A.

PENGKAJIAN
1 IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Cibeunying Kolot IV
Tanggal masuk RS : 05 Januari 2023
Tanggal Operasi : 5 januari 2023
No. RM : 0002104xxx
Diagnosa Medis : Suspec Tumor Laring post tracheostomy

b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. I
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Pegawai apotek
Alamat : Jl. Cibeunying kolot
Hubungan dengan pasien : Istri

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan batuk dan dahak susah keluar.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk IGD pada tanggal 5 januari 2023 dengan keluhan sesak nafas
sejak satu bulan yang lalu yang dirasakan semakin memberat dalam 1 minggu
terakhir, pasien mengeluh adanya suara serak sejak 3 tahun dan memberat
sejak 2 bulan terakhir, saat ini pasien masih dapat makan makanan lunak tapi
sulit menelan dan rasa mengganjal pada tenggorokan. TTV: TD: 130/80
mmHg, N: 98 x/m, RR: 22 x/m, S: 36,8 ℃, SpO2: 94%. dan dilakukan
Tindakan tracheostomy di kamar opersi.Pada tanggal 6 januari 2023 pasien
dipindah ke ruang Kana untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 januari 2023 jam 16.00,(Post
Operation Day 3 / POD 3 )Pasien mengatakan masih sesak nafas karena
adanya dahak susah keluar dengan memakai nonverbal Melalui Tulisan Di
Kertas , saat ini pasien masih dapat makan makanan lunak tapi sulit menelan
 dan rasa mengganjal pada tenggorokan. Pasien dapat berkomunikasi secara
baik menggunakan bahasa non verbal, kesadaran umum : composmentis, GCS
: 15( E: 4 M: 6 V: 1 ):.TTV: TD: 128/76 mmHg, RR: 23 x/m, N: 85 x/m, S:
36,7℃, SpO2: 97%. Terpasang Canule Trachea, dilakukan suction secara
berkala dan nebulisasi NaCL 0,9 %. Pasien juga mengatakan malu karena
keadaannya sekarang yang terpasang Selang bantu Pernafasan di tenggorokan.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Pasien
mengatakan dengan isyarat lambaian tangan “ tidak ” dan suara yang kurang
jelas.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Saat di beri pertanyaan, pasien mengatakan dengan isyarat lambaian tangan
“tidak”, apakah keluarga memiliki riwayat penyakit menular atau penyakit
keturunan, seperti hipertensi, diabetes, dan asma.
e. Riwayat alergi :
Saat di beri pertanyaan, pasien mengatakan dengan isyarat lambaian tangan
“tidak”, apakah pasien memiliki riwayat alergi obat dan makanan

3 POLA FUNGSIONAL
a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan terasa sesak nafas ketika batuk dan pasien
tidak terpasang alat bantu nafas.
Selama sakit : Pasien mengatakan sesak nafas, terdapat secret yang susah
keluar, karena terpasang canule trachea. RR : 23x/m, Spo2 : 97%
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan dan minum normal.
Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan diit dari rumah sakit, tetapi
hanya habis menghabiskan setengah porsi dikarenakan susah menelan
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kebutuhan
Eliminasi
Selama sakit :
 BAB : Pasien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari
 BAK : Pasien mengatakan BAK 3x dalam 1 hari
d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kebutuhan istirahat dan tidur tidak
terganggu, pasien dapat tidur 6 – 8 jam.
Selama sakit : Pasien mengatakan istirahat dan tidur sedikit terganggu karena
adanya secret yang menumpuk dan mengakibatkan sesak nafas
 e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
Selama sakit : Pasien mengatakan rasa aman dan nyaman sedikit terganggu.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien dapat berpakain secara mandiri
Selama sakit : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam
mengenakan pakaian.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit suhu tubuh dalam keadaan
normal .
Selama sakit : Pasien memakai baju, memakai sarung dan selimut, suhu tubuh
36.7℃
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kebutuhan personal hygine dapat
dilakukan secara mandiri
Selama sakit : Kebersihan pasien dibantu oleh keluarga dan setiap pagi diseka
oleh keluarga.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak dengan normal.
Selama sakit : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan suara
yang serak
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain, walaupun
pasien tidak dapat mengeluarkan suara.
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien dapat beribadah ke Masjid ataupun dirumah.
Selama sakit : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan duduk
diatas tempat tidur.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Keseharian pasien dapat bekerja.
Selama sakit : Pasien hanya berbaring di tempat tidur tidak bisa melakukan
aktivitas yang berat.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan terkadang melakukan rekreasi dengan
keluaraga saat libur kerja
Pasien mengatakan : Pasien hanya bisa tiduran sambil bermain hp, dan
berkomunikasi dengan keluarga.
n. Kebutuhan belajar
Selama sakit : Pasien tahu tentang kondisi yang dialaminya karena telah
mendapatkan penjelasan dari dokter dan perawat

