FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Pelita Sari

NIM : 23149011320
RUANG PRAKTIK : RUANG UGD PUSKESMAS AIR ITAM

C. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

10. Identitas klien

Nama : Tn. S

Umur : 66 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Desa air itam

Diagnose keperawatan : PPOK

11. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki - laki

Hubungan : Anak

Alamat : Desa Air Itam

12. Diagnose dan informasi medic yang pentng waktu masuk

Tanggal masuk : 23 Oktober 2023 / 17.35 WIB

No Medical Record : 13.29.50

Diagnose Medik : PPOK

13. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

3) Keluhan utama :
 Tn. S datang ke Ruang UGD PUSKESMAS AIR ITAM pada

tanggal 23 Oktober 2023 jam 10.00 WIB dengan keluahan Tn. S

mengalami sesak nafas dengan bunyi menciut, batuk berdahak

yang sukar dikeluarkan dan nyeri ulu hati serta muntah. TD :

120/70 mmHg, Nadi : 93 x/I, suhu : 36,5 0C, pernafasan : 33 x/i.

4) Keluhan saat pengkajian :

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2023 jam 10.30

WIB di Ruang UGD, didapatkan data bahwa pasien mengeluh

sesak nafas dan batuk berdahak yang sukar dikeluarkan. Pasien

mengatakan sesak nafas datang tiba-tiba dipengaruhi oleh emosi,

cuaca, dan sesak meningkat apabila pasien beraktivitas. Pasien juga

mengatakan demam sejak pasien masuk dan Pasien juga

mengatakan badan terasa lemah dan letih.

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Tn. S memiliki riwayat sesak nafas dan batuk sejak 4 tahun yang lalu.

Tn. S mengatakan Tn. S juga mengatakan Tn. S juga memiliki riwayat

ASMA sejak 3 tahun yang lalu. Tn. S mempunyai riwayat minum obat

OAT tahun 2010 diminum selama 9 bulan dari RS TK III Dr.

Reksodiwiryo oadang. Tn. S memiliki kebiasaan merokok 11

batang/hari selama 43 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun yang

lalu. Tn. S juga sudah pensiun.

c. Riwayat kesehatan keluarga :

 Keluarga Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat

penyakit yang sama yaitu PPOK dengan pasien. Keluarga juga tidak

ada mempunyai penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.

14. Kebutuhan dasar

f. Makan

Sehat : 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk

Sakit : Makan : 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk serta

sayur dan buah yang disediakan oleh rumah sakit

g. Minum

Sehat : ± 1500 cc dalam

sehari Sakit : ± 1800 cc dalam

sehari

h. Tidur

Sehat : Siang : 1-2 jam sehari Malam : 6-7 jam sehari

Sakit : Siang : 2-3 jam sehari (sering terbangun) Malam : 8-9 jam

sehari (sering terbangun)

i. Eliminasi

Sehat : BAB : 1 kali sehari BAK : ± 5-6 kali sehari

Sakit : BAB : 1 kali dua hari, tekstur lembek BAK : ± 4-5 kali

dalam sehari

j. Aktifitas

Sehat : Tn. M hanya dapat beraktifitas dengan baik, Tn.A tidak

teratur

Melakukan olahraga.
 Sakit : Tn. M tidak bisa menjalankan aktivitasnya seperti biasa

karena sesak nafas bila beraktivitas, Tn. M hanya banyak berbaring

dan duduk di tempat tidur.

15. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

TB / BB : 164 cm / 58 Kg

Kesadaran : CMC

TD : 120 / 70 mmHg

Nadi : 93 x/i

Suhu : 36,5 0C

Pernafasan : 33 x/i

Kepala :

Bentuk kepala meshocepal,kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi di

Kulit kepala.

Rambut :

rambut tampak beruban, rambut

berminyak Mata :

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva sub anemis, sclera tidak ikterik,

tampak palpebra bengkak, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Hidung :

Simetris, hidung tampak bersih, tidak ada nyeri tekan disekitar hidung,

tidak ada septum defiasi, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Wajah :

Telinga :

Telinga simetris kiri dan kanan, membrane timpani tampak

utuh,pendengaran pasien baik, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran, telinga tampak bersih dan tidak ada serumen.

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjer limfe dan tidak teraba pembesaran

kelenjer tiroid.

