STATUS ORANG SAKIT

I.
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status : Agama : Pekerjaan : Alamat : Suku : MR : Tanggal Masuk :

ANAMNESIS PRIBADI

Kornelia Pangaribuan 62 tahun Perempuan Menikah Kristen Protestan Ibu Rumah Tangga Jl. Pelita I ni 109A Sidorame Timur, Medan Perjuangan Batak 00.83.80.83 6 Juli 2012

II. ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran (Alloanamnesa) Telaah : Hal ini dialami os sejak 1 hari sebelum masuk RS Dr Pirngadi Medan. Penurunan kesadaran timbul secara perlahan. Riwayat trauma kepala tidak dijumpai. Riwayat lemah pada lengan dan tungkai tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Muntah dijumpai sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi 4 5 x/hari, volume muntah aqua gelas, isi apa yang dimakan dan diminum. Selama 1 bulan ini os mengeluh nafsu makan menurun. Sakit kepala dikeluhkan os sejak 1 hari sebelum pasien tidak sadar. Pandangan kabur dijumpai sejak 1 hari sejak 1 hari sebelum pasien tidak sadar. Riwayat mimisan tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. BAK (+) volume 500 cc/ 24 jam. Riwayat nyeri pada saat BAK tidak dijumpai. Riwayat BAK tersendat tidak dijumpai. Riwayat BAK berpasir tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti air cucian daging tidak dijumpai. BAB (+) normal. Riwayat sakit darah tinggi disadari sejak 1 tahun ini dengan tekanan darah tertinggi 260/100 mmHg. Riwayat minum obat darah tinggi tidak teratur. Riwayat sakit gula disadari sejak 3 tahun ini, dengan kadar gula darah tertinggi 480 mg/dl. Riwayat minum obat sakit gula teratur. RPT : Hipertensi, DM RPO : Ondansentron, Galvus,(Vildagliptin) Angioten (Losartan potassium), Fucohelix (fucoidan)

III. STATUS PRESENT

Sensorium : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Frekuensi nafas Temperatur : Apatis 260/100 mmHg 115 x/menit, reguler, t/v cukup : 20 x/menit 37,0 oC Anemia Ikterik Dispnoe Cyanosis Oedem (-) (-) (-) (-) (-)

Pancaran wajah : Sikap paksa : (-) Refleks fisiologis: kg/mm2 Refleks patologis

Lemah BB : 55 kg TB : 158 cm (+) IMT : 22 : (-) Kesan : Normoweight

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Mata Telinga Hidung Mulut : Kojungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+) , Mata cekung (+) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Mukosa bibir kering (+)

Kepala

Leher

TVJ: R-2 cmH2O, trakea: medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax depan
Inspeksi Palpasi Perkusi

: Simetris fusiformis : Sulit di nilai : Sonor pada seluruh lapangan paru BPH R : ICR V dextra BJR atas : ICR III sinistra BJR kanan : Linea sternalis dextra BJR kiri : ICR V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: SP = vesikuler ST = (-) Jantung : HR = 115 x/menit, regular, desah (-), gallop (-) M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorax belakang Abdomen

Inspeksi/ Palpasi/ Perkusi/ Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Inspeksi Palpasi

: Simetris : Soepel, Hepar / lien/ renal tidak teraba. Turgor kulit lambat Perkusi : Timpani Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal

kembali

Pinggang

Tapping pain pemeriksaan Ballotement

Tidak : (-)

dilakukan

Genitalia: Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan Inguinal: Pembesaran KGB : (-)

Ekstremitas
Superior

: Oedem (-/-)

Inferior pemeriksaan

: Oedem (-/-)

Rectal Toucher

: Tidak dilakukan

V. Penjajakan Darah rutin

Hb Leukosit Ht Trombosit MCV MCH MCHC : : : : : : : 11,6 g/dl (12-14) 9700/mm3 (4000-10000) 31,1 % (36-48) 248000/mm3 (150000-450000) 81,8 fL (80-97) 30,5 pg (27-33,7) 37,3 dl (31,5-35)

KGD ad random: 325 mg/dl Urinalisa ruangan

Warna : kuning Kekeruhan : jernih Reduksi : +1 Protein : +1 Urobilinogen : Bilirubin :-

Hasil pemeriksaan lab tanggal 6 juli 2012 RFT

Ureum/ Creatinin/ Uric acid : 64/ 2,2/ 5,3 mg/dl

Elektrolit
Na/ K/ Cl : 108/ 3,1/ 76 mmol/dl

Diagnosis Banding
Penurunan kesadaran ec Gangguan elektrolit + Hipertensi emergensi + DM tipe 2 ec Hipertensi encephalopati ec Gangguan metabolik ec Transient Ischemic Attack ec Stroke haemorrhagic ec Stroke ischemic

Diagnosis sementara :
Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi emergensi + DM tipe 2

Terapi

Tirah baring O2 1-2 L/i (K/P) NGT dan kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT IVFD RL cor 1 fls lanjutkan IVFD RL 30 gtt/menit Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Amlodipine 1 x 5 mg Captopril 2 x 25 mg (sublingual)

Rencana Penjajakan
U/F Rutin RFT LFT Elektrolit KGD N 2 jam PP HbA1C Lipid Profile USG ginjal dan saluran kemih Funduscopy Konsul Neurologi Konsul Endokrinologi Konsul Nefrologi Balance cairan