4 PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis, E4 M6 V tc
c. TTV : TD : 128/76 mmHg, N : 85x/menit, S : 36,7℃, RR : 23x/menit,
SpO2 : 96%.
d. Kepala : Mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi di kepala, rambut
terlihat hitam, tidak mudah rontok.
e. Wajah :
Inspeksi : tidak ada vasikula,tidak terdapat lesi ,bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan
f. Mata : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak
ikterik.
g. Hidung : hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung , pernafasan
22x/menit.
h. Mulut : warna bibir tidak sianosis, gigi berlubang, bibir lembab, tidak ada
perdarahan.
i. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran cairan, fungsi
telinga normal (peka terhadap rangsang suara).
j. Leher :Terpasang Canule Trachea hari ke 3 yang tertutup perban, ada produksi
secret kental berwarna kecoklatan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada :
Paru – paru
I : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
P : tidak ada nyeri tekan, fremitus kanan dan kiri.
P : suara sonor
A : suara ronchi

Jantung
I : tidak tampak ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara redup dan tidak ada pelebaran pembesaran posisi jantung
A : irama jantung normal.

l. Abdomen :
I : simetris, tidak terdapat lesi
A : terdengar suara bising usus 12 x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan

m. Genetalia: Bersih, tidak ada luka, tidak terpasang dawer cateter, tidak ada tanda
– tanda infeksi.

n. Ekstermitas
 Atas : Tidak ada sianosis, tidak terdapat edema, tidak ada tanda infeksi, tidak
ada nyeri tekan, terpasang infus RL pada tangan kanan, CRT < 2 detik.
Bawah : tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, aktivitas sehari – hari dapat
berjalan dengan normal

5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat
Nama : Tn. A
Ruang : Kana
Tanggal : 08-01-2023

Nama Hasil Nilai Normal

Hematologi 23 parameter
Hemoglobin L 13.1 g/dL 14 – 17.4
Hematokrit L 37.5 % 41.5 – 50.4
Eritrosit L 4.40 juta/uL 4.5 – 5.9
Leukosit H 15.06 10^3/uL 4.4 – 11.3
Trombosit 305 ribu/uL 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 85.2 fL 80 – 96
MCH 29.8 pg 27.5 – 33.2
MCHC 34.9 % 33.4 – 35.5
Hitung jenis leukosit
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 0-4
Neutrofil batang 1% 3-5
Neutrofil segmen 85 % 45-73
Limfosit 5% 18-44
Monosit 8% 3-8
Metamielosit @
Mielosit @
Promielosit @
Blast @
Total neutrofil @ 12.95 10^3/uL 1.31-6.71
Total limfosit @ 0.75 10^3/uL 0.9-3.22
Total monosit @ 1.20 10^3/uL 0.12-0.62
Total eosinofil @ 0.15 10^3/uL 0.00-0.30
Total basofil @ 0.00 10^3/uL 0.01-0.09
Total metamielosit @ 10^3/uL
 b. Radiology

Nama : Tn. A
Ruang : Kana
Tanggal : 05-01-2023
Pemeriksaan : Photo Softisue Leher

STL AP/LATERAL
 Tampak penyempitan kolom udara setinggi vertebra C4-5
 Kolom dara dalam faring dalam batas normal
 Retropharyngeal space dan retrolaryngeal space tidak melebar
 Tidak tampak bayangan opak dengan kalsifikasi pada soft tissue
 Tampak osteofit pada endplate corpus vertebra C4-5
KESAN
Penyempitan kolom udara setinggi vertebra C4-5 ec suspek massa laring

c. terapi medis
N Nama obat Dosis Rute Pemberian Fungsi
o
1. Ceftriaxone 1x20 mg Intra Vena Cefriaxone merupakan
obat antibiotik golongan
sefalosporin. Obat ini
bekerja dengan cara
membunuh dan
menghambat pertumbuhan
bakteri penyebab infeksi di
dalam tubuh. Selain itu,
ceftriaxone juga dapat
digunakan untuk mencegah
infeksi pada saat operasi.