Thorax :
I : Simetris, pengembangan dada kanan dan kiri sama,

tampak

penggunaan otot bantu pernafasan, irama napas irregular

P : vokal fremitus raba kanan dan kiri sama

P : sonor

A : ekspirasi memanjang dan terdapat suara ronkhi

Jantung

I : dada simetris, iktus kordis tak terlihat

P : iktus teraba di linen midclavikula sinistra RIC V

P : Pekak

A : jantung I dan II regular

Abdomen :

I : Datar, terlihat tampak buncit, tidak ada lesi di permukaan kulit

P : ising usus terdengar 15x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
A : timpani
 Kulit :

Ektremitas

ekstremitas atas bagian kanan terpasang IVFD RL 12 jam/kolf, tidak

ada udem di ekstremitas, dapat digerakkan. Ekstremitas bawah kanan

dan kiri masih utuh dan dapat digerakkan, tidak ada udema.

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

16. Data psikologis

a. Status emosional :

Stabil, pasien tampak lebih banyak diam.

b. Kecemasan :

pasien mengatakan tidak merasa cemas terhadap penyakitnya

c. Pola koping :

pasien dapat menerima penyakit yang dialaminya dan menganggap

penyakitnya merupakan ujian dari allah SWT

d. Gaya komunikasi :

pasien menggunakan bahasa minang dalam berkomunikasi.

e. Konsep diri :

pasien mengatakan bersyukur atas karunia yang diberikan allah

pada dirinya, pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya

sekarang dan mengatakan dirinya sangat dihargai sebagai kepala

keluarga dan tidak mempengaruhi peran identitasnya sebagai

seorang kepala keluarga sebagai pengambil keputusan. Ideal diri

 pasien mengatakan apa yang terjadi pada dirinya adalah kehendak

allah dan pasien tetap bersemangat untuk sembuh

17. Data ekonomi social :

Pasien seorang pensiunan pemadam kebakaran dan berobat

menggunakan kartu BPJS kesehatan.

18. Data spiritual :

Pasien melaksanakan sholat sambil berbaring diatas tempat tidur

karena merasa sesak nafas bila sholat berdiri dan berdoa untuk

kesembuhan penyakitnya.

D. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Peningkatan

batuk berdahak dan sulit bersihan jalan produksi mukus
dikeluarkan. Pasien merasa napas
ada dahak di saluran napas,
pasien mengeluh sesak
napas dan pasien juga
mengatakan demam.
DO : Pasien tampak
batuk, pasien tampak sesak
dengan RR 33x/menit,
auskultasi paru bunyi
ronkhi, irama napas
 irregular.

2. DS : Pasien mengatakan Gangguan Perubahan membran

sesak napas DO : Pasien pertukaran gas alveolar-kapiler

tampak sesak napas

(dispnea), RR 33x/menit,

ekspirasi memanjang.

Irama napas irregular,

retraksi dinding dada,

vokal fremitus sama kiri

dan kanan. TD : 120/70

mmHg, Takikardi HR :

93x/menit

3. DS : Pasien mengeluh Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

sesak napas dan sesak antara suplai dan

meningkat bila beraktifitas. kebutuhan okisgen

Pasien mengatakan

aktifitasnya lebih banyak

ditempat tidur, pasien

mengeluh letih setelah

beraktifitas.

DO : Pasien tampak sesak

napas saat beraktifitas, RR:

33x/menit, pasien tampak

lebih banyak di atas tempat

tidur. Aktifitas pasien

dibantu keluarga.
A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan NOC
1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC :
napas b) Respiratory status: c) Airway
Definisi: Ketidakmampuan ventilation
membersihkan sekresi untuk
mempertahankan bersihan jalan Kriteria Hasil:
napas. d) Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas
Batasan Karakteristik: ang bersih, tidak ada
i) Batuk yang tidak efektif sianosi dan dyspneu
j) Dispnea (mampu mengeluarkan
k) Penurunan bunyi napas sputum, mampu bernapas
l) Perubahan frekuensi napas dengan mudah, tidak ada
m) Perubahan pola napas pursed lips)
n) Sputum dalam jumlah yang e) Menunjukkan jalan napas
berlebihan yang paten (klien tidak
o) Suara napas tambahan merasa tercekik, irama
p) Tidak ada batuk napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang
Faktor yang Berhubungan: normal, tidak ada suara
c) Obstruksi jalan napas napas abnormal)
d) b) Mucus berlebihan f) Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
menghambat jalan napas
NIC INTERVENSI
NIC : Airway Management
g) Posisikan pasien untuk
Management memaksimalkan ventilasi
d) Respiratory h) Lakukan fisioterapi dada
Monitoring bila perlu
i) Keluarkan sekret dengan
batuk
j) Auskultasi suara napas,
catat bila ada suara
tambahan
k) Berikan bronkodilator
l) Monitor status respirasi
dan status O2.
Respiratory Monitoring
e) Monitor pola napas,
irama, kedalaman dan
usaha napas
f) Perhatikan gerakan dan
kesimetrisan,
menggunakan otot bantu,
dan adanya retraksi otot
intercostals dan
supraclavicular
 g) Monitor bunyi napas,
misalnya mendengkur
h) Monitor kemampuan
pasien dalam batuk
efektif
2. Gangguan Pertukaran Gas NOC: NIC Oxygen Therapy
Respiratory status: gas d) Oxygen Therapy f) Pertahankan jalan napas
Definisi: kelebihan atau defisit exchange e) Respiratory yang paten
oksigenasi dan /atau eliminasi monitoring g) Atur peralatan oksigenasi
karbon dioksida pada membran Kriteria Hasil: f) Vital Sign h) Monitor aliran oksigen
alveolar-kapiler b) Mendemonstrasikan Monitoring i) Pertahankan posisi pasien
peningkatan ventilasi dan j) Monitor adanya
Batasan karakteristik: oksigenasi yang adekuat kecemasan pasien
f) Dispnea terhadap oksigenasi
g) Takikardia Respiratory status:
h) Gelisah ventilation Respiratory Monitoring
i) Warna kulit abnormal (mis; Kriteria Hasil: f) Monitor pola napas,
pucat, kehitaman) c) Memelihara kebersihan irama, kedalaman dan
j) Pola napas abnormal (mis; irama, paru-paru dan bebas dari usaha napas
frekuensi, kedalaman) tanda-tanda distress g) Perhatikan gerakan dan
pernapasan kesimetrisan,
Faktor yang Berhubungan: d) Mendemonstrasikan batuk menggunakan otot bantu,
b) Perubahan membran alveolar- efektif dan suara napas dan adanya retraksi otot
kapiler yang bersih, tidak ada intercostals dan
sianosis dan dypsneu supraclavicular
(mampu mengeluarkan h) Monitor bunyi napas,
sputum, mampu bernapas misalnya mendengkur
dengan mudah, tidak ada i) Auskultasi bunyi napas,
 pursed lips) Vital sign catat peningkatan
status Tanda-tanda vital ventilasi
dalam rentang normal j) Monitor kemampuan
pasien dalam batuk
efektif

Vital Sign Monitoring

g) Monitor TD, nadi, suhu,
h) Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
i) Monitor pola pernapasan
abnormal
j) Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
k) Monitor sianosis perifer
l) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Intoleransi aktivitas NOC: NIC Activity Therapy
Energy conservation d) Energy h) Bantu klien untuk
Definisi: ketidakcukupan energi Kriteria hasil : conservation mengidentifikasi aktivitas
psikologis dan fisiologis untuk d) Tanda-tanda vital normal e) Activity tolerance yang mampu dilakukan
melanjutkan atau menyelesaikan e) Energy kelemahan f) Selft care : ADLs i) Bantu untuk memilih
aktifitas kehidupan sehari-hari yang f) Level kelemahan aktivitas dengan
harus atau yang ingin dilakukan. kemampuan fisik,
Activity tolerance psikologi fdan social
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : j) Bantu untuk
f) Respon tekanan darah abnormal b) Berpartisipasi dalam mendapatkan alat bantu
terhadap aktivitas aktivitas fisik tanpa aktivitas seperti kursi
 g) Ketidaknyamanan setelah disertai peningkatan roda, krek
beraktivitas tekanan darah, nadi dan k) Bantu klien untuk
h) Dispnea setelah beraktivitas RR membuat jadwal latihan
i) Menyatakan merasa letih diwaktu luang
j) Menyatakan merasa lemah Selft care : ADLs l) Sediakan penguatan
Kriteria hasil : positif bagi yang aktif
Faktor yang berhubungan : c) Mampu melakukan beraktivitas
b) Ketidakseimbangann antara aktifitas sehari-hari m) Bantu pasien untuk
suplai dan kebutuhan oksigen (ADLs) secara mandiri mengembangakan
d) Mampu berpindah dengan motivasi diri dan
atau tanpa bantuan alat penguatan
n) Monitor respon fisik,
emosi social dan spiritual.
Sumber : NANDA International, 2015, Nurarif dan Khusuma, 2015

