PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG HCU

I. IDENTITAS KLIEN

N Nama : Ny E Umur : 54 Tahun

No MR : 00.77.93.91 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 21-06-2015 Hari rawat ke : 2
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB : 50 kg
Alamat rumah : Jl.Garuda ujung no 20 RT 12.
Diagnosa Medis : Hipertensi, Maligna, DM

II. ALASAN DI RAWAT DI HCU (termasuk riwayat sakit) :

Terlampir

III. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM (Rabu, 24 Juni 2015)

Pernapasan -Nafas tidak paten, ada sumbatan jalan nafas.

-Terpasang opa/gudel
-Snoring (-), gurgling(+), stridor (+)
-RR : 31x/menit,
-Penggunaan otot bantu napas (+)
-Penggunaan cuping hidung (-)
Kardiovaskuler -TD : 153/92 mmHg,
-N : 107x/menit,
-SpO2 : 98%,
-suhu 37,8 0C
-Akral dingin
-CRT >2dtk
-Bunyi jantung murmur (-)
- JVP (-)
Gastrointestinal -Bising usus 6 x/mnt
-Kembung (-)
-Splenomegali ?
-Hepatomegali (-)
-Asites (-)
-Reflel Hepatojugular?
-Cairan :
Intake (1548) -Output (416) = + 1132 cc/jam
Neurologi -Kesadaran soporocoma,
-GCS : E1V1M2
Genitourinaria - Genitalia tampak bersih
- Terpasang DC hari ke 2
 - Urine 200cc / dines pagi
Endokrin - GDS : ↑ 409 mg/dl

Muskuloskeletal Ekstremtas: kekuatan otot ka/ki :,

1111 1111
1111 1111
edema ekstremitas (-)
Integumen - Integritas kulit baik, akral dingin, tidak ada lesi di kulit
- Turgor kulit tidak elastic
Nutrisi - Terpasang NGT hari ke 2
- Mendapat diit cair :5x200cc/hr via NGT
Cairan - Intake (1548) -Output (416) = + 1132 cc/jam

Istirahat tidur Tidak terkaji

Psikososial Tidak terkaji
Spiritual Tidak terkaji

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM (Rabu, 22 Juni 2015)

Hb : 14,4 g/dl GDS : 409 mg/dl Troponin T negative

AGDLeukosit : ↑ 22,35 SGOT : 13 u/l ng/ml
Ht : 45% SGPT : 11 u/l Jantung :
pH : ↑ 7,452
Trombosit
Pco2 : 435 103/µl
: 35.0 mmHg Ureum darah : 26 mg/dl CK : 30 u/l
PO2Eritrosit
: ↑ 245 :mmHg
↑ 5,61 106µl Kreatinin darah 0,9 mg/dl CK-MB : 16,12 u/l
O2 MCH/VER : ↓ 79 %
saturasi : ↑ 99.80 fl Elektrolit :
MCH/HER : ↓ 26 pg Na 141 mEq/L
HCO3 : 24.7 mmol/L
MCHC/KHER : 32 g/dl K 3,5 mEq/L
CO 2 Total : 25.70 mmol/L Cl 101 mEq/L

PR
V. PROGRAM TERAPI
Injeksi: NaCl 1500cc/hr
Ceftriaxone 2x2gr
Cevofloxacim 1x750
Ranitidin 2x1
Ondancentron 3x1
Lavenox 2x0,4
Amlodiplin 1x10mg
ISDN 3x1 mg
Captopril 3x25 mg
Acara Infus RL 1000cc/hr
Perdipin 0,4 micro
Insulin drip 1cc/jam

VI. ANALISA DATA ( Rabu, 3 juni 2015)

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : - Bersihan Jalan Penumpukan

DO : nafas tidak efektif sekret
- Terdapat secret di jalan nafas
- Terpasang opa
- Gurgling (+)
- Stridor (+)
- RR : 31x/menit,
- Penggunaan otot bantu napas (+)
- Penggunaan cuping hidung (-),
- Ronchi (+)
- TD : 153/92 mmHg, N : 107x/menit,
 SpO2 : 98%, suhu 37,8 0C
- Akral dingin
2. DS :- Perubahan perfusi Penurunan suplai
DO : jaringan serebral O2 ke otak
- TD : 153/92 mmHg, N :
107x/menit, SpO2 : 98%
- CRT >2 dtk
- Akral dingin
- RR 31x/mnt
- Kesadaran soporocoma,
- GCS : E1V1M2
Pemeriksaan CT-Scan kepala Dengan
kesan :

“ Infark di kedua cerebellum dan

lobus occipital kanan dan kiri”

Hasil Laboratorium :
AGD
pH : ↑ 7,452
Pco2 : 35.0 mmHg
PO2 : ↑ 245 mmHg
O2 saturasi : ↑ 99.80 %
HCO3 24.7 mmol/L
CO 2 Total : 25.70 mmol/L
Troponin T negative ng/ml
Jantung :
CK : 30 u/l
CK-MB : 16,12 u/l
Elektrolit :
Na 141 mEq/L
K 3,5 mEq/L
Cl 101 mEq/L

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penurunan suplai O2 ke otak

Diagnosa dan perencanaan

No Diagnosa Tujuan / KH Intervensi/ Implementasi

Keperawatan
1 Bersihan Jalan nafas Setelah 1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
2. Mengauskultasi suara nafas catat
tidak efektif dilakukan
adanya suara tambahan
berhubungan dengan tindakan 3. Melakukan suctioning jika
terdengar adanya suara gurgling
Penumpukan sekret keperawatan
4. Memberikan posisi 30o
selama 1x24 5. Memberikan O2 Nonrebreathing
Mask 8lt
jam di
6. Memantau keadekuatan selang
harapkan O2, tabung humidifire
tidak terjadi
penumpukan
sekret
Perubahan perfusi
2 Setelah 1. Mengobservasi TTV, CRT,
jaringan serebral
dilakukan Akral dan RR setiap jam
berhubungan dengan 2. Memantau saturasi O2
tindakan 3. Mengobservasi kesadaran dan
Penurunan suplai O2
keperawatan GCS klien
ke otak 4. Pantau keadekuatan selang O2,
selama 2x24 tabung humidifire
jam di 5. Kolaborasi pemberian terapi
obat lavenox 2x0.4
harapkan
tidak ada
perubahan
perfusi
jaringan
serebral

No Evaluasi (SOAP)
DX

1. S: -
O:
-Terdapat secret di jalan nafas
- Terpasang opa
- Gurgling (+)
- Stridor (+)
- RR : 26x/menit,
- Penggunaan otot bantu napas (+)
 - Penggunaan cuping hidung (-),
- Ronchi (+)
- TD : 130/85 mmHg, N : 97x/menit, SpO2 : 100%, suhu 37,8 0C
Akral dingin
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
2. S:-
O:
- TD : 130/85 mmHg, N : 97x/menit, SpO2 : 100%
- CRT >2 dtk
- Akral dingin
- RR 26x/mnt
- Kesadaran soporocoma,
- GCS : E1V1M2,
Pemeriksaan CT-Scan kepala Dengan kesan :

“ Infark di kedua cerebellum dan lobus occipital kanan dan kiri”

A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5