2. Ketorolac 2x30mg Intra vena Obat untuk meredakan

nyeri sedang maupun berat
3. Acetylcyteine 3x200mg Per-Oral Acetylcysteine atau
asetilsistein adalah obat
yang digunakan untuk
mengencerkan dahak
6 ANALISIS DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Minggu, 08 DS : Pasien mengatakan sesak Bersihan jalan Sekresi yang
Januari 2023 nafas dan ada secret yang nafas tidak tertahan
susah keluar, batuk. efektif

DO :
 Pasien tampak sesak
nafas SDKI
 Pasien tampak sering D.0001
batuk dan secret tidak
bisa keluar
 Produksi secret kental
kecoklatan
 Terpasang Canule
trachea hari ke 3
 Frekuensi napas 23x/m
 Terdapat suara napas
tambahan : Ronkhi
 Spo2 : 96%

2 Minggu, 08 DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan Abnormalitas

Januari 2023 menelan ketika makan. menelan Laring
DO :
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak saat
makan agak lama
karena saat menelan
terasa sakit
 Tedapat luka post
tracheostomy hari ke 3

3 Minggu, 08 DS : Tidak terkaji Gangguan Hambatan Fisik

Januari 2023 DO : Komunikasi ( Terpasang
  Pasien tampak sulit Verbal canule trachea )
berbicara
 Pasien tampak D.0119
memberikan respon
tidak jelas saat
komunikasi
 Pasien berkomunikasi
secara nonverbal
melalui tulisan di
kertas
4 Minggu, 08 DS : Gangguan Citra Perubahan
Januari 2023  pasien mengatakan Tubuh struktur /
malu karena terpasang bentuk tubuh
selang dieher. D.0083
DO :
 pasien tampak
menunduk saat diajak
bicara
 pasien tampak malu
dengan keadaan leher
yang terpasang
tracheotomy

7 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan penumpukan secret.
2. D.0063 Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas laring ditandai
dengan post op tracheostomy
3. D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Hambatan Fisik
( Terpasang Tracheostomy ) ditandai dengan komunikasi pasien kurang jelas.
4. D.0083 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur /
bentuk tubuh ditandai dengan pasien malu karena perubahan bentuk tubuh
dileher.