Jawaban konsul Neurologi tanggal 6 juli 2012

DD: Sekunder Enchepalopaty Observasi Stroke

Therapy: Citicholin 250 mg/8 jam Terapi lain lanjutkan

Anjuran: Head CT scan

FOLLOW UP ( 7 Juli 2012)

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran Status Present : Sensorium : Apatis TD : 160/80 mmHg Nadi : 69 x/menit Nafas : 21 x/menit Temperatur : 36,5 C UOP : 1000 cc Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Jawaban konsul Anestesi tanggal 7 juli 2012

Mohon optimalisasi diruangan untuk koreksi elektrolit dan KGD. Untuk saat ini belum ada indikasi untuk rawat ICU

 Jawaban konsul Nefrologi tanggal 7 juli 2012

Penurunan kesadaran ec Gangguan Elektrolit + Hipertensi emergensi + AKI stadium injury+DM Tipe 2 ec Hipertensi ensefalopati ec Transient Ischemic Attack ec Gangguan metabolik ec Stroke Ischemic ec Stroke Haemorragic

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Juli 2012 Urinalisa

Warna : Kuning (-) Kekeruhan : keruh Protein : (+) Reduksi : (-) Eritrosit : (0) Leukosit : 2-3/lpb Renal epitel : (-) Urobilinogen: Blaas epitel : (-) 6 Vag/Uret ep : 2-3/lpb : 1,000

Ca Oksalat : (-) (-) (-) (-) (-) pH Berat

T. Phosphat Cystin : Urat : Silinder : Bilirubin : (+)

: Jenis

Nitrit

: Negatif

HbA1C
HbA1C : 4,9 %

Diagnosis Sementara

Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi stage II + DM tipe 2

Terapi

Tirah baring O2 1-2 L/i (K/P) NGT dan kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT IVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) mulai jam 10.00 wib 45 jam IVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash ) Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

habis

dalam

Inj. Citicolin 250mg/ 8jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

Penjajakan

Urinalisa KGD N/ 2 jam PP HbA1C Lipid Profile Konsul Funduscopy Konsul Neurologi Konsul Endokrinologi Konsul Nefrologi Balance cairan

FOLLOW UP (8 JULI2012)

Keluhan Utama: lemas (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-) Status Present : Sensorium : Compos Mentis TD : 150/80 mmHg Nadi : 76 x/menit Nafas : 22 x/menit Temperatur : 36,2 C Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa Sementara

Hiponatremia + Hipokalemia + AKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

Terapi

Tirah baring NGT dan kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT IVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jam IVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash ) Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam AFF Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Inj. Citicolin 250 mg/ 8jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

Penjajakan

Elektrolit post substitusi KGD N/ 2 jam PP RFT LFT Lipid profile

Konsul funduskopi

FOLLOW UP ( 9 JULI 2012)

Keluhan Utama: lemas (+) berkurang Status Present : Sensorium : compos mentis TD : 150/80mmHg Nadi : 72 x/menit Nafas : 18 x/menit Temperatur : 36,7 oC Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Hasil pemeriksaan lab tanggal 9 juli 2012 Elektrolit post substitusi

Na/ K/ Cl : 138/ 3,4/ 109 mmol/dl

KGD N/ 2 jam PP
KGD puasa KGD 2 jam PP 98 mg/dl 105 mg/dl : 60/ 1,70/ 6,2 mg/dl

RFT

Ur/ Kre/ Uric

LFT
Tot Bil/ Dir Bil/ Alk Phos/ SGOT/ SGPT 0,88/ 0,33/ 103/ 17/ 10

Lipid profile
Chol Total/ Tri/ HDL/ LDL : 198/ 110/ reagen habis/ reagen habis

Diagnosa Sementara Terapi

AKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

Tirah baring NGT dan kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT IVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jam IVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash ) Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

Penjajakan

Thorax PA Konsul funduskopi USG ginjal dan saluran kemih (jadwal, selasa 10 juli 2012)

FOLLOW UP ( 10 JULI 2012)

Keluhan Utama: lemas (-) Status Present : Sensorium : Compos Mentis TD : 150/80mmHg Nadi : 84 x/menit Nafas : 18 x/menit Temperatur : 36,2 oC Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Jawaban konsul funduskopi tanggal 10 juli 2012

Diagnosa : Observasi diabetic retinopati (mild) Terapi : Kontrol gula darah. Kontrol poli mata jika sudah PBJ untuk evaluasi ulang fungsi penglihatan Hasil USG ginjal dan saluran kemih tanggal 10 juli 2012 Morfologi ginjal masih cukup baik. Tidak tampak batu atau abnormalitas.

Diagnosa Sementara Terapi

Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

Tirah baring Kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

FOLLOW UP ( 11 JULI 2012)

Keluhan Utama: lemas (-) Status Present : Sensorium : compos mentis TD : 150/80mmHg Nadi : 78 x/menit Nafas : 20 x/menit Temperatur : 36,1 oC Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa Sementara

Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

Terapi

Tirah baring Kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

FOLLOW UP ( 12 JULI 2012)

Keluhan Utama: lemas (-) Status Present : Sensorium : compos mentis TD : 150/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Nafas : 19 x/menit Temperatur : 36,4 oC Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa Sementara Terapi

Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

Tirah baring Kateter terpasang Three way terpasang Diet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg