1. Pasien Tn.

A menderita Stroke Hemoragik dengan Hemiplegi Dextra

2. Patway

Stroke Hemoragik

Penurunan Glukosa darah Pecahnya pembuluh darah Disfungsi otak focal

dalam otak Glukosa darah Pecahnya pembuluh darah
otak

Otak
Afasia
Penurunan Tingkat kesadaran
Penurunan Alirandarah
Aliran darahke otak
keotak Gangguan fungsi bicara

Penurunan Reflek batuk Penurunan Supplai oksigen ke Gangguan komunikasi verbal

otak

Timbul secret di jalan nafas Kesadaran menurun

Penurunan HPO PCO

Ketidakefektifan perfusi
Ketidakefektifan bersihan
Hipotesia jaringan jaringan
jalan nafas

Peningkatan Respirasi rote Pergerakan anggota tubuh

Bertambah sesak saat terganggu
berbaring/terlentang

Ketidakefektifan pola nafas

Intoleransi aktifitas
Tidur terganggu

Gangguan pola tidur

3. Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada hari rabu 29 april 2020 Pukul 14.30 WIB di ruang
angrek 1 unit stroke RSDM dengan anamnesa dan autoanamesa.
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 55 th
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : boyolali
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : SH (ICH)
Tanggal masuk : 20 April 2020
BB sebelum sakit : 75 kg
BB sesudah sakit : 71 kg
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 33 th
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Hub. dengan klien : anak
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : boyolali
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
kaki kanan dan tangan kanannya hanya bisa digeser saja
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pada tanggal 20 april 2020, jam 07.40 WIB pasien dibawa ke RSUD Dr.
Moewardi untuk mendapatkan perawatan dan Keluarga mengatakan pada
hari minggu malem tanggal 19 April 2020 pukul 19.00 WIB saat pasien
mau ambil air wudhu, tiba-tiba pasien terjatuh kemudian bicara pelo,
tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan.
3. Riwayat kesehatan lalu
 Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan tidak pernah periksa.
Kecelakaan : -
Pernah di rawat : (√) tidak
Pernah oprasi : (√) tidak
Alergi : makanan :- , obat-obatan: -
Lain-lain :
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini: pasien tampak
pelo dalam berbicara dan kaki, tangan sebelah kanan hanya bisa di geser
saja.
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatan di keluarganya tidak
ada kebiasaan hidup yang tidak sehat
Penyakit menular : pasien mengatakan tidak ada penyakit
menular di keluarganya
Penyakit menurun : pasien mengatakan di keluarganya ibu
dari pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

5. Genogram

X X

Keterangan :
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Perempuan
: Keturunan
:Tinggal serumah

C. Riwayat lingkungan tempat tinggal

 1. Tipe tempat tinggal :
2. Jumlah kamar : pasien mengatakan jumlah kamar di rumah pasien
ada 3 kamar, 1 kamar madi dan 1 ruang tamu
3. Jumlah penghuni : pasien mengatakan jumlah penghuni di rumah
pasien ada 3 orang yaitu pasien,istri pasien dan anak terakhir pasien.
4. Kondisi tempat tinggal : pasien mengatan kalau pasien tinggal di pedesaan

D. Pengkajian sistem tubuh

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow coma scale : E: 4 M: 6 V: 5
TTV
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38®C
Pernafasan : 26 x/menit

1. Sistem pernafasan
Data subyektif:
a. Dispnea (√ ) ya ( ) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara
c. Perokok ( ) ya (√ ) tidak, pasien mengatakan tidak merokok
d. Penggunaan alat bantu : pasien tampak terpasang nasal canul 4
lpm
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien mengatakan kurang mengetahui
batuk efektif
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan: pendek, Irama: ireguler
Kesimetrisan: pengembangan dada tidak simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan: (√) ya ( ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung: ( ) ya (√) tidak
d. Patensi nares/hidung
e. Batuk: tidak ada, Spuntum: terdapat secret
 Karakteristik:
f. Taktil fremitus:
Perkusi paru: resonan/sonor, hipersonor,dullness/redup
Letak:…
Bunyi nafas: ronchi halus
g. Sianosis : -
h. Fungsi mental/gelisah: pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada
2. System kardiovaskuler
Data subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : pasien mengatakan ada riwayat hipertensi
b. Riwayat edema (-) batuk berdarah (- ) perawatannya: -
c. Kesemutan: pasien mengatakan tidak kesemutan, baal/kebas: pasien
mengatakan tidak kebas
d. Palpitasi : tidak terkaji
e. Hasil temuan lain: tidak ada
Data obyektif :
1. Tekanan darah 170/100 mmHg
2. Bunyi jantung 1 dan 2
Murmur
3. Ekstremitas : suhu : 38 ®C, warna : -
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : lebih dari 3 detik
Varises : tidak ada, plebitis : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
Membrane mukosa : bibir : bibir pasien tampak pucat, konjungtiva :
konjungtiva pasien tampak pucat
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
Fraktur : -, kapan : -
Kondisi : - , Pengobatan: -
Sembuh : -
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : pasien mengatakan tidak ada
riwayat cidera kepala dan medulla spinalis
Kapan :-, kondisi : -
Pengobatan : - , sembuh : -
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : pasien mengatakan tidak ada riwayat
cidera serebrovaskuler
Kapan :- , kondisi : -
Pengobatan : - , sembuh : -
d. Penurunan sensori : terdapat penurunan sesori
Kesemutan/kebas/kelemahan : adanya kelemakan anggota tubuh bagian kanan,
lokasi : anggota tubuh bagian kanan
e. Diplopia: tidak ada, amnesia : tidak ada
Data obyektif :
a. Paralisis :…. Facial drop :….
b. Letargi :tidak ada, bahasa : Indonesia dan jawa
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : dalam orientasi waktu,tempat dan
orang bagus
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC 1 : pasien mengatan mampu mencium bau dengan benar, karena saat pasien
di suruh memejamkan mata dan mencium untuk membedakan bau, pasien
mampu membedakan bau.nya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, karena saat pasien
dilakukan pemeriksaan dengan lapang pandang mata pasien tampak masih
normal untuk melihatnya.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas, konstriksi pupil,
karena saat pasien di suruh menggerakan kongjutiva pasien masih mampu
serta saat tes putaran bola mata pasien mampu mengangkat kelopak mata ke
atas.
NC IV : pasien tampak bias menggerakkan mata kebawah dan kedalam, karena
saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk ke bawah dan kedalam
pasien masih mampu melakukannya.
NC V : pasien tampak mampu mengunya dan masih ada reflek kedip karena
saat dilakukan pemeriksaan dengan pasien memejamkan mata lalu disentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas
 pasien tampak masih ada refleknya serta pasien mampu menggerakan
rahangnya ke semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek pupil dan
inspeksi kelopak mata , mata pasien tampak mampu menggeserkan matanya
atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya dengan cara
pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan, mengangkat alis mata
dan mampu menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam.
NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di letakkan di
atas kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu mendengarkan suara
webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri dan telinga sebelah kanan.
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa yaitu pasien
mampu membedakan rasa manis dan rasa asam.
NC X : pasien mengatakan tidak mampu menelan dengan cara pasien di suruh
menelan air ludah dan di suruh mengucap ah tidak bias karena pelo
NC XI : pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat pasien di
suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut pasien mampu tapi hanya kiri saja.
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya karena saat
pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi
pasien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik :
Inspeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh gerakan abnormal :….
Kemampuan berjalan : pasien tidak mampu berjalan
Kemampuan koordinasi : kemampuan koordinasi pasien bagus
Tremor : pasien tampak tremor
Kemampuan pergerakan sendi : kemampuan pergerakan sendi pasien kurang
baik, karena anggota tubuh kanannya tidak bias di gerakkan
Tonus otot : kekuatan tonus otot pasien kurang baik
Kekuatan otot : kekuatan otot pasien kurang baik
555/222
555/222
Kemampuan mobilisasi : dalam mobilisasi pasien masih membutuhkan
bantuan keluarga
 Deformitas ;….
Sendi bengkak : tidak adanya bengkak sendi pada pasien
Piting edema : tidak adanya piting edema pada pasien
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep ; pasien hanya bias melakukannya sebelah kiri saja
Trisep : pasien hanya bias melakukannya sebelah kiri saja
Patella : hanya ada reflek pada kaki sebelak kiri saja
Reflek patologis : hanya ada refleknya pada bagian sebelah kiri saja
g. Hasil temuan lain : -
4. Sistem integument
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien : pasien mengatkan tidak ada keluhan pada kulitnya
c. Gatal : tidak ada, Panas : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : di kulit pasien tampak tidak ada lesi
b. Lokasi lesi/luka/eritema : -
c. Jumlah lesi/luka/eritema : -
Pengkajian luka
a. Stadium luka : -
b. Warna dasar luka : -
c. Ukuran luka : -
d. Tanda-tanda infeksi : -
5. Sistem Perkemihan
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : pasien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan ginjal atau saluran kemih
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan obat diuretic
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : pasien mengatakan saat kencing tidak
merasakan nyeri dan terbakar
d. Kesulitan BAK : pasie mengatakan tidak kesulitan dalam BAK
e. Pola BAK : pasien mengatakan sehari BAK 3-4 kali
 f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Retensi urin : tidak ada, inkontinensia urin : tidak ada
Distensi : -
b. Karakteristik urin
Jumlah : -/+ 1000 ml/g, Bau : khas
Warna : kuning
Hasil temuan lain : tidak ada
6. Sistem Gastrointestinal
Data subjektif
a. Makanan pantang : pasien mengatakan makanan pantangannya yaitu yang
tinggi garam karena mempunyai riwayat hipertensi
b. Kebiasaan makan : pasien mengatakan makan sehari 3-4 kali
c. Jenis diit : pasien mengatakan untuk diitnya yaitu yang rendah garam karena
mempunyai riwayat hipertensi
d. Jumlah makanan per hari : 3- 4 porsi nasi penuh dengan lauk pauk dengan
menu yang berbeda-beda
e. Kehilangan selera makan/anoreksia : pasien mengatakan adanya kehilangan
selera makan karena adanya kesulitan menelan
f. Mual : pasien mengatakan tidak mual , Muntah : pasien mengatakan tidak
mutah
g. Nyeri abdomen : pasien mengatakan tidak ada nyeri abdomen ,
kuadran/region : -
h. Gangguan mengunyah: tidak ada, Menelan : pasien mengatakan tidak nyaman
saat menelan.
i. Pola BAB : ada masalah, frekuensi : pasien mengatakan 6 hari belum BAB.,
warna :-, konsistensi:- , kesulitan : pasien mengatakan ada kesulitan dalam
BAB
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
a. BB sekarang : 71 Kg, TB : 160 cm , bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : ada halitosis ( bau mulut )
c. Kondisi mulut : agak kotor, gigi : gigi lengkap belum ada yang tanggal, lidah :
normal tidak ada luka maupun jamur
 d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : perut buncit tidak ada bengkak atau masa
auskultasi : bising usus 8 kali permenit
perkusi : pekak
palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak ada massa atau pembengkakan
Nyeri tekan : tidak ada
kuadran/region: -
Lingkar abdomen: 115 cmcm , pembesaran hati/limfa : tidak
e. Hernia/massa: tidak ada
f. Pola BAB : ada masalah, frekuensi : sudah 6 hari tidak bias BAB, warna:-,
konsistensi :-, bau : -
g. Anus : kebersihan : tidak terkaji, hemoroid : tidak terkaji, lesi : tidak terkaji,
massa : tidak terkaji
h. Hasil temuan lain : tidak ada

7. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga: tidak ada riwayat infeksi mata ataupun telinga ,
kapan : -
b. Riwayat trauma mata/telinga : tidak ada riwayat trauma mata atau telinga,
kapan : -
c. Riwayat katarak : tidak ada riwayat katarak, kapan: -
d. Riwayat glaucoma : tidak ada riwayat glaucoma , kapan: -
e. Riwayat penyakit mata lain : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
mata , kapan: -
f. Gangguan penglihatan : diplopia : tidak ada gangguan penglihatan diplopia
Penurunan penglihatan : tidak ada gangguan penurunan penglihatan
Fotopobia : tidak ada gangguan fotopobia
g. Kemampuan pendengaran : kemampuan pendengaran bagus tidak ada
gangguan
h. Nyeri hidung/telinga: tidak ada nyeri hidung atau telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus: tidak ada gangguan telinga berdengung / tinnitus
 j. Sensasi pengecapan : normal atau baik
k. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: hasil pemeriksaan visus baik
penglihatan pasien tajam
b. Lapang pandang : normal
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : normal
d. Pemeriksaan fisik mata : mata jernih, tidak ada pembengkakan tidak ada luka
tidak ada gumpalan darah
e. Kelenjar lakrimal : tidak ada kelaianan, konjungtifa annemis
f. Sclera : jernih, kornea : coklat
g. Pupil : bentuk normal ukuran : 2mm
h. Kesimetrisan : mata simetris, reaksi terhadap cahaya : isokor
i. Hasil temuan lain : tidak ada

Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan: hidung simetris, bentuk hidung normal tidak
ada lesi, tidak ada masa, tidak ada pembesaran polip, rongga hidung bersih
tidak keluar cairan, tidak mengalami perdarahan
b. Palpasi : tidak ada perubahan bentuk hidung, tidak ada nyeti tekan area hidung
c. Sinus frontalis : tidak ada sinusitis
d. Patensi aliran udara dalam nares : patensi udara tidak paten
e. Temuan lain : pasien terpasang oksigen 4 lpm dengan nasal kanul
Pemeriksaan telingan :
a. Inspeksi telinga luar : telinga bentuk normal simetris antara kanan dan kiri
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan telinga bersih, tidak ada lesi, tidak ada
masa, serumen kering didalam
c. Palpasi daun telinga: Nyeri: tidak ada nyeri pada palpasi telinga, tidak ada
massa
d. Pemeriksaan rinne: normal, weber: normal ,swabach: normal
e. Hasil temuan lain: tidak ada
8. Sistem endokrin
 Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: tidak ada, bentuk tubuh normal,
proporsi tubh normal
a. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM ) : pasien mengatakan tidak ada
riwayat DM, polidipsi: -, poliuria: -, polifagia: -
b. Inspeksi kesimetrisan leher : bentuk leher simetris
c. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : tidak ada
d. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : tidak ada
e. Perubahan tanda sex sekunder : ada perubahan tanda sex skundare
f. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
g. Pembesaran payudara pada laki laki : tidak ada
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak: iya
i. Tremor :pasien mengatakan tidak ada tremor
j. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran klenjar tiroid
k. Hasil temuan lain : tidak ada

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : pasien mmengalami haus yang berlebihan
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kedutan otot : pasien tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang riwayat kejang : pasien tampak mengalami riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Intake cairan : pasien tercukupi kebutuhan cairannya, pasien sering minum
lebih dari 2ltr perhari
b. Output cairan : pasien sering buang air kecil 3-4 kali
c. Balance cairan ………….
d. Muntah : tidak ada , Diare : tidak ada
e. Turgor kulit ………..
f. Tekstur kulit ……..
g. Kelembaban kulit : Kulit lembab
h. Kelembaban membrane mukosa : lembab
 i. Tekstur lidah : kasar dan kotor
j. Tekanan vena jugularis: tidak terkaji
k. Edema : umum : tidak ada
l. Lingkar abdomen : 115 cm
m. Perfusi perifer : tidak terkaji
n. Hasil temuan lain : tidak ada

10. System Imunitas

Data Subjektif :
a. Riwayat alergi/sensitivitas : pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi
Sebutkan: -
b. Reaksinya : -
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. penyebab : -
e. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak terkaji
f. Perilaku resiko tinggi : -
g. Tranfusi darah/jumlah: tidak ada, Kapan : -
h. Riwayat infeksi kronis : tidak terkaji
i. Riwayat pembedahan : tidak ada
j. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
k. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : tidak ada
l. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar life : tidak ada
m. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
n. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : tidak ada lesi pada kulit ataupun mukosa
b. Purpura/perdarahan subkutan : tidak ada , dermatitis Dermatitis : tidak ada,
inflamasi : tidak ada, pengeluaran secret : tidak ada, ulticaria : tidak ada
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis: tidak terkaji
e. Hasil temuan lain : tidak ada
11. System Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak terkaji
 b. Penggunaan kondom saat berhubungan : pasien mengatakan tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : tidak terkaji
Data Objektif
a. Wanita
1. Usia menarche : - , Iama siklus haid : -
2. menstruasi terakhir : - Gangguan menstruasi: -
3. Rabbas vagina : tidak ada , Warna : - , Bau : -
Banyaknya Waktu keluar : -
4. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak, jenisnya : -
Berapa lama : -
5. Pemeriksaan payudara : -
6. Pemeriksaan PAP Smear : -
7. Hasil temuan lain : -
12. Pria
1. Rabbas penis : .... warna……..
2. Gangguan prostat: tidak ada gangguan prostat
3. Sirkumsisi: pasien telah melakuakn sirkumsisi
4. Vasektomi: tidak ada riwayat vasektomi
5. Hasil temuan lain : tidak ada

13. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah: Tidak, kapan : -
Jumlah : -

E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : pasien mengatakan aktivitasnya di bantu
keluarganya
b. Perasaan bosan/tidak puas : pasien mengatakan tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan ada keterbatasan karena
aktivitasnya dibantu keluarga seperti minum
d. Lama waktu tidur malam : pasien mengatakan hanya bias tidur 3-4 jam saja
e. Hasil temuan lain : -
 Data Objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramat : Kardiovaskuler : -
Pernafasan: pasien tampak sesak nafas dan terpasang nasal canul 4 lpm
b. Status mental : pasien tampak mengantuk
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap: kelopak mata tampak terlihat
gelap/kecoklatan
e. Terlihat menguap : pasien tampak sering menguap
f. Hasil temuan lain : di area mata tampak kecoklatan atau mata panda
2. Integritas ego (status psikososial)
Data Subjektif :
a. Factor - factor stress : pasien mengatakan memikirkan biaya hidup di
keluarganya karena sebagai kepala rumah tangga
b. Cara mengatasi stress : pasien mengatakan biasanya kalau lagy stress cukup
istirahat tidur saja
c. Masalah-masalah financial : tidak ada
d. Status hubungan : berhubungan baik dengan keluarga ataupun tetangga
e. Factor-factor budaya: gotong royong merupakan salah satu budaya dalam
bermasyarakat
f. Gaya hidup : pasien mengatakan melaksanakan kehidupan bermasyarakat di
lingkungan rumah
g. Perasaan ketidakberdayaan : pasien tidak merasakan perasaan tidak berdaya
h. Peran dalam keluarga : pasein berperan sebagai suami dari istrinya, ayah dari
anak-anaknya
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan hubungan
dengan keluarga yang lain sangat baik
j. Orang pendukung : orang pendukung dalam semua keputusannya adalah
istrinya
k. Komunikasi dengan orang lain : tidak ada masalah dalam proses komunikasi
dengan orang lain
l. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : pasien tampak cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi: pasien tampak gelisah
 c. Bicara : pasien tampak kalau bicara jelas
d. Penggunaan alat bantu bicara : pasien tampak tidak menggunakan alat bantu
bicara
e. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu mengekpresikan
perasaan melalui komunikasi non verbal
f. Hasil temuan lainnya : tidak ada
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari hari : pasien mengatakan selama sakit ini aktivitasnya di bantu
oleh keluarga seperti makan,berpakaian,toileting masih di bantu keluarga.
b. Hasil temuan lain :
No Fungsi Sko Uraian Saat
. r di
RS
1. Mengendalikan 0 Tidak terkendali 2
rangsang defekasi
1 Kadang-kadang tak
(BAB)
terkendali
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan 0 Tidak terkendali 2
rangsang berkemih
1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Mandiri
3. Membesihkan 0 Butuh pertolongan 0
diri/toileting orang lain
1 Mandiri
4. Penggunaan 0 Tergantung 0
jamban pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 1
1 Perlu ditolong
memotong makan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 1
baring ke duduk
1 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk
2 Bantuan minimal 1
orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan
 kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0

