LAPORAN KASUS DARING KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“CEDERA KEPALA”

DISUSUN OLEH:
SILVIE AYU DARMIANTI
(071201015)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2021
1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 Mei 2017
Jam masuk : 06.30WIB
Ruang : Amarilis 1
Diagnosa Medis : CK
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2017

A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Suku : Jawa
Alamat : alamat di Kampung Parik Korong Galoro Pasaman

b. Identitas Penanggung
Nama : -
Umur : -
Jenis Kelamin : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Suku : -
Alamat : -
Hubungan Dengan Klien : -
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat pengkajian :
pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10, E2 V3 M5, tampak ada
bekas memar pada kepala, mata sembab, terpasang oksigen 6 L/i, terpasang infus
NACL 0,9% 28 tetes/menit, tampak bekas darah pada telinga, tampak bekas lecet
pada dada pasien
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pasaman ke rujukan IGD RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada hari selasa tanggal 30 Mei 2017 pukul 06.30 WIB, dengan
keluhan utama pasien mengalami kesadaran sebelumnya mengalami kecelakaan lalu
lintas sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari telinga.
pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10, E2 V3 M5, tampak ada
bekas memar pada kepala, mata sembab, terpasang oksigen 6 L/i, terpasang infus
NACL 0,9% 28 tetes/menit, tampak bekas darah pada telinga, tampak bekas lecet
pada dada pasien, Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur
3. Riwayat kesehatan masa lalu : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
penyakit bawaan ataupun penyakit keturunan dan pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang memiliki penyakit bawaan ataupun penyakit keturunan dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
5. Genogram : -

C. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : keaadan umum pasien lemah
Tingkat kesadaran : delirium
Glascow Coma Scale : 10, E2 V3 M5
TTV :
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 114 x/ menit
Suhu : 38 o C
Pernafasan : 24 x/ menit
1. System Pernafasan
Data Subjektif :
 a. Dispnea : tidak ada
b. Pemajaman terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : -
Berapa lama : -
d. Penggunaan alat bantu : pasien terpasang oksigen 6 L/menit
e. Pengetahuan batuk efektif : -
f. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Irama : -
Kesimetrisan : -
b. Penggunaan alat bantu pernafasan : pasien terpasang oksigen 6 L/menit
c. Pernafasan cuping hidung : -
d. Patensi nares/ hidung : -
e. Batuk : -
Sputum : -
Karakteristik : -
f. Taktil fremitus : -
Perkusi paru : -
Letak : -
Bunyi nafas : -
g. Sianosis : -
h. Fungsi mental/gelisah : -
i. Hasil temuan lain : tampak bekas lecet pada dada pasien dan tampak bekas memar
pada dada
2. System Kardiovaskuler :
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : -
b. Riwayat edema : -
c. Kesemutan : -
d. Palpitasi : -
e. Hasil temuan lain : -
Data Objektif :
a. Tekanan darah : 160/90 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : -
 a. Murmur : -
c. Ekstremitas : suhu : 38, o C warna : sawo
matang
a. Pengisian kapiler/ capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
b. Varises : pasien tidak memiliki varises , phlebitis : pasien tidak memiliki plebitis
c. Abnormalitas kuku (Clubbing finger) : pasien tidak memiliki clubbing finger
d. Membran mukosa : bibir : kering konjungtiva : anemis
e. Sclera : tidak ikterik
d. Hasil temuan lain : -
3. System persyarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar darah dari telinga.
b. Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : Pada kepala dan hidung tampak ada
lesi dan bengkak
Kapan : 30 Mei 2017
Kondisi : pasien tampak lemah, Pada kepala dan hidung tampak ada lesi dan
bengkak
a. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Keadaan umum pasien lemah, tingkat
kesadaran delirium, GCS = 10, E2
b. Penurunan sensori : Telinga ada bekas darah yang sudah mengeras dan kadang
tidak mendengar apa yang dibicarakan, Mata tampak membengkak, tampak
edema, ada nyeri saat ditekan dan penglihatan terganggu
Kesemutan/kebas/kelemahan : pasien mengatakan tidak mengalami
kesemutan/kebas/kelemahan
Lokasi : tidak ada
Data Obyektif :
a. Paralisis : pasien tidak mengalami kelumpuhan
Facial drop : tidak ada
b. Letargi : pasien mengalami penurunan kesadaran
Bahasa : -
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien mengalami penurunan kesadaran
d. Fungsi saraf cranial / nervus cranial (NC)
 NC 1 : pasien terpasang oksigen 6 liter/ permenit pasien mengalami penurunan
kesadaran
NC II : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC III : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC IV : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC V : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC VI : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC VII : pasien mengalami penurunan kesadaran
NC VIII : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur pasien penurunan
kesadaran
NC XI : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur, pasien penurunan
kesadaran
NC X : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur, pasien penurunan
kesadaran
NC XI : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur, pasien penurunan
kesadaran
NC XII : Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur, pasien penurunan
kesadaran
e. Fungsi motorik
Kemampuan berjalan : pasien tampak mengalami kelemahan, aktivitas pasien hanya
ditempat tidur
Kemampuan koordinasi : tidak terkaji
Tremor : tidak terkaji
Kemampuan pergerakan sendi
Pola aktifitas dan latihan Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur, Pasien tidak
bisa menjalankan peran dan tugasnya sehari- hari karena kelemahan.
Kemampuan mobilitas : pasien tampak mengalami kelemahan
Tonus otot : pasien mengalami kelemahan
Kekuatan otot : pasien mengaami kelemahan
 Deformitas : tidak dikaji
Sendi bengkak : pasien tidak mengalami sendi bengkak
Piting edema : pasien tidak mengalami piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : - , trisep : -
Patella :- ,Archiles :-
Reflek patologis :-
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
4. System Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak
mengalami riwayat gangguan kulit
a. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak mengalami masalah
b. Gatal : pasien mengtakan tidak mengalami gatal-gatal
c. Panas : pasien mengatakan tidak ada masalah
d. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : pasien tidak ada lesi/luka/eritema
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada lesi/luka/eritema
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada masalah
d. Pengkajian luka :tidak ada masalah
5. System perkemihan :
Data subyektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat gangguan ginjal/saluran kemih.
b. Riwayat gangguan obat diuretic : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan obat diuretic.
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
saat dan terbakar saat kencing.
a. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat BAK tetapi
memerlukan bantuan dari keluarganya karena pasien measa lemas.
b. Pola BAK : pola BAK pasien 4-5x/hari
c. Hail temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data objektif :
 a. Retensi urin : pasien tidak mengalami retensi urin
b. Inkontinensia urin : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
c. Distensi : pasien tidak mengalami distensi urin
a. Karakteristik urin :
Jumlah : 4-5 x/hari Bau : khas urin
Warna : kuning kecoklatan
Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
6. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Pasien mengatakan bahwa di rumah sakit atau selama dirumah
sakit pasien makan sesuai yang sudah disediakan oleh rumah sakit atau sesuai diet
dari ahli gizi.
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan jumlah menu makanan yang dikonsumsi
3x dalam sehari
c. Jenis diit : makanan rendah karbohidrat, tinggi serat
d. Jumlah makanan perhari : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari
dengan menu yang disesuaikan dengan rumah sakit, tetapi pasien hanya
menghabiskan setengah porsi diet yang sudah disediakan sesuai oleh ahli gizi
e. Kehilangan selera makan (anoreksia) : ada
f. Mual : tidak ada
g. Nyeri abdomen : tidak ada Kuadran/regio : -
h. Gangguan mengunyah : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan mengunyah
Menelan : pasien tidak mengatakan memiliki gangguan menelan
i. Pola BAB
Frekuensi : BAB 1 kali
Warna : kecoklatan bercampur darah
Konsistensi : lunak
Kesulitan : pasien mengatakan BAB mengeluarkan darah segar
j. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. BB sekarang : - Kg, TB : - CM, IMT : -, Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : pasien tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : bersih , lidah : bersih , faring : tidak ada pembengkakan
Tonsil : tidak ada pembesaran pada bagian tonsil
 d. Inspeksi : tidak ada lesi atau edema, bentuk cekung, terpasang colostomi
bagian pada lumbar
Perkusi : pekak
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri abdomen
Kuadran/region : 3
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lingkar abdomen : tidak terkaji, Pembesaran Hati/Limpa : tidak terkaji
e. Hernia/ massa : tidak memiliki hernia/ massa
f. Pola BAB :
Frekuensi : BAB lancar Warna : kecoklatan bercampur darah segar
Konsistensi : lunak
Bau : khas
g. Anus :
Kebersihan : bersih Hemoroid : tidak memiliki hemoroid
Lesi : tidak ada Hasil temuan lain : hasil USG abdomen
7. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan :pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat infeksi mata/telinga.
b. Riwayat trauma mata/telinga : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat trauma telinga/ mata.
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat katarak.
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit mata lain.
f. Gangguan penglihatan : diplopia : pasien mengatakan tidak memiliki
pandangan penglihatan kabur.
Penurunan penglihatan : pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan.
Fotophobia : pasien mengatakan tidak memiliki fotophobia.
g. Kemampuan pendengaran : pasien mengatakan kemampuan pendengaran
baik, pasien bisa menjawab pertanyaan tanpa harus mengulangi pertanyaan yang
sama.
h. Nyeri hidung/telinga : pasien tidak mengalami nyeri dibagian hidung
maupun telinga.
i. Telinga berdengung/tinnitus : pasien mengatakan tidak mengalami telinga
berdengung atau tinnitus.
j. Sensasi pengecapan : pasien mengatakan sensasi pengecapan rasa
baik, bisa membedakan rasa asam, manis, asin.
a. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan baik
b. Lapang pandang : lapang pandang baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : gerakan mata baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada edema
Hematom : tidak ada hematom Lesi/luka : tidak ada lesi/luka
Massa : tidak ada massa
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada
f. Sklera : tidak ikterik, Kornea : Jernih Iris : kecoklatan
g. Pupil : bentuk : bulat , ukuran : 2 mm
h. Kesimetrisan : isokor , reaksi terhadap cahaya : reaksi terhadap cahaya baik
i. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris , bentuk : normal
Luka/lesi : tidak ada luka/lesi , Massa : tidak ada massa
Pembesaran polip : tidak ada pembesaran polip , kebersihan : cukup bersih
Keluar cairan : tidak mengeluarkan cairan
perdarahan/epistaksis: tidak ada perdarahan/epistaksis
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada perubahan anatomis
c. Sinus frontalis : tidak ada nyeri , sinus maksilaris : tidak ada nyeri
d. Patensi aliran udara dalam nares : aliran udara dalam nares paten
e. Hasil temuan lain : pada pasien tidak ditemukan temuan lain
 Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat lesi atau massa
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : cukup bersih , Lesi : tidak ada lesi
Massa : tidak ada massa , Serumen : ada sedikit serumen
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : tidak ada nyeri , Massa : tidak ada massa
d. Pemeriksaan Rinne: tidak terkaji ,Weber : tidak terkaji
Swabach : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
8. System Endoktrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan :Tidak , bentuk dan proporsi
tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluham trias DM) :pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM
Polidipsi :Tidak, Poliuri :Tidak, Polifagia :Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris tidak ada luka ataupun massa
d. Hiperpigmentasi / Hipopigmentasi kulit : tidak ada hiperpigmentasi /
hipopigmentasi kulit
e. Penumpukan massa otot dileher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
tanda sex sekunder.
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : pasien mengatakan tidak ada
pertumbuhan rambut berlebih pada dada atau wajah.
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : pasien mengatakan tidak ada pembesaran
payudara ( pasien laki-laki)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : pasien mengatakan tidak
ada penumpukan lemak di abdomen
j. Tremor : pasien mengatakan tidak mengalami tremor
k. Pembesaran kelenjar tiroid : pasien mengatakan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid
l. Hasil temuan lain :