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Tanggal
23 Oktober Ketidakefektifan bersihan jalan napas 10.40 e) Mempertahankan posisi pasien semi
2023 berhubungan dengan peningkatan fowler Respon subjektif pasien
produksi mukus mengatakan merasa nyaman dan
sesak berkurang, pasien tampak
nyaman dan sesak berkurang.
10.20 f) Mengauskultasi suara napas pasien
Respon : auskultasi suara napas
ekspirasi memanjang dan terdapat
suara vesikuler.
g) Kolaborasi pemberian combivent
 10.45 dengan nebulizer Pasien
mengatakan dada terasa lapang dan
sesak berkurang.
11.00 h) Melihat kembali cara pasien
mengeluarkan sekret dengan batuk
efektif Respon : Pasien tampak
memperhatikan perawat dan pasien
dapat mengulang kembali cara
batuk efektif.
23 Oktober Gangguan pertukaran gas 10.00 e) Mengukur tanda-tanda vital Respon
2023 subjektif pasien mengatakan
berhubungan dengan perubahan bersedia dilakukan pemeriksaan,
membran alveolarkapiler respon objektif pasien TD: 130/70
mmHg, HR: 93x/menit, RR:
26x/menit, suhu: 36,5 derajat
celcius.
f) Menginspeksi dada pasien Respon
10.15 subjektif pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan, respon objektif pasien
tampak sesak napas, irama napas
ireguler, simetris kanan dan kiri,
serta ada penggunaan otot bantu
napas.
g) Mempertahankan aliran oksigen
10.25 pasien Terpasang oksigen binasal
kanul 3 L/menit
h) Memperhatikan suhu, warna, dan
11.30 kelembaban kulit serta melihat
 adanya sianosis perifer. Respon:
Suhu pasien 36,5 derajat celcius,
tidak adanya sianosis perifer
12.00 i) Melihat adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Pasien
mengatakan merasa nyaman dengan
oksigen, tidak ada kecemasan
pasien terhadap oksigenasi.
23 Oktober Intoleransi aktivitas berhubungan 12.30 e) Membantu klien untuk
2023 mengidentifikasi aktivitas yang
dengan ketidakseimbangan antara mampu dilakukan Pasien
suplai dengan kebutuhan oksigen mengatakan bisa duduk di tempat
tidur, pasien bisa makan sendiri,
pasien merasa sesak saat berjalan.
f) Membantu untuk memilih aktivitas
12.40 dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social, dan spiritual pasien
Pasien sesak napas saat beraktivitas,
pasien tampak stabil dan tidak ada
kecemasan, pasien mengatakan
selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
g) Bantu pasien untuk
12.50 mengembangakan motivasi diri dan
penguatan Pasien mengatakan
berusaha untuk kesembuhannya
karena didukung oleh keluarga.
h) Monitor respon fisik, emosi social
13.00
 dan spiritual Pasien sesak nafas saat
beraktivitas, emosi pasien tampak
stabil dan tidak ada kecemasan,
pasien mengatakan selalu berdoa
untuk kesembuhannya.
24 Oktober Ketidakefektifan bersihan jalan napas 10.20 d) Mengauskultasi suara napas pasien
2023 berhubungan dengan peningkatan Respon : auskultasi suara napas
produksi mukus ekspirasi memanjang dan terdapat
suara ronkhi.
10.45 e) Kolaborasi pemberian combivent
dengan nebulizer Pasien
mengatakan dada terasa lapang dan
sesak berkurang.
11.10 f) Melihat kembali cara pasien
mengeluarkan sekret dengan batuk
efektif Respon : Pasien tampak
memperhatikan perawat dan pasien
dapat mengulang kembali cara
batuk efektif.
24 Oktober Gangguan pertukaran gas 10.10 e) Mengukur tanda-tanda vital Respon
2023 berhubungan dengan perubahan subjektif pasien mengatakan
membran alveolarkapiler bersedia dilakukan pemeriksaan,
respon objektif pasien TD: 130/90
mmHg, HR: 93x/menit, RR:
26x/menit, suhu: 36,6 derajat
celcius.
10.15 f) Menginspeksi dada pasien Respon
subjektif pasien bersedia dilakukan

24 Oktober Intoleransi aktivitas berhubungan
2023 dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen
pemeriksaan, respon objektif pasien
tampak sesak napas, irama napas
ireguler, simetris kanan dan kiri,
serta tidak ada penggunaan otot
bantu napas.
10.35 g) Mempertahankan aliran oksigen
pasien Terpasang oksigen binasal
kanul 3 L/menit
11.30 h) Memperhatikan suhu, warna, dan
kelembaban kulit serta melihat
adanya sianosis perifer. Respon:
Suhu pasien 36,8 derajat celcius,
tidak adanya sianosis perifer
11.35 i) Melihat adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Pasien
mengatakan merasa nyaman dengan
oksigen, tidak ada kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
12.10 c) Membantu untuk memilih aktivitas
dengan kemampuan Pasien bisa
duduk di tempat tidur, pasien bisa
makan sendiri, pasien tampak sudah
mulai berjalan dari tempat tidur
dengan bantuan keluarga.
14.30 d) Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual Pasien sesak nafas saat
beraktivitas, emosi pasien tampak
stabil dan tidak ada kecemasan,
 pasien mengatakan selalu berdoa
untuk kesembuhannya.
25 Oktober Ketidakefektifan bersihan jalan napas 09.40 d) Mengauskultasi suara napas pasien
2023 berhubungan dengan peningkatan Respon : auskultasi suara napas
produksi mukus ekspirasi memanjang dan terdapat
suara vesikuler.
10.10 e) Kolaborasi pemberian combivent
dengan nebulizer Pasien
mengatakan dada terasa lapang dan
sesak berkurang.
10.40 f) Melihat kembali cara pasien
mengeluarkan sekret dengan batuk
efektif Respon : Pasien tampak
memperhatikan perawat dan pasien
dapat mengulang kembali cara
batuk efektif.
25 Oktober Gangguan pertukaran gas 09.30 c) Mengukur tanda-tanda vital Respon
2023 berhubungan dengan perubahan subjektif pasien mengatakan
membran alveolarkapiler bersedia dilakukan pemeriksaan,
respon objektif pasien TD: 130/80
mmHg, HR: 91x/menit, RR:
26x/menit, suhu: 36,5 derajat
celcius.
09.35 d) Menginspeksi dada pasien Respon
subjektif pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan, respon objektif pasien
tampak sesak napas, irama napas
reguler, simetris kanan dan kiri,

25 Oktober Intoleransi aktivitas berhubungan
2023 dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen
serta tidak ada penggunaan otot
bantu napas
10.15 e) Mempertahankan aliran oksigen
pasien Terpasang oksigen binasal
kanul 3 L/menit
11.10 c) Membantu untuk memilih aktivitas
dengan kemampuan Pasien bisa
duduk di tempat tidur, pasien bisa
makan sendiri, pasien tampak sudah
mulai berjalan dari tempat tidur
dengan bantuan keluarga.
11.30 d) Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual Pasien sesak nafas saat
beraktivitas, tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 85x/menit, frekuensi
pernafasan 26x/menit, suhu 36.5
derajat celcius, emosi pasien
tampak stabil dan tidak ada
kecemasan, pasien mengatakan
selalu berdoa untuk kesembuhannya
C. EVALUASI KEPERAWATAN

23 Oktober Intoleransi aktivitas 13.40 S : Pasien mengatakan sesak napas saat

2023 berhubungan dengan beraktivitas sudah berkurang, pasien
ketidakseimbangan antara mengeluh badan masih lemas, pasien
suplai dengan kebutuhan mengatakan sudah bisa berjalan dari
oksigen tempat tidur
O : Pasien tampak sesak napas saat
beraktivitas, pasien tampak sudah bisa
berdiri dari tempat tidur, ADL masih
dibantu keluarga, pasien terpasang O2
binasal kanul 3 L/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; melihat aktivitas
yang mampu dilakukan pasien
24 Oktober Ketidakefektifan bersihan 13.35 S : Pasien mengatakan masih sesak napas
2023 jalan napas berhubungan dan batuk, sesak berkurang dengan posisi
dengan penumpukan sekret; setengah duduk, pasien mengatakan dahak
sekresi yang tertahan kembali sulit dikeluarkan karena tidak
melakukan batuk efektif
O : Pasien tampak batuk dan sesak napas,
 RR: 26 x/menit, pasien tidak
mengeluarkan sputum dengan batuk
efektif, warna sputum putih, posisi pasien
semi fowler, suara napas ronkhi.
A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; menganjurkan
pasien mengeluarkan sputum dengan
batuk efektif, pemberian bronkodilator
24 Oktober Gangguan pertukaran gas 13.40 S : Pasien mengeluh masih sesak napas
2023 berhubungan dengan namun sudah berkurang, sesak napas
perubahan membran meningkat saat beraktivitas
alveolar-kapiler O : Pasien tampak sesak, irama napas ireguler,
tidak ada retraksi dinding dada, gelisah
tidak ada, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, auskultasi ekspirasi memanjang,
tidak ada sianosis perifer, tekanan darah
110/90 mmHg, nadi 100x/menit, frekuensi
pernapasan 26x/menit, suhu 36,6 derajat
celcius, pasien terpasang binasal kanul 3
L/menit
A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; monitor keadaan
napas pasien, mempertahankan oksigenasi
pasien
24 Oktober Intoleransi aktivitas 13.50 S : Pasien mengatakan sesak napas saat
2023 berhubungan dengan beraktivitas sudah berkurang, pasien
 ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan
oksigen
25 Oktober Ketidakefektifan bersihan 13.20
2023 jalan napas berhubungan
dengan penumpukan sekret;
sekresi yang tertahan
mengeluh badan masih lemas, pasien
mengatakan bisa berjalan dari tempat tidur
namun dibantu keluarga
O : Pasien tampak sesak napas saat
beraktivitas, pasien tampak sudah bisa
berdiri dari tempat tidur, ADL masih
dibantu keluarga, pasien terpasang O2
binasal kanul 3 L/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; membantu pasien
memilih aktivitas yang mampu dilakukan,
memonitor respon fisik pasien terhadap
aktivitas
S : Pasien mengatakan sesak napas masih ada,
sesak berkurang dengan posisi duduk,
pasien masih batuk dengan dahak yang
sudah mulai mudah dikeluarkan dengan
batuk efektif
O : Observasi pasien tampak sesak napas dan
batuk, frekuensi pernapasan 26x/menit,
posisi pasien semi fowler, sekret dapat
dikeluarkan dengan batuk efektif, sekret
berwarna putih, suara napas vesikuler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; menganjurkan
pasien mengeluarkan sputum dengan
teknik batuk efektif
25 Oktober Gangguan pertukaran gas 13.30 S : Pasien masih mengeluh sesak napas, sesak
2023 berhubungan dengan napas berkurang dengan diberikan oksigen
perubahan membran O : Pasien tampak sesak napas, irama napas
alveolar-kapiler regular, tidak ada retraksi dinding dada,
gelisah tidak ada, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, auskultasi ekspirasi memanjang,
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 91 x/menit,
frekuensi pernapasan 26 x/menit, suhu 36.5
derajat celcius, pasien terpasang binasal kanul
3 L/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; mempertahankan
oksigenasi pasien, posisi pasien semi fowler

25 Oktober Intoleransi aktivitas 13.40 S : Pasien mengatakan masih sesak napas saat
2023 berhubungan dengan beraktivitas yang berat, badannya sudah tidak
ketidakseimbangan antara lemas lagi, pasien juga mengatakan sudah bisa
suplai dengan kebutuhan melakukan aktivitas dengan mandiri walaupun
oksigen terkadang masih dibantu oleh keluarga
O : Pasien tampak sesak saat beraktivitas,
frekuensi pernapasan 28x/menit, pasien
tampak masih banyak berada di tempat tidur,
dan aktivitas terlihat masih dibantu keluarga,
terpasang binasal kanul 3 L/menit, tekanan
darah 110/90 mmHg, nadi 85 x/menit, suhu
36.5 derajat celcius
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan; menganjurka
pasien melakukan aktivitas sesuai
kemampuan