1 Sebagian diabntu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total Skor
6

Keterangan : 0-4 : Ketergantungan total

5-8 : Ketergantungan berat
9-11 : Ketergantungan sedang
12-19 : Ketergantungan ringan
Pasien termasuk dalam kategori ketergantungan berat
Data Objektif :
a. Penampilan umum : pasien tampak kurang rapi
b. Cara berpakaian : cara berpakain pasien tmpak seperti pada umumnya
c. Bau badan : bau keringatnya khas
d. Kebersihan badan : badan pasien tampak bersih , kuku :kuku pasien tampak
pendek dan bersih
e. Kulit kepala : kulit kepala pasien bersih tidak ada ketombe, kutu : di rambut
pasien tampak tidak ada kutunya
f. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Ketidak nyamanan
Data Subjektif
a. Perasaan nyeri: pasien mengatakan saat beraktivitas tidak bias karna yang
sebelah kanan mengalami stroke
b. Factor-faktor pencetus: -
c. Factor pemberat : -
d. Cara menghilangkan: -
 e. Keberhasilan : -
f. Hasil temuan lain : pasien pusing kepala sakit dan pasein tampak gelisah
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka: -
b. Menjaga area nyeri : -
c. Respon emosional : pasien tampak gelisah
d. penyempitan focus : pasien mengalami penurunan tingkat konsentrasi
e. Hasil temuan lain : tidak ada
5. Pembelajaran
Data Subjektif :
a. Bahasa dominan : bahasa jawa dan Indonesia, buta huruf : pasien mengatakan
tidak mengalami buta huruf
b. Keterbatasan kognitif : pasien tidak mengalami keterbatasan kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien menyakini sehat dan sakit itu
takdir Allah
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/agama yang dianut
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien berharap tim kesehatan membantu
pasien hingga sembuh
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : pasien
mengatakan untuk mengatasi kesehatanya biasanya pasien dan keluarga pasien
pergi ke puskesmas atau bidan setempat Keberhasilan : pasien mengatakan
terkadang berhasil
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : keluarga mengetahui pasien menggalami kalau bagian
anggota tubuh kanan pasien hanya bias bergeser saja dan mempunyai riwayat
hipertensi.
h. Hasil temuan lain: tidak ada
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung: pasien tampak tidak bingung
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan :pasien tampak sering bertanya pada tim
kesehatan ketika di periksa
c. Hal yang sering ditanyakan : tentang perkembangan kondisi pasien saat ini
F. Data penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglolbin 13,4 11,4 – 17,79 /dl

Lekosit 15.300 4.700 – 10.00 /cmm
Hematokrit 37,4 37,48 %
Eritrosit 4750.000 L4,5 – 5,5; P4 – 7 jt/ul
Trombosit 191.000 150.000 – 350.000 / cmm
Hitung jenis
Eosinofil - 1–3%
Basofil -
Batang - 3–5%
Segmen 89 50 – 65 %
Limposit 8 25 – 35 %
Monosit 3 4 – 10 %

Kimia klinik
C1 105 96 – 107 meq/L
Natrium 143 136 – 144 meq/L
Kalium 2,56 3,80 – 5,50 meq/L
Glukosa darah 223 70 – 110 mg/dl
 puasa
Glukosa darah 227 <126 mg/dl
2J PP
Kolesterol total 117 <200 mg/dl
HDL kolesterol 41 1 > 35 : P >45 mg/dl
LDL kolesterol 157 <150 mg/dl
Trigiserida 223 <200 mg/dl
Kreatinin 1,52 L <1,5 : + <1,2 mg/dl
serum
Urea 34,0 10-50 mg/dl
Asam urat 9,71 3,6 – 7,0 mg/dl

2. Pemeriksaan Diagnostik
 Ct-Scan
Hasil CT-Scan pada tanggal 21 April 2020 terdapat gambaran lesi hipodens di
lobus temporalis dextra dengan edema cerebri
 Pemeriksaan EKG : tanggal 26 April 2020
sinus tachycardia

3. Terapi
Nama obat Dosis
Infus asering 14 tpm
Injeksi citicolin 2 x 250 mg
Injeksi ranitidin 2 x 25 mg/ml
Simvastatin 0 – 0 – 10 gr
Nifedipin 3 x 10 mg
Alupurinol 3 x 100 mg

G. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Ds : Suplai darah ke otak Ketidak efektifan
pasien mengatakan pusing , kepala terhambat perfusi jaringan
sakit
Do :
- Tangan dan kaki kanan
 pasien tidak bisa digerakan
hanya bisa bergeser
- Pasien tampak gelisah
- Bicara pelo
- Kesadaran pasien
komposmentis
- TTV
TD : 170/100
N : 80x/menit
S : 38˚C
P : 26 x/menit

Ds : Kelemahan pada Hambatan mobilitas

Pasien mengatakan tangan dan kaki ektremitas kanan fisik
kanan masih belum bisa digerakan.
Do :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Tangan dan kaki kiri pasien
bisa bergerak
- Pasin tampak hanya bisa
miring ke kanan
- Kekuata otot pasien
555/222
555/222

Ds : Kesulitan Gaguan pola tidur

Pasien mengatakan sulit tidur, sering mempertahankan tidur
terbangun dimalam hari jam tidur 3- yang adekuat
4 jam saja dan sulit memulai tidur
lagi

Do :
- Pasien tampak lelah dan
gelisah
- Mata tampak memerah
- Kantong mata menghitam
- pasien tampak mengantuk
saat di ajak bicara

DS : - pasien mengatakan sesak Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas

nafas disertai batuk berdahak serta tidak efektif
ada sekretnya
DO :
- Pasien tampak sulit bernafas
- Irama nafas tidak teratur
- Tampak pengembangan
 dadanya tidak simetris
- Tampak terdengar bunyi
ronchi
- TTV :
TD : 170/100
N : 80x/menit
S : 38˚C
P : 26 x/menit

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. aliran darah ke otak terhambat.
( domain 4, kelas 4 respon kardiovaskuler/ polmonal, kode diagnostik 00204)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi yang tertahan ( Domain 11.
Kelas 2. Cidera fisik. Kode diagnosis 00031)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular. ( Domain 4, kelas 2
aktivitas/olahraga,. Kode diagnosis 00085 )
4. Gangguan pola tidur b/d Pola tidur yang tidak menyehatkan ( Domain 4. Kelas 1.
Tidur/istirahat. Kode diagnosis 00198 ).

I. RENCANA KEPERAWATAN

NANDA NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindkan Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer b.d. aliran keperawatan selama 3x24 2660
darah ke otak terhambat. jam diharapkan dengan  Monitor sensasi tumpul
(Domain 4, Kelas 4, Kriteria Hasil : atau tajam dan panas dan
00204) 1. Perfusi jaringan : perifer dingin
0407  Dorong bagian tubuh
 040701 Pengisian pasien yang tidak
kapier jari terganggu untuk suhu
(dipertahankan pada makanan, cairan, air
skala 2 ditingkatkan mandi,dll
ke skala 4)  Dorong pasien untuk
 040710 Suhu kulit menggunakan bagian
ujung kaki dan tubuh yang tidak
tangan terganggu dalam rangka
(dipertahankan pada
 skala 2 ditingkatkan mengetahui tempat dan
ke skala 4) permukaan suatu benda
 040727 Tekanan  Intruksikan pasien dan
darah sitolik keluarga untuk
(dipertahankan pada memeriksa adanya
skala 2 ditingkatkan kerusakan kulit setiap
ke skala 4) harinya
 040728 tekanandarah
diastolik
(dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4)
 040711 edema perifer
(dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4)
 040743 muka pucat
(dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4)

Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

jalan nafas b/d sekresi keperawatan selama 3x24
yang tertahan jam, di harapkan pasien,
dengan kreteria hasil :
1. Status pernafasan
( 0415 )
- 041501. Frekuensi
pernafasan.
Dipertahankan
pada skala 2
( cukup berat ) di
tingkatkan ke skala
( 3140 )
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada, sebagaimana
mestinya jika di
perlukan
- Buang secret
dengan menotivasi
 4 ( ringan ) pasien untuk
- 041508. Saturasi melakukan batuk
oksigen. arau menyedot
Dipertahankan lender
pada skala 2 - Memotivasi pasien
( cukup berat ) untuk bernafas
ditingkatkan ke pelan
skala 4 ( ringan ) - Auskultasi suara
- 041520. Akumulasi nafas tambahan
sputum. - Posisikan untuk
Dipertahankan meringankan sesak
pada skala 2 nafas
( cukup berat ) - Monitor status
ditingkatkan ke pernafasan dan
skala 3 ( sedang ) oksigenasi
- 041522. Suara sebagaimana
nafas tambahan. mestinya
Dipertahankan Monitor pernafasan (3350 )
pada skala 2 - Monitor
( cukup berat ) kemampuan batuk
ditingkatkan ke efektif pasien
skala 4 ( ringan ) - Catat perubahan
2. Tanda-tanda vital pada saturasi O2
( 0802 ) - Monitor sekresi
- 080205. Tekanan pernafasan pasien
darah sistolik. - Berikan bantuan
Dipertahankan terapi nafas jika
pada skala 2 diperlukan
( cukup besar ) - Posisikan pasien
ditingkatkan skala miring kesamping
4 ( ringan )
- 080206. Tekanan
darah diastolic.
Dipertahankan
 pada skala 2
( cukup besar )
ditingkatkan skala
4 ( ringan )
- 080209. Tekanan
nadi.
Dipertahankan
pada skala 3
( sedang )
ditingkatkan skala
4 ( ringan )
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindkan Terapi latihan : Ambulasi
b.d gangguan keperawatan selama 3x24  Konsultasikan dengan
neuromuskular. jam diharapkan dengan terapi fisik tentang
(Domain 4, kelas 2, Kriteria Hasil : rencana ambulasi sesuai
00085) 1. Pergerakan 0208 dengan kebutuhan.
 020801  Kaji kemampuan pasien
keseimbangan dalam mobilisasi
(dipertahankan pada  Dorong pasien untuk
skala 2 ditingkatkan semangat latihan
ke skala 4) mobilita
 020809 koordinasi  Dorong keluarga untuk
(dipertahankan pada membantu pasien
skala 2 ditingkatkan mobilitas
ke skala 4) Therapy latihan
 020810 cara berjalan - Ajrakan latihan
(dipertahankan pada gerak aktif
skala 2 ditingkatkan - Ajarkan latihan
ke skala 4) gerak pasif
 020803 gerakan otot - Dorong pasien untuk
(dipertahankan pada semangat untuk
skala 2 ditingkatkan kesembuhan dengan
ke skala 4) latihan aktifitas
 020804 gerakan sendi - Dorong pasien dan
 (dipertahankan pada keluarga untuk rutin
skala 2 ditingkatkan melakukan latihan
ke skala 4)
 020802 kinerja
pengarahan tubuh
(dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4)
 0208bergerak dengan
mudah
(dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4)
Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur (1850 )
keperawatan selama 3x24 - Tentukan pola
jam, di harapkan pasien, tidur/aktivitas pasien
dengan kreteria hasil : - Jelaskan pentingnya
1. Tidur ( 0004 ) tidur yang cukup
- 000401. Jam tidur. - Monitor/catat pola
Dipertahankan tidur pasien dan
pada skala 2 jumlah jam tidur
( banyak - Monitor pola tidur
terganggu ) pasien dan catat
ditingkatkan skala kondisi fisik
4 ( sedikit (misalnya apnea
terganggu ) tidur, sumbatan jalan
- 000403. Pola tidur. nafas, nyeri dll )
Dipertahankan - Anjurkan pasien
pada skala 3 untuk memantau
( cukup terganggu ) pola tidur
ditingkatkan skala - Memposisikan
4 ( sedikit pasien semi fowler
terganggu ) untuk mengurangi
- 000404. Kualitas sesak nafas
tidur. - Monitor ttv
Dipertahankan Manajemen
pada skala 2 lingkungan ( 6480 )
( banyak - Ciptakan lingkungan
terganggu ) yang nyaman bagi
ditingkatkan skala pasien
4 ( sedikit - Hindari dari paparan
terganggu ) dan aliran udara
- 000416. Apnea saat yang terlalu panas
tidur. atau terlalu dingin
 Dipertahankan - Kendalikan atau
pada skala 2 cegah kebisingan
( cukup berat ) yang tidak
ditingkatkan skala diinginkan atau
4 ( ringan ) berlebihan
- 000425. Nyeri. - Berikan kamar
Dipertahankan terpisah jika di
pada skala 2 perlukan/diinginkan
( cukup berat )
ditingkatkan skala
4 ( ringan )

J. Catatan Keperawatan

DX Hari Implementasi Respon

/tanggal
I Rabu 29 1. memonitor TTV DS :
April pasien - Pasien mengatakan agak
2020 pusing, badanya panas
DO :
- Badan pasien teraba panas
yaitu 38˚C

II 1.Memonitor keadaan
umum pasien DS : Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang nasal canul 4
lpm
2.Mengajarkan
Fisioterapi Dada DS :
- Pasien mengatakan bersedia
 di ajarkan Fisioterapi Dada
DO :
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dengan baik dan
benar
- Pasien tampak kooperatif
3.Mempertahankan
posisi semi fowler DS :
- Pasien mengatakan
melakukannya ketika pasien
merasakan sesak nafas
DO :
- pasien tampak melakukannya
ketika pasien sesak nafas
III 1.Melatih mobilisasi
(aktif dan pasif) DS :
- Pasien mengatakan bersedia
di latih mobilisasi
DO :
- Pasien tampak mengikuti
meskipun belum sempurna

IV 1. Memonitor jam
tidur pasien DS :
- Pasien mengatakan akan
mulai tidur setelah minum
obat
DO :
- Pasien tampak memulai tidur
setelah diberikan obat
- Mencatat jam tidur pasien
sampai jam bangun pasien

DS :
I Kamis 1.Memonitor TTV - Pasien mengatakan agak
30 April pasien pusing, badanya panas
2020 DO :
- Badan pasien teraba panas
yaitu 38˚C

