mengatakan

pengganggu tidur tidak bisa tidur karena
batuk terus menerus dan
sakit didada
 DO : pasien tampak
mengantu, lemas
3 Menciptaan lingkungan Ds:
yang nyaman dan tenang Pasien mengatakan
nyaman saat tirai tertutup
dan lampu dimatikan saat
malam hari

Do:
- Pasien tampak nyaman
saat Tirai bed pasien
tertutup dan lampu
dimatikan
1 Kamis, 5 April Monitor sputum Ds: Pasien mengatakan
2023 sudah sudah bisa
mengeluarkan Daham
08.00 sedikit

Do:
- Pasien tampak sudah
bisa

1 Menganjurkan melakukan Ds :
batuk efektif setiap hari Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
Memposisikan
setengah duduk, pasien
fowler/semifowler
sudah menerapkan batuk
Memberikan minum efektif setiap hari
hangat
Do:
- Pasien tampak posisi
semi Fowler
09.00 - Pasien tampak lebih
nyaman
- TTV
TD : 139/87 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,4 °C
SPO2 : 98 %

2 - Mengkaji Nyeri DS :
- Memfasilitasi istirahat Pasien mengatakan nyeri
dan tidur pada dada saat batuk
 P : nyeri bertambah saat
batuk
Q :ampeg
R : di dada
S : skala 3
T : Hilang timbul
Pasien nyeri berkurang
ketika tidur

Do :
• Pasien tampak
lebih nyaman
ketika tidur karena
nyerinya berkurang

3 11.00 - Modifikasi lingkungan Ds : pasien mengatakan

yang nyaman sudak bisa tidur sedikit-
sedikit walaupun masih
- Jelaskan pentingnya swring terbangun
tidur cukup Pasie. Mengatkan nyaman
dengan lingkungan yang
tenang tidak bisisng dan
redup
DO : Pasien tampak lebih
nyaman dan sudah tidak
tampak mengantuk seperti
kemasrin
1 Jumat, 6 April Monitor sputum Ds: Pasien mengatakan
2023 Menganjurkan minum air sudah sudah bisa
putih hangat mengeluarkan Dahak
dengan cara batuk efektif

Do:
Pasien tampak sudah bisa
09.00 mengeluarkan dahak
Pasien tampak lebih rileks
TD :132/80 mmHg
N : 84 x/mnt
 S : 36,1 °C
SPO2 : 99%
10.00

2 Mengkaji Nyeri DS :
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
P : nyeri bertambah saat
batuk
Q : ampeg
R : di dada
S : skala 2
T : Hilang timbul

11.00
Do :
• Pasien tampak
lebih nyaman

3 Memodifikasi lingkungan Ds:

yang nyaman dan tenang Pasien mengatakan
nyaman saat lampu redup
dan suasana tidak bising

Do:
Pasien tampak lebih
nyaman
V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Perkembangan Pasien TTD
Dx Tanggal/ Jam
1 Selasa, 4 April S:
2023 Pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan
dahak, dan bersedia diajarkan batuk efektif
O:
Pasien tampak bisa mengeluarkan secret 2cc,
berwarna kekuningan, kental

Pasien tampak bisa melakukan batuk efektif

secara mandiri

TD : 139/87 mmHg
N : 88 x/mnt

S : 36,4 °C
SPO2 : 98 %

A : Bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas.
- Menganjurkan posisi semi fowler/fowler
- Menganjurkan melakukan batuk efektif
setiap hari
- Memberikan minum air putih hangat
2 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada ketika
batuk
P : nyeri bertambah saat batuk
Q :ampeg
R : di dada
S : skala 4
T : Hilang timbul
 O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan

A: Nyeri kronis belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi Nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu

3 S : pasien mengatakan sulit tidur karena batuk

dan terasa nyeri didada
O : pasien tampak lemas dan mengantuk
A: gangguan pola tidur belum teratasi
P : modifikasi lingkungan yang nyaman dan
tenang
1 Kamis, 6 April S:
2023 Pasien mengatakan sudah sudah bisa
mengeluarkan Daham sedikit
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
setengah duduk, pasien sudah menerapkan
batuk efektif setiap hari
O:
Pasien tampak bisa mengeluarkan secret 5cc,
berwarna kekuningan, kental

Pasien tampak buisa melakukan batuk efektif

secara mandiri

- TTV

TD : 139/87 mmHg
N : 88 x/mnt
 S : 36,4 °C
SPO2 : 98 %

A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas.
- Menganjurkan posisi semi fowler/fowler
- Menganjurkan melakukan batuk efektif
setiap hari
- Memberikan minum air putih hangat
2 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada ketika
batuk
P : nyeri bertambah saat batuk
Q :ampeg
R : di dada
S : skala 3
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika
tidur
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan

A: Nyeri kronis teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi Nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu
-
3 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur
walaupun masih sering terbangun
 Pasien mengatakan lebih nyaman ketika tirai
ditutup dan lampu diredupkan
O : pasien tambak lebih segar tidak
mengantuk seperti kemarin
A : gangguan pola tidur teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1 Jumat, 7 April S:
2023 Pasien mengatakan sudah sudah bisa
mengeluarkan Dahak dengan cara batuk
efektif
O:
Pasien tampak bisa mengeluarkan secret,
Pasien tampak lebih nyaman

Pasien melakukan batuk efektif secara mandiri

setiap hari

- TTV

TD : 132/80 mmHg
N : 84 x/mnt

S : 36,1 °C
SPO2 : 99%

A : Bersihan jalan nafas teratasi

P : Intervensi dihentikan
2 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada sudah
berkurang
P : nyeri bertambah saat batuk
Q :ampeg
R : di dada
S : skala 2
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika
tidur
O:
- Pasien tampak lebih nyaman
 A: Nyeri kronis teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi Nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu

3 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur dari

pada kemarin
O:
Pasien tampak segar dan tidak mengantuk
A : gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan