ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG

ICU

RSUD KARTINI JEPARA

Oleh:

AHMAD MUTIUDDIN

NIM : 1020183114

PROGRAM STUDI S1 ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH KUDUS 2021

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. F

DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD KARTINI JEPARA

NamaPengkaji : AHMAD MUTIUDDIN

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 23 Oktober 2021

Tempat Pengkajian : Ruang ICU RSUD KARTINI JEPARA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : TN.F
Umur : 61 tahun
Jenis Kelami : Laki-laki
Diagnosa : Stroke Hemoragik No
RM : 7676×××
Tanggal masuk : 21 Oktober 2021

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD KARTINI JEPARA karena mengeluh
pusing, mual muntah. Saat di IGD pasien mengorok dan
dipindahkan ke ICU.
3. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Tidak terdapat sekret.
2) Breathing
RR = 29x/menit, SPO2= 98%, menggunakan alat bantu nafas dan
suara mengorok (ronchi).
3) Circulation
TD = 186/96mmHg
N =70x/menit
MAP/VP =68
4) Disability
Kesadaran = Soporocoma
GCS = 4(E1M2V1)

b. PengkajianSekunder

1) Riwayat PenyakitDahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit seperti sekarang.
2) Riwayat PenyakitKeluarga
Keluarga mengatakan ada salah satu anggota keluarga yang
menderita sakit seperti klien yaitu suami klien.
3) PemeriksaanFisik
a. KeadaanUmum :Lemah
b. Kesadaran : Soporocoma(E1M2V1)
c. TTV :TD : 170/96 mmHg
N:70X/menit
RR: 29x/menit
MAP/VP :68
SPO2 : 98%
d. Pengkajianpersistem
1) Breathing
RR = 29x/meniy, SPO2= 98%, menggunakan alat
bantu nafas, suara nafas ronchi
 2) Bleading
TD : 186/96 mmHg
N : 70x/menit
MAP/VP 68
3) Brain
Kesadaran = soporocoma (E1M2V1), tidak ada
cederaleher
4) Bladder
Terpsang kateter, urin berwarna kuning kecoklatan
5) Bowel
Tidak terdapat lesi di abdomen, tidak ada nyeri tekan
6) Bone
Pergerakan terbatas, kelemahan anggota gerak

4) PemeriksaanPenunjang
Tanggal pemeriksaan : 17 Oktober 2021
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 L 14-18 g/dl P 12-16g/dl
Lekosit 15.800 4.800-10.800/Ul
Hematokrit 39.9 L 40-50% P 35-47%
Trombosit 218.000 150.000-400.000/uL
LED 51 L 0-15 mm/jam
ELEKTROLIT
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.5 mmol/l
Klorida 103 95-208 mmol/l
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 265 < 200 mg/dl
Kolesterol total 163 < 200 mg/dl
 Triglycerides 96 < 150 mg/dl
Kolesterol HDL 39 > 35 mg/dl
Kolesterol LDL 127 < 130 mg/dl
Urea 30 15-39 mg/dl
Creatinin 1.01 L 0.9-1.3 mg/dl P 0.6-1.1 mg/dl
ALT/SGPT 19 < 65 u/l
AST/SGOT 34 < 50 u/l
Urio acid 6.84 L 3.5-7.2 mg/dl P 2.6-6.0 mg/dl

5) Therapy
a. Inj Cefriaxone 2x1 gr(IV)
b. Inj Ranitidine 2x1 gr(IV)
c. Amlodipin 1x10 mg(P.O)
d. Manitol 4x125 mg ( bila ur/crnormal)
e. InjCiticalin 2x250 mg(IV)
f. Inj Furosemide 1x1 gr(IV)
g. IVFDRL

A. ANALISADATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Perdarahan intraserebral Gangguan perfusi
DO : kesadaran soporokoma, jaringanserebral
GCS : 4 (E1M2V1),
reaksi pupil (-)
TD: 186/96mmHg
N: 70X/menit
RR: 29x/menit
MAP/VP: 68
SPO2: 98%
2. DS : - Penurunan kesadaran Pola nafas tidak
DO : KU :lemah efektif
Kes : Soporocoma, terdengar
suara ronchi, RR : 28x/menit

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intraserebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. INTERVENSI

