LAPORAN KASUS

PADA NY.N DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG DAHLIA 2
RSUD Dr.LOEKMONO HADI KUDUS
Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

AHMAD MUTIUDDIN

92022040006

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIABETES MILITUS
DI RUANG DAHLIA 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO
HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Ahmad Mutiuddin

Nim : 92022040006
Hari/Tanggal : Jumat, 30 September 2022
Jam pengkajian : 11.00 wib
Tempat Praktik : Ruang Dahlia 2 RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Nikah
Alamat : Lau 06/04 Dawe Kudus
Tanggal masuk RS : 30 September 2022
No. RM : 87xxxx

Diagnosa Medis : Diabetes Militus

b. Identitas Penganggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lau 06/04 Dawe Kudus
Hubungan Dengan Klien : Kakak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri perut.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dari rumah dengan kondisi lemah, pusing, nyeri perut,
mual, muntah dan pusing, lalu dibawah ke pukesmas rejosari lalu dirujuk
rumah sakit umum daerah dr. loekmono hadi. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan TTV, TD:163/99 N: 104x/menit, RR:
20x/menit, SPO2 : 98% , T: 36,40C dan GDS : 571 mg/dl.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes

militus

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan Ny. N
atau penyakit yang lain yang beresiko menurunkan / menularkan
penyakitnya.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun
makanan tertentu.
f. Genogram

Keterangan:

: Laki – laki : Meninggal

: Perempuan : Meninggal

: Pasien
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Kebutuhan Pernafasan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak sesak nafas dapat bernafas
dengan normal tanpa alat bantu pernafasan
Saat dikaji : pasien mengatakan bernafas normal seperti biasanya

SPO2 = 97%
RR = 24 x / menit

b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan pasien sehari tidak pernah
mengalami gangguan makan dan tidak ada gangguan
menelan, semua makanan dimakan
Saat dikaji : pasien mengatakan bahwa makan seperti biasanya

c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit

BAK : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulian dalam BAK

5 - 6 kali

BAB : pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada
gangguan, BAB 1 kali sehari

Saat dikaji :

BAK : pasien mengatakan BAK normal seperi biasanya yaitu 5 -6 kali sehari
BAB : pasien mengatakan BAB lancar dan tidak ada gangguan, 1 kali BAB
tiap hari

a. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan sehari – hari pasien tidur normal
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu nyaman tidak ada nyeri apapun
Saat dikaji : pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena ada nyeri
perut
P : sentuh
Q: Seperti ditusuk
 R: perut
S: skala 7

T:Hilang timbul

c. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu memakai pakaiannya sendiri
Saat dikaji : pasien mengatakan dibantu mengenakan baju

d. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan pada saat dingin mengenakan pakaian
yang agak tebal atau jaket kalo panas pake baju yang tipis
Saat dikaji : pasien mengatakan menggunakan pakaian yang tipis
0
T: 36,5 C.

e. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi atau membersihkan badan 2 kali
sehari
Saat dikaji : pasien mengatakan selama dirumah sakit dibersihkan 2 kali
sehari
f. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berjalan
Saat dikaji : pasien mengatakan dibantu berjalan

g. Kebutuhan Berkomunikasi dengan orang lain

Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu berkomunikasi sama keluarga
Saat dikaji : pasien mengatakan banyak diam selama dirumah sakit

h. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan rajin sholat dan mengaji
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak mengaji selama di rumah sakit

i. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan belum bekerja
Saat dikaji : pasien belum bekerja

j. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Sebelum sakit : -
 Saat dikaji :

k. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan sekedar membaca buku
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa membaca buku selama
dirumah sakit

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Keadaan umum : lemah

b. Kesadaran

GCS: 15
 Eye : 4 (spontan)
 Verbal : 5 (orientasi sempurna)
 Motorik : 6 (dapat menggerakan semua)
c. Vital Sign

Tanggal 30 September 2022

TD : 161/98 mmHg

S : 37 c

N : 105x/menit

RR : 20x/menit

Spo2 : 96%

GDS : 514 mg/dl

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala: mesosephal, rambut panjang kusut ,distribusi rambut merata,