9. System Cairan dan Elektrolit :

 Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mengatakan tidak mengalmi masalah
a. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pasien mengatakan tidak
mengalami resiko kekurangan cairan dan elektrolit.
b. Kedutan otot : pasien mengatakan tidak mengalami kedutan otot
c. Kejang/riwayat kejang : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain
Data Objektif :
a. Intake cairan : tidak terkaji
b. Output cairan : tidak terkaji
c. Balance cairan : tidak terkaji
d. Muntah : pasien tidak mengalami muntah
e. Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare
f. Turgor kulit : Tugor kulit baik
g. Tekstur kulit : tekstur kulit elastis
h. Kelembaban kulit : kulit kering
i. Kelembaban membrane mukosa : membrane mukosa pucat
j. Tekstur lidah : elastis
k. Tekanan vena jugularis : tidak tampak tekanan pada vena jugularis
l. Edema : umum : tidak ada edema
m. Lingkar abdomen : tidak terkaji
n. Perfusi perifer : pada pasien tidak tampak sianosis
o. Hasil temuan lain : Pada pasien tidak terdapat temuan lain
10. System Imunitas
Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/ sensitivitas : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
Sebutkan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
b. Reaksinya : pasien mengatakan tidak memiliki alergi/sensitivitas
c. Perubahan imunitas sebelumnya : daya tahan tubuh pasien baik
Penyebab : tidak ada ada perubahan imunitas
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hubungan seksual.
e. Perilaku resiko tinggi : pasien mengtakan tidak memiliki perilaku resiko tinggi
 f. Transfusi darah/jumlah : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse
darah Kapan : pasien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah
g. Riwayat infeksi kronis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat infeksi kronis
h. Riwayat pembedahan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
i. Riwayat imunisasi dewasa : pasien mengatakan tidak melakukan atau tidak ada
riwayat imunisasi dewasa.
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat steroid.
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : : pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada kelenjar limfe.
l. Pembesaran kelenjar limfe : pasien mengatakan tidak ada pembesaran kenjar limfe.
m. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi : tidak ada luka dan lesi
a. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada purpura/perdarahan subkutan
Dermatitis : tidak ada dermatitis
Inflamasi : tidak ada inflamasi
Pengeluaran secret : tidak ada pengeluaran secret
Ulticaria : tidak ada ulticaria Dimana : tidak ada
Banyaknya : tidak ada
b. Kemerahan dikulit : tidak adanya kemerahan pada kulit
c. Palpasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan inguinalis : tidak ada pembesaran
Ukuran : normal Konsistensi : tidak berpindah
d. Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak terdapat temuan lain.
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam hubungan seksual : Tidak
Data Objektif : (pasien laki-laki)
a. Laki-laki : Pasien terpasang kateter
12. System Hematologi
 a. Riwayat transfuse darah : -, kapan : - Jumlah : -

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
Data Objektif :
Pola istiahat dan tidur Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur

2. Aktivity Daily Living

Data subjektif : -
Data objektif : Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur Pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari- hari karena kelemahan
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : ada perasaan nyeri pada saat menekan area mata
b. Faktor-faktor pencetus : -
Factor pemberat : -
c. Hasil temuan lain : ada perasaan nyeri pada saat menekan area mata
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : -
b. Respon emosional : -
Penyempitan focus : -
Hasil temuan lain :
Pada pasien tidak ditemukan temuan lain.
Data Penunjang
a. Laboratorium : 30 Mei 2017 jam 01.35 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin 14,0 gr/dl 14-18 g/dl
Hematokrit 40 % 40-48
Leukosit 17.610 mm 3 5.000- 10.000 /mm 3
Trombosit 299.000 mm 3 mm 3 150.000- 400.000
/mm3
 APTT 35,5 detik 28,2- 38,1

b. Pemeriksaan CT scan
Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2017
c. Hasil Pemeriksaan CT scan : hematoma serebral

E. Penatalaksaan Terapi Medis :

Cefriaxon 2x1 gr
Ranitidine 2x1 amp
PCT 3x1 tab
Luminal 2x1 amp
Manitol 200-150-150 c
PCT infus 3x1 amp
NACL 0,9% 28 tetes/menit.
ANALISA DATA
No Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah
. Tanggal Keperawata
n
1. 30 Mei DS: - Kecelakaan Resiko
2017 DO : perfusi
Ku pasien mengalami penurunan Cedera kepala serebral
dengan tingkat kesadaran tidak efektif
delirium, GCS = 10, E2 V3 M5, Perdarahan (D. 0017)
tanda- tanda vital pasien tekanan
darah : 160/90 mmHg, nadi : 114 Aliran darah ke otak

x/ menit, suhu : 36,8 C, menurun

respirasi : 24 x/ menit. Pada

Hipoksia jaringan
kepala dan hidung tampak ada
lesi dan bengkak, tampak bekas
Resiko perfusi serebral
darah pada telinga, Tampak
tidak efektif
bekas memar pada dada