II 1.Memonitor keadaan DS : Pasien mengatakan masih sesak

umum pasien nafas
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien terpasang nasal canul 4
lpm
DS :
2.Mengajarkan - Pasien mengatakan setelah
Fisioterapi Dada dilakukan fisioterapi dada
sudah agak mendingan
keadaanya
DO :
- Pasien tampak semangat
ketika dilakukan fisioterapi
dada

III DS :
1.Melatih mobilisasi - Pasien mengatakan merasa
(aktif dan pasif) agak enakan anggota
tubuhnya yang tidak bisa
digerakkan setelah di lakukan
mobilisasi
DO :
- Pasien tampak semangat
dalam melakukan mobilisasi

IV DS :
 1. Memonitor jam - Pasien mengatakan mulai
tidur pasien menerapakn mulai tidur
setelah minum obat
DO :
- Pasien tampak memulai tidur
setelah diberikan obat
- Mencatat jam tidur pasien
sampai jam bangun pasien

Jum’at DS :
I 01 Mei 1.Memonitor TTV - Pasien mengatakan agak
2020 pasien pusing, tetapi panas agak turun
tapi masih hangat
DO :
- Badan pasien teraba panas
yaitu 37,5˚C

DS : Pasien mengatakan sesak nafas

1.Memonitor keadaan berkurang
umum pasien DO :
- Pasien terpasang nasal canul 4
lpm

DS :
2.Mengajarkan - Pasien mengatakan setelah
Fisioterapi Dada dilakukan fisioterapi dada
sudah agak mendingan
keadaanya dan sekretnya
keluar sedikit
DO :
- Pasien tampak semangat
ketika dilakukan fisioterapi
dada
 1.Melatih mobilisasi DS :
(aktif dan pasif) - Pasien mengatakan merasa
agak enakan anggota
tubuhnya yang tidak bisa
digerakkan setelah di lakukan
mobilisasi
DO :
- Pasien tampak semangat
dalam melakukan mobilisasi

1. Memonitor jam DS :
tidur pasien - Pasien mengatakan mulai
menerapakn mulai tidur
setelah minum obat
DO :
- Pasien tampak memulai tidur
setelah diberikan obat
- Mencatat jam tidur pasien
sampai jam bangun pasien

K. Catatan Perkembangan

Respon Perkembangan
Hari/Tgl Dx
(SOAP)
Rabu 29 I S :Pasien mengatakan agak pusing, badanya panas
April
2020 O :Badan pasien teraba panas yaitu 38˚C
 A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Memonitor TTV

II S: pasien mengatakan sesak nafas dan secret tidak bisa keluar

O: - pasien tampak sesak nafas

- pasien terpasang nasal canul 4 lpm

A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

- Melakukan fisioterapi dada

- Melakukan posisi semi fowler

III S: pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga

O: tangan dan kaki kanan pasien tampak tidak bisa di pakai

aktivitas hanya bisa bergeser saja

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

- Latihan mobilisasi ( rom aktif dan rom pasif )

S : pasien mengatakan susah tidur,tidur hanya 3-4 jam

IV
O : - Pasien tampak mengantuk

- pasien tampak terlihat ada kantung mata

- pasien tampak terlihat ada lingkaran coklat di area

mata/ mata panda

A : gangguan pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Peningkatan tidur
Kamis I S :Pasien mengatakan agak pusing, badanya masih panas
30 April
2020 O :Badan pasien teraba panas yaitu 37,8˚C

A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Memonitor TTV

II S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan secret

tidak bisa keluar

O: - pasien tampak sesak nafas

- pasien terpasang nasal canul 4 lpm

A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

- Melakukan fisioterapi dada

- Melakukan posisi semi fowler

S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu keluarga

III
O: tangan dan kaki kanan pasien tampak tidak bisa di pakai
aktivitas hanya bisa bergeser saja

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

- Latihan mobilisasi ( rom aktif dan rom pasif )

S : pasien mengatakan susah tidur,tidur hanya 3-4 jam

IV
 O : - Pasien tampak mengantuk

- pasien tampak terlihat ada kantung mata

- pasien tampak terlihat ada lingkaran coklat di area mata/

mata panda

A : gangguan pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Peningkatan tidur

Jum’at I S :Pasien mengatakan pusing berkurang, panasnya berkurang

01 Mei tetapi masih hangat
2020
O :Badan pasien teraba panas yaitu 37,5˚C

A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Memonitor TTV

S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan secret hanya

II keluar sedikit

O: - pasien tampak sesak nafas

- pasien terpasang nasal canul 4 lpm

A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi

- Melakukan fisioterapi dada

- Melakukan posisi semi fowler

S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu keluarga

III O: tangan dan kaki kanan pasien tampak tidak bisa di pakai
aktivitas hanya bisa bergeser saja

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

 P:Lanjutkan intervensi

- Latihan mobilisasi ( rom aktif dan rom pasif )

S : pasien mengatakan tidurnya bertambah menjadi 4-5 jam

IV O : - pasien tampak terlihat ada kantung mata

- pasien tampak terlihat ada lingkaran coklat di area mata/

mata panda

A : gangguan pola tidur teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Peningkatan tidur