8 INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI/TGL DX. TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEP KRITERIA
HASIL
1 Minggu, 08 Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi :
Januari napas tidak Tindakan  Monitor adanya sekresi,
2023 efektif keperawatan balutan kotor, lembab, atau
(D.0001) selama 3 x 24 jam tanda dan gejala sumbatan
diharapkan jalan napas yang
bersihan jalan membutuhkan penghisapan
napas meningkat Terapeutik :
(L.01001) dengan  Posisikan semi fowler
kriteria hasil:  Lakukan penghisapan
 Frekuensi tracheostomy, sesuai
napas indikasi
membaik  Ganti balutan pada canule
 Pola napas trachea setiap hari
membaik Edukasi :
 Secret  Jelaskan prosedur Tindakan
berkurang
2. Minggu, 08 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
Januari menelan Tindakan  Monitor tingkat kesadaran ,
2023 (D.0063) keperawatan batuk, muntah, dan
selama 3 x 24 jam kemampuan menelan.
diharapkan  Monitor status pernapasan
gangguan Terapeutik :
menelan menurun  Posisikan semi fowler
dengan kriteria  Berikan makanan dengan
hasil : ukuran kecil atau lunak
1. Reflek menelan Edukasi :
cukup meningkat  Anjurkan makan secara
dari skala 2 ke perlahan
skala 4  Ajarkan teknik menelan
2. Frekuensi atau mengunyah, jika perlu
tersedak menurun
dari skala 4 ke
skala 2
3. Batuk menurun
dari skala 4 ke
skala 1
3. Minggu, 08 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
Januari komunikasi Tindakan  Monitor progress kognitif,
2023 Verbal keperawatan anatomis, dan fisiologis
(D.0119) selama 3 x 24 jam yang berkaitan dengan
diharapkan bicara (mis. memori,
komunikasi verbal pendengaran dan bahasa)
meningkat  Identifikasi perilaku
(L.13118) dengan emosional dan fisik sebagai
Kriteria Hasil : bentuk komunikasi
1. Kemampuan Terapeutik :
 Berbicara  Gunakan metode
meningkat dari komunikasi alternatif
skala 2 ke skala 4  Sesuaikan gaya komunikasi
2. Pemahaman dengan kebutuhan
Komunikasi Edukasi :
membaik dari  Anjurkan berbicara
skala 3 ke skala 5 perlahan
 Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi :
 Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
4. Minggu, 08 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
Januari Citra Tubuh Tindakan  Identifikasi perubahan citra
2023 (D.0083) keperawatan tubuh yang mengakibatkan
selama 3 x 24 jam isolasi sosial
diharapkan  Monitor frekuensi
gangguan citra pernyataan kritik terhadap
tubuh menurun diri sendiri
dengan kriteria Terapeutik :
hasil :  Diskusikan perubahan
1. Verbalisasi tubuh dan fungsinya
perasaan negative  Diskusikan persepsi pasien
tentang perubahan dan keluarga tentang
tubuh meningkat perubahan citra tubuh
2. Melihat, Edukasi :
menyentuh  Jelaskan kepada keluarga
verbalisasi tentang perawatan
kehilangan bagian perubahan citra tubuh
tubuh meningkat  Anjurkan menggunakan
(skor 5) alat bantu ( mis. pakaian
3. verbalisasi dan kosmetik)
perubahan gaya
hidup meningkat

9. IMPLMENTASI
N HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM KEP
1. Minggu, 08 Bersihan 1. Monitor keadaan umum DS : Pasien
Januari jalan napas pasien mengatakan sulit
2023 tidak efektif untuk digunakan
 JAM (D.0001) batuk.
DO : pasien tampak
lemah .
2. Memposisikan semi DS : Pasien
fowler mengatakan bersedia
diberikan posisi
setengah duduk dan
sesak berkurang .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
3. Melakukan Tindakan posisi semifowler .
suction
DS : Pasien
mengatakan bersedia
dilakukan Tindakan
suction dan pasien
lebih lega .
4. Mengganti balutan pada DO : pasien tampak
canule trachea setiap hari kooperatif.

DS : Pasien
mengatakan besedia
dilakukan ganti balut
setiap hari .
5. Menjelaskan prosedur DO : Pasien tampak
Tindakan bersedia.

DS : Pasien
mengatakan bersedia
dijelaskan prosedur
Tindakan yang akan
dilakukan.
DO : pasien tampak
memahami setelah
dijelaskan .

2 Minggu, 08 Gangguan 1. Monitor tingkat DS : Pasien

Januari menelan kesadaran , batuk, muntah, mengatakan sulit
2023 (D.0063) dan kemampuan menelan. digunakan saat
menelan .
DO : Pasien tampak
kesulitan menelan.
2.Monitor status DS : Pasien
pernapasan mengatakan sesak .
DO : Pasien tampak
sesak ,RR ; 23 x
 /menit .

3. Memposisikan semi DS : Pasien

fowler mengatakan bersedia
diberikan posisi
setengah duduk .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
posisi semifowler .
4. Memberikan makanan
DS : Pasien
dengan ukuran kecil atau
mengatakan susah
lunak
untuk menelan .
DO : pasien tampak
makan makanan
halus .
5. Menganjurkan makan
secara perlahan DS : pasien
mengatakan bersedia
mencoba makan
secara perlahan .
DO : Pasien tampak
mengikuti arahan .
6.Mengajarkan teknik
menelan atau mengunyah, DS : Pasien
jika perlu mengatakan bersedia
diajarkan Teknik
menelan .
DO : Pasien tampak
kooperatif.