DX TUJUAN INTERVENSI
I Setelah dilakukan tindakan a. Monitor TTVklien
keperawatan selama 2x24 jam b. Evaluasi pupil reflek
diharapkan perfusi jaringan serebral terhadapcahaya
klien adequat, dengan kriteria hasil: c. Posisikan kepala klien
a. Kesadaranmembaik 30-450
b. Reflek pupilmembaik d. Berikanoksigenasi
yang adequat
II Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan jalan
keperawatan selama 2x24 jam nafaspaten
diharapkan pola nafas klien normal, b. Observasi TTV
dengan kriteria hasil: c. Berikan terapiO2
a. Menunjukan jalan nafas paten d. Dengarkan adanya
(irama nafas normal, frekuensi kelainan suara
nafas normal, tidak ada suara tambahan
nafastambahan)
b. TTV klien dalam batasnormal
 D. IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

Sabtu, I 1. Memonitor TTVklien 1. TTV : TD : 186/96mmHg
23 Oktober
N : 70x/menit
2021
RR : 29x/menit
✓
13.00
MAP/VP : 135
SPO2: 98%
2. Refleks pupil (-)
2. Melakukan refleks pupil terhadap
✓
cahaya
3. Memberikanmanitol 3. Manitol masuk 250cc ✓
4. Mengatur posisi klien30-450 4. Posisi klien30-450
5. Memberikan O2klien 5. O2klien 3 liter
✓
✓
14.00 II 1. Memonitor TTVklien 1. TTV : TD : 170/96mmHg
✓
N : 70x/menit
RR :29x/menit
MAP/VP : 145
SPO2:98%
2. MemberikanO2 2. O2klien 3liter
✓
3. Mendengarkan suara tambahan 3. Terdapat suara ronchi
klien ✓
4. Memberikan sonde susukepada 4. Intake sekitar 240cc
klien
✓
15.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 172/116 mmHg
✓
N:113x/menit
RR:24x/menit
MAP/VP: 141
SPO2: 97%
16.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/114 mmHg
✓
N:110x/menit
RR:34x/menit
MAP/VP :134
SPO2: 98%

17.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 212/132 mmHg

✓
N:116x/menit
RR:21x/menit
MAP/VP :137
SPO2: 97%

Minggu,
24 Oktober
II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/120 mmHg
✓
N:113x/menit
2021
RR:19x/menit
06.00
MAP/VP :137
SPO2: 99%

07.00
II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/112 mmHg
✓
N:110x/menit
RR:33x/menit
MAP/VP :137
SPO2: 98%

08.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/115 mmHg

✓
N:112x/menit
RR:34x/menit
MAP/VP: 137
SPO2: 98%
09.00 II 1. Memonitor TTVklien 1. TTV : TD : 183/119
✓
mmHg
N:110x/menit
RR: 29x/menit
MAP/VP :145
2. Melakukan refleks pupil SPO2: 97%
✓
terhadap cahaya 2. Refleks pupil (-)
3. Mengatur posisi klien 30-450 3. Posisi klien30-450 ✓

4. Memberikan O2klien 4. O2klien 3 liter

✓
10.00 I,II 1. Memonitor TTVklien 1. TTV : TD : 172/116mmHg
✓
N:113x/menit
RR:28x/menit
MAP/VP :141
SPO2:97%
2. Memberikan O2klien 2. O2klien 3liter
✓
3. Mendengarkan suara tambahan 3. Terdapat suara ronchi
klien ✓
4. Memberikan sonde susukepada 4. Intake sekitar 240cc
klien
✓
11.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 233/138mmHg
✓
N:119x/menit
RR:39x/menit
MAP/VP :160
SPO2: 98%
12.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 217/138 mmHg
✓
N:114x/menit
RR:36x/menit
MAP/VP :165
SPO2: 98%

E. EVALUASI
HARI/TGL DX EVALUASI PARAF
Minggu, I S :-
24 Oktober O :KU = lemah
2021 Kesadaran = sopor koma (E1M2V1)
TTV : TD : 217/138 mmHg
N:114x/menit
RR:36x/menit

✓
MAP/VP :165
SPO2: 98%
A : masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV klien
Evaluasi pupil reflek terhadap cahaya
Posisikan kepala klien 30-450
Berikan oksigenasi yang adequat

II S :-
O : KU = lemah
Kesadaran = sopor koma (E1M2V1)
Terdengar suara ronchi
TTV : TD : 217/138 mmHg
N : 114x/menit
 ✓
RR : 36x/menit
MAP/VP : 165
SPO2: 98%
A : Masalah pola nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan jalan nafas paten
Observasi TTV
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara tambahan