tidak mudah tercabut dan rapuh.
b. Telinga: simetris, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi telinga normal (peka terhadap rangsang suara)
c. Mata : simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, isokor.
d. Hidung: simetris, tidak ada sinusitis, terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit, fungsi hidung normal (peka terhadap rangsang bau/aroma).
e. Mulut dan Tenggorok : Mulut tampak kotor dan bau.
f. Leher : tidak terkaji
g. Dada
1) Paru
Paru Depan
 I : pergerakan dada simetris, RR: 22x/menit.
 P : vocal fremitus teraba dengan dada kanan terasa lebih lemah.
 P : sonor pada kiri bawah, redup pada paru kanan bawah.
 A: tidak ada ronki dibagian paru kanan dan kiri bawah .
Paru Belakang
 I : pergerakan dada simetris,
 P : vocal fremitus teraba dengan dada kanan terasa lebih lemah.
 P : sonor
 A: tidak ada ronki di bagian paru kanan dan kiri.
2) Jantung
 I : ictus cordis tak tampak.
 P : ictus cordis teraba di intercostal kelima, linea mid klavikula
sinistra.
 P : suara redup dan tak ada pelebaran pembesaran posisi jantung.
 A: suara jantung S1 dan S2 normal.
h. Abdomen
  I : perut datar, tidak ada benjolan, simetris, warna kulit sawo
matang.
 A : peristaltik 15x/menit, bising usus normal.
 P : ada nyeri tekan.
 P : timpani.
i. Genetalia: tidak terpasang DC, normal, bisa menahan BAK.
j. Ginjal : tidak terkaji
k. Ekstremitas Atas
 Kekuatan otot baik
5 5
5 5

 Tidak ada fraktur maupun dislokasi

 Tangan kiri terpaang infus RL 20 TPM
 Kuku: CRT 2 detik.
 Tidak ada oedem
Ekstremitas Bawah
 Kekuatan otot kurang baik
5 5
5 5

 Kuku: CRT 2 detik

 Tidak ada oedem
5. DATA PENUNJANG

a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Klien : Ny. N

No. Rekam Medik : 870xxx
Ruang Rawat : Ruang Perawatan Dahlia 2 RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus
Tanggal Older : 30 – 09 – 22 22 : 57
Tanggal Terima : 30 – 09 – 22 22 : 54
Tanggal Pelaporan : 30 – 09 – 22 23 : 18
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KET
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 12.7 g/dl 12.0 -15.0
Eritrosit 4.62 jt/uL 4.0 -5.1
Hematokrit L 34.3 % 37 – 47
Trombosit H 442 10˄3/uL 150 – 400
Lekosit 11.0 10˄3/uL 4.0 – 12.0
Netrofil 65.8 % 50 – 70
Limfosit 21.3 % 20 – 40
Monosit H 11.2 % 2–8
Kosinofil L 1.4 % 2–4
Basofil 0.3 % 0–1

MCH 27.5 Pg 27.0 – 31.0

MCHC 37.0 g/dL 33.0 – 37.0
MCV L 74.2 fL 79.0 – 99.0
RDW 12.3 % 10.0 – 15.0
MPV 10.3 fL 6.5 – 11.0
PDW 11.5 fL 10.0 – 18.0
Netrofil absolut 7.3 10˄3/uL
Limfosit absolut 2.4 10˄3/uL
NLR 3.0

Ureum 43.9 mg/dl 19 - 44

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.6 – 1.3

kalsium 2.87 mmol/L 2.20 – 2.90

Kalium L 2.6 mmol/L 3.5 – 5.5
Natrium 136 mmol/L 135 - 145
Florida L 94 mmol/L 98 - 108

b. TERAPI MEDIS

Tanggal 30 September 2022 (Ruang Dahlia 2)

1. Apidra solostar = 1 ampul 1x sehari 4 iu
2. Prosogan inj 30 mg = 1 ampul 1 x sehari 1 ampul
3. Ondansetron inj 2 Mg/ml = 1 ampul 2 x sehari 1 ampul
4. K S R 600 Mg = 3 tablet 3 x sehari 1 tablet sesudah makan
5. Paracetamol 500 Mg tablet = 3 tablet 3 x sehari 1 tablet sesudah
makan
6. Ramipril 5 Mg/ramixal 5 Mg = 1 tablet 1 x sehari 1 tablet sesudah
makan
7. Fenotibrat 1 x 300 m
8. Miniaspi 1 x 1
9. Metoclopramide inj 5 Mg/ml = 2 ampul 2 x sehari 1 ampul
10. Ceftri 1 x 2 gr
11. Na – cl 0,9% 100 Ml infus = 2 botol sehari : 2 botol
12. Na – cl 0,9% 100 Ml infus = 1 botol sehari : 1 botol
c. DIET (+)
- Batasi kabohidrat kompleks
A. ANALISA DATA

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam (DO + DS)
Jumat, 30 DS : Pasien Ny. N mengatakan Nyeri akut Agen
September nyeri pada perut (D.0077) pencedera
2022 (11.00) P : sentuh fisiologis.
Q: Seperti ditusuk
R: perut
S: skala 7
T:Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis.
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sulit tidur
Jumat , 30 DS : Pasien Ny. N mengatakan Ketidakstabilan Disfungsi
september lemas kadar glukosa Pangkreas
2022 (13.00) DO : pasien tampak lesuh (D.0027)
- TTV
TD : 161/98 mmHg
S : 37 c
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
GDS : 514 mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa berhubungan dengan disfungsi pangkreas
(D.0027)
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

O (SDKI) DAN (SIKI)
KRITERIA
HASIL
(SLKI)
1. D.0077 L.08066 I.08238
Nyeri akut Nyeri akut Manajemen
Definisi : pengalaman sensorik atau nyeri
emosional yang berkaitan dengan Setelah
kerusakan jaringan actual atau dilakukan Definisi:
fungsional, dengan onset mendadak intervensi mengidentifikasi
atau lambat dan berintensitas ringan keperawatan dan mengelolah
hingga berat yang berlangsung selama 3 x pengalaman
kurang dari 3 bulan . Etiologi : 24 jam, sensorik atau
- Fisiologis maka status emosional yang
1. Agen pencedera fisiologis kenyamanan berkaitan
(mis.inflamasi, iskemia, neoplasma) meningkat dengan
2. Agen pencedera kimiawi (mis. dengan kerusakan
Terbakar, bahan kimia iritan) kriteria jaringan atau
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, hasil : fungsional
amputasi, terbakar, terpotong, 1. keluhan dengan onset
mengangkat berat, prosedur operasi, nyeri mendadak atau
trauma, Latihan fisik berlebihan) menurun lambat dan
2. Meringis berintensitas
menurun ringan hingga
3. Sikap berat dan
protektif konstan.
menurun Tindakan :
4. gelisah O (Observasi)
menurun - Identifikasi
5. Kesulitan lokasi,
tidur karakteristik,
menurun durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi
skala nyeri
(Nursing)
Terapeutik
- Berikan Teknik
non farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 - Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
E (Edukasi)
- Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
menggunakan
analgetic secara
tepat
K (Kolaborasi)
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2. D.0027 L.05022 I.03115

Ketidakstabilan kadar glukosa darah Kestabilan Manajemen
Definisi : kadar hiperglikemia
Variasi kadar glukosa darah glukosa Definisi:
naik/turun dari rentang normal darah mengidentifikasi
Etiologi : Setelah dan mengelola
1. Disfungsi pankreas dilakukan kadar glukosa
2. Resistensi insulin intervensi darah di atas
3. Gangguan toleransi glukosa keperawatan normal
darah selama 3x Tindakan :
4. Gangguan glukosa darah 24 jam, Observasi
puasa maka status - monitor kadar
kestabilan glukosa
kadar - monitor tanda
glukosa dan gejala
darah hiperglikemia
membaik - monitor intake
dengan dan output
kriteria cairan
hasil : Terapeutik
1.Mengantu - berikan
k asupan cairan
menurun oral
2. Pusing Edukasi
menurun - anjurkan
3. Lelah/lesu menghindari
menurun olahraga saat
4. kadar kadar glukosa
 glukosa darah lebih dari
darah 250 mg/dL
sewaktu - Anjurkan
membaik monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
Kolaborasi
-kolaborasi
pemberian
insulin, jika perlu

4. IMPLEMENTASI

N HARI/ DX IMPLEMENTASI RESPON TT

O TGL KE KEPERAWATAN D
JAM P
1. jumat, 30 1 - Mengkaji DS : pasien Ny. N
Septembe kesadaran mengatakan nyeri
r 2022 pasien perut
11.00 Do : Composmentis
(sadar depenuhnya)
E : 4 (membuka
mata spontan)
M : 6 (mengikuti
perintah)
V : 5 (Orientasi
sempurna)

- Monitor TTV DS : pasien Ny. N

dan monitor mengatakan nyeri
nyeri perut
P : sentuh
Q:Seperti ditusuk
R: perut
S: skala 7
T:Hilang timbul

DO : TTV
TD : 161/98
 mmHg
S : 37 c
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
GDS : 514 mg/dl

- Mengajarkan
Teknik relaksasi DS : pasien Ny. N
mengatakan paham
dengan apa yang
diajarkan
- Jelaskan strategi DO : pasien Ny. N
meredakan terlihat mengikuti
nyeri DS : pasien Ny. N
mengatakan paham
dengan apa yang
diajarkan
- Kolaborasi DO : pasien Ny. N
pemberian terlihat mengikuti
analgetik, jika
perlu DS : pasien Ny. N
(Metocloprami mengatakanmau
de inj 5 Mg/ml) diberikan obat
analgetik
DO : pasien Ny. N
terlihat manut

2 - monitor kadar DS : pasien Ny. N

glukosa mengatakan lemah
dan lesuh
DO : TTV
TD : 161/98
mmHg
S : 37 c
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
GDS : 514 mg/dl

- berikan asupan DS : pasien Ny. N

cairan oral mengatakan mau
minum
DO : pasien Ny. N
terlihat manut

- Anjurkan DS : pasien Ny. N

mengatakan
monitor kadar
mengerti dan mau
glukosa darah
 secara mandiri mengikuti anjuran
DO : pasien tampak
paham

- kolaborasi DS : pasien Ny. N

pemberian mengatakan mau
insulin Apidra diberikan insulin
solostar 1ampul Apidra solostar
1x sehari 4 iu DO : pasien tampak
manut

2. Sabtu, 01
oktober 1 - Monitor TTV DS : pasien Ny. N
2022 dan monitor mengatakan nyeri
09.00 nyeri perut sudah
berkurang
P : sentuh
Q:Seperti ditusuk
R: perut
S: skala 6
T:Hilang timbul
DO : TTV
TD : 163/98
mmHg
S : 36 c
N : 104x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 94%
GDS : 448 mg/dl

- Mengajarkan DS : pasien Ny. N

Teknik relaksasi mengatakan paham
dan masih ingat
dengan apa yang
diajarkan
DO : pasien Ny. N
Terlihat mampu
mempraktekkan

- Jelaskan strategi DS : pasien Ny. N

meredakan mengatakan paham
nyeri dan masih ingat
dengan apa yang
diajarkan
DO : pasien Ny. N
 terlihat mengikuti

- Kolaborasi DS : pasien Ny. N

pemberian mengatakanmau
analgetik, jika diberikan obat
perlu analgetik
(Metocloprami DO : pasien Ny. N
de inj 5 Mg/ml) terlihat manut

2 - monitor kadar DS : pasien Ny. N

glukosa mengatakan masih
lemah dan lesuh
DO : TTV
TD : 163/98
mmHg
S : 36 c
N : 104x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 94%
GDS : 448 mg/dl

- berikan asupan DS : pasien Ny. N

cairan oral mengatakan mau
minum
DO : pasien Ny. N
terlihat manut

- Anjurkan DS : pasien Ny. N

monitor kadar mengatakan
glukosa darah mengerti dan mau
secara mandiri mengikuti anjuran
nanti dipraktekkan
dirumah
DO : pasien tampak
paham

- kolaborasi DS : pasien Ny. N

mengatakan mau
pemberian
diberikan insulin
insulin Apidra
solostar1 ampul Apidra solostar
DO : pasien tampak
1x sehari 4 iu
manut
5. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
1 selasa, 02 1 S : pasien mengatakan nyeri perut
September O : klien Nampak meringis kesakitan
2022
14.00 TTV
TD : 161/98 mmHg
S : 37 c
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
GDS : 514 mg/dl
P : sentuh
Q:Seperti ditusuk
R: perut
S: skala 7
T:Hilang timbul

O : masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Monitor nyeri
- Teknik relaksasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. S : pasien mengatakan lemah/lesuh

O : klien Nampak lemah

: TTV
TD : 161/98 mmHg
S : 37 c
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 96%
GDS : 514 mg/dl
 O : masalah belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
- monitor kadar glukosa
- berikan asupan cairan oral
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
- kolaborasi pemberian insulin
Apidra solostar

2 rabu, 03 1 S : pasien mengatakan nyeri perut

oktober berkurang
2022 O : klien Nampak nyaman
14.00
TTV
TD : 163/98 mmHg
S : 36 c
N : 104x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 94%
GDS : 448 mg/dl
P : sentuh
Q:Seperti ditusuk
R: perut
S: skala 6
T:Hilang timbul

O : masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Monitor nyeri
- Teknik relaksasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 S : pasien mengatakan lemah/lesu
sudah berkurang
O : klien Nampak segar

TTV
TD : 163/98 mmHg
S : 36 c
N : 104x/menit
RR : 20x/menit
 Spo2 : 94%
GDS : 448 mg/dl

O : masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi
- monitor kadar glukosa
- berikan asupan cairan oral
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
- kolaborasi pemberian insulin
Apidra solostar