3 Minggu, 08 Gangguan 1. Monitor progress DS : pasien

Januari komunikasi kognitif, anatomis, dan mengatakan bisa
2023 Verbal fisiologis yang berkaitan berkomunikasi tetapi
(D.0119 dengan bicara (mis. dengan cara hanya
memori, pendengaran dan membuka mulut
bahasa) tanpa suara.
DO : pasien tampak
membuka mulut
tanpa suara.
2. Mengidentifikasi DS : pasien
perilaku emosional dan mengatakan bersedia
fisik sebagai bentuk untuk diidentifikasi
komunikasi perilaku emosional
dan fisik .
 DO : pasien tampak
hanya merespon
anggokkan kepala .
3. Mengajarkan metode DS : pasien
komunikasi alternatif mengatakan bersedia
diajarkan komunikasi
alternafif.
DO : pasien tampak
kooperatif.
4 Menyesuaikan gaya
komunikasi dengan DS : pasien
kebutuhan mengatakan
komunikasi dengan
cara menulis jika
ucapan pasien sulit
dimengerti.
DO : pasien tampak
menerapakan metode
komunikasi alternatif.
5.Menganjurkan berbicara
perlahan DS : Pasien
mengatakan sudah
berbicara secara
perlahan .
DO : pasien tampak
berbicara secara
6.Rujuk ke ahli patologi perlahan .
bicara atau terapis
DS : pasien
mengatkan bersedia
di lakukan terapi
bicara .
DO : pasien tampak
bersedia.

4 Minggu, 08 Gangguan 1. Mengidentifikasi DS : pasien

Januari Citra Tubuh perubahan citra tubuh yang mengatakan bersedia
2023 (D.0083) mengakibatkan isolasi dilakukan identifikasi
sosial perubahan citra
tubuh.
DO : pasien tampak
Kooperatif.
2. Monitor frekuensi DS : Pasien
pernyataan kritik terhadap mengatakan malu
diri sendiri dengan suara pelan .
 DO : pasien tampak
malu

3. Mengidiskusikan DS : pasien
perubahan tubuh dan mengatakan bersedia
fungsinya untuk dilakukan
diskusi perubahan
tubuh .
DO : pasien tampak
kooperatif.
5. Menjelaskan kepada
DS : keluarga
keluarga tentang perawatan
mengerti akan
perubahan citra tubuh
keadaan pasien saat
ini,atas penjelasan
dari dokter.
DO : keluarga pasien
tampak mengerti.
6. menganjurkan
menggunakan alat bantu DS : Pasien
( mis. pakaian dan mengatakan bersedia
kosmetik) untuk diajurkan alat
bantu ( pakaian dan
kosmetik )
DO : pasien tampak
menutupi lesinya
dengan pakaian.

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

TGL KEP
JAM
1. Senin , 09 Bersihan 1. Monitor keadaan umum DS : Pasien
Januari jalan napas pasien mengatakan sulit
2023 tidak efektif untuk digunakan
JAM (D.0001) batuk.
DO : pasien tampak
lemah .
2. Memposisikan semi DS : Pasien
fowler mengatakan bersedia
diberikan posisi
setengah duduk .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
posisi semifowler .
3. Melakukan Tindakan
 suction DS : Pasien
mengatakan bersedia
dilakukan Tindakan
suction .
DO : pasien tampak
kooperatif.
4. Mengganti balutan pada DS : Pasien
canule trachea setiap hari mengatakan besedia
dilakukan ganti balut
setiap hari .
DO : Pasien tampak
bersedia.

2 Senin , 09 Gangguan 1. Monitor tingkat DS : Pasien

Januari menelan kesadaran , batuk, muntah, mengatakan sulit
2023 (D.0063) dan kemampuan menelan. digunakan saat
menelan .
DO : Pasien tampak
kesulitan menelan.
2.Monitor status DS : Pasien
pernapasan mengatakan sesak .
DO : Pasien tampak
sesak ,RR ; 23 x
/menit .
3. Memposisikan semi
DS : Pasien
fowler
mengatakan bersedia
diberikan posisi
setengah duduk .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
posisi semifowler.
4. Memberikan makanan
dengan ukuran kecil atau DS : Pasien
lunak mengatakan susah
untuk menelan .
DO : pasien tampak
makan makanan
halus .