2. 30 Mei DS : Cedera pada intra Hipovolemi

2017 kranial a b.d
DO :
- Mukosa mulut kering, bibir trauma/perd
Robeknya arteri arahan
pucat, kulit kering Pada
meningen
ekstermitas atas Terpasang
IVFD NaCl 0,9% 28
Perdarahan
tetes/menit, Pasien muntah ,
akral teraba dingin,tampak ada
Hematoma
bekas goresan pada kaki
pasien tampak bekas goresan
Kompensasi
pada abdomen pasien,
tubuh: vasidilatasi
Tekanan darah : 160/90
 Aliran darah ke
mmHg, Nadi 114x/menit,
otak menurun
Suhu 36,8°C, Pernafasan
24x/menit
Perubahan
sirkulasi CSS

Peningkatan TIK

Mual muntah

Risiko
hipovolemia

3. DS : - Cedera kepala Gangguan

DO : mobilitas
Pola istirahat dan tidur Pasien Gangguan syaraf motorik fisik
banyak menghabiskan waktunya (D.0054)
dengan tidur, Pola aktifitas dan Gangguan koordinasi gerak

latihan Pasien hanya terbaring ekstremitas

diatas tempat tidur Pasien tidak

bisa menjalankan peran dan Hemiparase / hemiplegi

tugasnya sehari- hari karena

Gangguan mobilitas fisik
kelemahan

`
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
2. Hipovolemia b.d trauma/pendarahan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan kognitif

RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak keperawatan selama 3x24 jam intrakranial (I.06194)
 efektif diharapkan perfusi serebral Observasi :
ekspektasi meningkat dengan
kriteria hasil : L.02014
1. Tingkat kesadaran dari skala
2 (cukup menurun) ke skala
4 (cukup meningkat)
2. Kognitif dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala 4 (cukup
meningkat)
3. Tekanan intra kranial dari
skala 2 (cukup menurun) ke
skala 4 (cukup meningkat)
4. Nilai rata-rata tekanan darah
dari skala 2 (cukup
memburuk) ke skala 4 (cukup
membaik)
5. Kesadaran dari skala 2 tenang
(cukup memburuk) ke skala 4
(cukup membaik)
6. Reflek syaraf dari skala 2
(cukup memburuk) ke skala 4
(cukup membaik)
2. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24 jam
diharapkan :
Status Cairan pasien meningkat,
dengan kriteria hasil :
Status Cairan (L.03028)
1. Kekuatan nadi membaik dari
skala 2 (cukup menurun) ke
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK ( mis lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral
- Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK (mis tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, brakikardia,
pola napas irreguler, kesadaran
menurun)
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-
spinalis(mis warna dan konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulusdengan
menyediakan lingkungan yang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhutubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi
Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis, frekuensi
nadi meningkat, nadi teriba
lemah, tekanan darah menurun,
turgor kulit menurun)
- Minotor intake dan output
 skala 4 (cukup menigkat) cairan
2. Turgor kulit membaik dari Terapeutik
skala 2 (cukup memburuk) ke - Hitung kebutuhan cairan
skala 4 (cukup membaik) - Berikan posisi modified
3. Berat badan mengalami trendelenburg
kenaikan dari skala 2 (cukup - Berikan asupan cairan oral
memburuk) ke skala 4 (cukup kolaborasi
membaik) - Kolaborasikan pemberian
4. Frekuensi nadi membaik dari cairan IV isotonis
skala 2 (cukup memburuk) ke (msl.Nacl.Rl)
skala 4 (cukup membaik)
5. Membran mukosa lembab
dari skala 2 (cukup
memburuk) ke skala 4 (cukup
membaik)
1.

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan perawatan tirah baring (I.14572)

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan mobilitas fisik
ekpekstasi meningkat dengan
Kriteria hasil : L.05042
1. Pergerakan ektremitas dari
skala 2 (cukup menurun) ke
skala 4 (cukup meningkat)
2. Kekuatan otot dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 4
(cukup meningkat)
3. Rentang gerak (ROM) dari
skala 2 (cukup menurun) ke
skala 4 (cukup meningkat)
4. Gerakan tidak terkoordinasi
dari skala 2 (cukup
- Monitor kondisi kulit
Terapeutik :
- Tempatkan pada kasur
terapeutik,jika tersedia
- Posisikan senyaman mungkin
- Pertahankan sprei tetap kering,
bersih, dan tidak kusut
- Berikan latihan gerakan aktif atau
pasif
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari- hari
- Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah
 menurun) ke skala 4 (cukup baring
meningkat)
5. Gerakan terbatas dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 4
(cukup meningkat)
6. Kelemahan fisik dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 4
(cukup meningkat)