3 Senin , 09 Gangguan 1. Monitor progress DS : pasien

Januari komunikasi kognitif, anatomis, dan mengatakan bisa
2023 Verbal fisiologis yang berkaitan berkomunikasi tetapi
(D.0119 dengan bicara (mis. dengan cara hanya
memori, pendengaran dan membuka mulut
 bahasa) tanpa suara.
DO : pasien tampak
membuka mulut
tanpa suara.
2. Mengajarkan metode 2. DS : pasien
komunikasi alternatif mengatakan bersedia
diajarkan komunikasi
alternafif.
DO : pasien tampak
kooperatif.
3 Menyesuaikan gaya
komunikasi dengan DS : pasien
kebutuhan mengatakan
komunikasi dengan
cara menulis jika
ucapan pasien sulit
dimengerti.
DO : pasien tampak
menerapakan metode
komunikasi alternatif.
4 Senin, 09 Gangguan 1. Mengidentifikasi DS : pasien
Januari Citra Tubuh perubahan citra tubuh yang mengatakan bersedia
2023 (D.0083) mengakibatkan isolasi dilakukan identifikasi
sosial perubahan citra
tubuh.
DO : pasien tampak
Kooperatif.
2. Monitor frekuensi DS : Pasien
pernyataan kritik terhadap mengatakan malu
diri sendiri dengan suara pelan .
DO : pasien tampak
malu
3. Mengidiskusikan DS : pasien
perubahan tubuh dan mengatakan bersedia
fungsinya untuk dilakukan
diskusi perubahan
tubuh .
DO : pasien tampak
kooperatif.
NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
TGL KEP
JAM
1. Selasa , 10 Bersihan 1. Monitor keadaan umum DS : Pasien
Januari jalan napas pasien mengatakan sulit
2023 tidak efektif untuk digunakan
JAM (D.0001) batuk.
DO : pasien tampak
lemah .

2. Memposisikan semi DS : Pasien

fowler mengatakan bersedia
diberikan posisi
setengah duduk .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
posisi semifowler .
3. Melakukan Tindakan
suction DS : Pasien
mengatakan bersedia
dilakukan Tindakan
suction .
DO : pasien tampak
kooperatif.
4. Mengganti balutan pada
canule trachea setiap hari DS : Pasien
mengatakan besedia
dilakukan ganti balut
setiap hari .
DO : Pasien tampak
bersedia.

2 Selasa , 10 Gangguan 1. Monitor tingkat DS : Pasien

Januari menelan kesadaran , batuk, muntah, mengatakan sulit
2023 (D.0063) dan kemampuan menelan. digunakan saat
menelan .
DO : Pasien tampak
kesulitan menelan.
2.Monitor status DS : Pasien
pernapasan mengatakan sesak.
DO : Pasien tampak
sesak ,RR ; 23 x
/menit .

DS : Pasien
 3. Memposisikan semi mengatakan bersedia
fowler diberikan posisi
setengah duduk .
DO : pasien tampak
nyaman dengan
posisi semifowler .

DS : Pasien
4. Memberikan makanan mengatakan susah
dengan ukuran kecil atau untuk menelan .
lunak DO : pasien tampak
makan makanan
halus .

3 Selasa , 10 Gangguan 1. Monitor progress DS : pasien

Januari komunikasi kognitif, anatomis, dan mengatakan bisa
2023 Verbal fisiologis yang berkaitan berkomunikasi tetapi
(D.0119 dengan bicara (mis. dengan cara hanya
memori, pendengaran dan membuka mulut
bahasa) tanpa suara.
DO : pasien tampak
membuka mulut
tanpa suara.

2. Mengajarkan metode DS : pasien

komunikasi alternatif mengatakan bersedia
diajarkan komunikasi
alternafif.
DO : pasien tampak
kooperatif.
3 Menyesuaikan gaya
komunikasi dengan DS : pasien
kebutuhan mengatakan
komunikasi dengan
cara menulis jika
ucapan pasien sulit
dimengerti.
DO : pasien tampak
menerapakan metode
komunikasi alternatif.
4 Selasa, 10 Gangguan 1. Mengidentifikasi DS : pasien
Januari Citra Tubuh perubahan citra tubuh yang mengatakan bersedia
2023 (D.0083) mengakibatkan isolasi dilakukan identifikasi
sosial perubahan citra
tubuh.
 DO : pasien tampak
Kooperatif.

2. Monitor frekuensi DS : Pasien

pernyataan kritik terhadap mengatakan malu
diri sendiri dengan suara pelan.
DO : pasien tampak
malu
3. Mengidiskusikan DS : pasien
perubahan tubuh dan mengatakan bersedia
fungsinya untuk dilakukan
diskusi perubahan
tubuh .
DO : pasien tampak
kooperatif.

10. EVALUASI
N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD
O JAM
1. Minggu Bersihan S : Pasien mengatakan masih mengeluh batuk
08 jalan nafas berdahak,
/01/2023 tidak efektif O : pasien tampak batuk berdahak.
13.00 WIB A : Masalah belum teratasi .
P ; lanjutkan intervensi
1.Monitor keadaan umum pasien
2. Memposisikan semi fowler
3. Melakukan Tindakan suction
4. Mengganti balutan pada canule trachea setiap
hari

2 Minggu Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh susah

08 menelan menelan .
/01/2023 O : pasien tampak sudh menelan.
13.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran , batuk, muntah, dan
kemampuan menelan.
2.Monitor status pernapasan
3. Memposisikan semi fowler
4. Memberikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
3 Minggu Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh susah
08 komunikasi mengeluarkan suara.
/01/2023 verbal O : pasien tampak berbicara tanpa adanya suara .
13.00 WIB A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi .
1. Monitor progress kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis.
memori, pendengaran dan bahasa)
2. Mengajarkan metode
komunikasi alternatif
3 Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
4 Minggu Gangguan S : pasien mengatakan masih malu dengan keadaan
08 citra tubuh sekarang.
/01/2023 O ; pasien tampak menutupi bagian luka.
13.00 WIB A : Masalah belum teratasi .
P : lanjutkan intervensi .
1. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial
2. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri
sendiri
3. Mengidiskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya

N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD

O JAM
1. Senin Bersihan S : Pasien mengatakan masih mengeluh batuk
08 jalan nafas berdahak,
/01/2023 tidak efektif O : pasien tampak batuk berdahak.
13.00 WIB A : Masalah belum teratasi .
P ; lanjutkan intervensi
1.Monitor keadaan umum pasien
2. Memposisikan semi fowler
3. Melakukan Tindakan suction
4. Mengganti balutan pada canule trachea setiap
hari

2 Senin Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh susah

08 menelan menelan .
/01/2023 O : pasien tampak sudh menelan.
13.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 1. Monitor tingkat kesadaran , batuk, muntah, dan
kemampuan menelan.
2.Monitor status pernapasan
3. Memposisikan semi fowler
4. Memberikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak

3 Senin Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh susah

09 komunikasi mengeluarkan suara.
/01/2023 verbal O : pasien tampak berbicara tanpa adanya suara .
13.00 WIB A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi .
1. Monitor progress kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis.
memori, pendengaran dan bahasa)
2. Mengajarkan metode
komunikasi alternatif
3 Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
4 Senin Gangguan S : pasien mengatakan masih malu dengan keadaan
09 citra tubuh sekarang.
/01/2023 O ; pasien tampak menutupi bagian luka.
13.00 WIB A : Masalah belum teratasi .
P : lanjutkan intervensi .
1. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial
2. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri
sendiri
3. Mengidiskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya

No TGL/HARI/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

1 Selasa, Bersihan jalan S : Pasien mengatakan masih mengeluh
10 /01/2023 nafas tidak batuk berdahak,
13.00 WIB efektif O : pasien tampak batuk berdahak.
A : Masalah belum teratasi .
P ; lanjutkan intervensi
1.Monitor keadaan umum pasien
2. Mengganti balutan pada canule trachea
setiap hari

2 Selasa, Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh

 10 /01/2023 menelan susah menelan .
13.00 WIB O : pasien tampak sudh menelan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Memberikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak

3 Selasa, Gangguan S : pasien mengatakan masih mengeluh

10 /01/2023 komunikasi susah mengeluarkan suara.
13.00 WIB verbal O : pasien tampak berbicara tanpa adanya
suara .
A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi .
1. Mengajarkan metode
komunikasi alternatif
2. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
4 Selasa, Gangguan citra S : pasien mengatakan masih malu dengan
10 /01/2023 tubuh keadaan sekarang.
13.00 WIB O ; pasien tampak menutupi bagian luka.
A : Masalah belum teratasi .
P : lanjutkan intervensi .
1. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh
yang mengakibatkan isolasi sosial
2. Monitor frekuensi pernyataan kritik
terhadap diri sendiri