BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kawedusan 03/01 Kebumen
No RM : 856xxx
Tanggal masuk : 13 Juni 2020
Tanggal periksa : 13 Juni 2020
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 149 cm
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G2P1A0, 28 tahun, UK 37 minggu, datang ke IGD pada tgl 13 Juni
2020 dengan keluhan pusing sejak 3 hari SMRS. Pasien sebelumnya periksa
ke dokter pahlevi SpOG, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan tensi
tinggi dan proteinurin (+1) sehingga disarankan untuk segera ke rumah sakit.
Sebelumnya tensi pasien normal, namun semenjak usia kehamilan 32
minggu, tensi pasien mulai naik. Kemudian dilakukan usg pada pasien
ditemukan bahwa posisi janin sungsang. Tidak ada keluhan nyeri kepala
maupun pandangan kabur. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Pasien
merasa hamil 9 bulan gerak janin masih dirasakan, air ketuban belum
dirasakan keluar, kenceng- kenceng teratur belum dirasakan, lendir darah (-),
nyeri ulu hati (+), sesak nafas (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat perdarahan saat hamil : disangkal
Riwayat hipertensi : sejak hamil 32 minggu
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma :disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat perdarahan saat hamil : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya. Sehari-hari pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mempunyai jaminan kesehatan.
6. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun Lama
menstruasi : 5-7 hari Siklus
menstruasi : 28 hari
7. Riwayat Obstetri
1. Hamil I : 7.5 tahun yang lalu
Usia Kehamilan : 38 minggu
Persalinan : persalinan spontan di bidan
Penyulit : tidak ada
Outcome : bayi perempuan 3200 gr
 2. Hamil II : hamil sekarang
HPMT : 23 September 2019
HPL : 4 Juli 2020
UK : 37 minggu
8. Riwayat Perkawinan
Pernikahan pertama, suami belum pernah menikah sebelumnya, sudah
menikah sejak usia tahun, usia pernikahan tahun
9. Riwayat KB
KB Implan selama 6 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Compos mentis GCS: E4V5M6
2. Tanda vital
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Laju nadi : 115 kali/ menit, isi cukup, tegangan cukup
Laju napas : 20 kali/ menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36,5° C
3. Kepala : mesocephal
4. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3 mm).
5. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
6. Telinga : sekret (-/-)
7. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-
T1 hiperemis (-)
8. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
9. Toraks : retraksi (-), simetris
10. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat di
spatium intercostal 5 linea midklavikularis
sinistra
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
11. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler // vesikuler, suara tambahan (-
/-)
12. Abdomen
Inspeksi : striae
gravidarum (+) Auskultasi :
bising usus (+) 14 kali/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin intrauterin,
memanjang,punggung kanan, presentasi
bokong, DJJ (+) reguler
13. Genital : Vaginal Toucher: V/U tenang, dinding
vagina dbn, portio lunak mencucu, pembukaan (-), eff 10%,
KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (-), STLD (-)
14. Ekstremitas :

Edema Akral dingin

Capillary Refill Time kurang dari 2 detik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium di PKU Sruweng (13/6/2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Lengkap
Leukosit 15.750 3.6-11 rb/ul
Eritrosit 3.6 3.8-5.2 juta/L
Hemoglobin 12.0 11.7-15.5 gr/dl
Hematokrit 37 35-47 %
Trombosit 274 150-440 rb/dl
Faal Ginjal
Ureum 22 15-39 mg/dl
Creatinin 0.99 0.6-1.1 mg/dl
Hematologi
Golongan Darah O A/B/AB/O
Bleeding Time 2 menit 1-3 menit
Clooting Time 4 Menit 1-7 Menit
Kimia
Diabetes
Glukosa Darah 79 70-105 mg/dl
Sewaktu
Serologi
HBsAg Negative Negative

Kesan: Leukositosis
E. RESUME
Seorang G2P1A0, 28 tahun, UK 37 minggu, datang ke IGD dengan
keluhan kenceng-kenceng. Tensi mulai tinggi sejak usia kehamilan 32
minggu. Dari hasil pemeriksaan abdomen teraba janin
intrauterin,presentasi bokong, DJJ (+) reguler sedangkan dari
 pemeriksaan genital VU tenang, dinding vagina dbn, portio lunak
mencucu, pembukaan (-), eff 10%, KK dan penunjuk belum dapat
dinilai, AK (-), STLD (-). Hasil pemeriksaan penunjang ditemukan
leukositosis (15.75) dan proteinurin (+1)

F. DIAGNOSIS
G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu dengan PEB dan Presbo

G. TERAPI
IVFD RL 20 tpm
Oksigen Nasal Kanul 3 lpm
Pasang kateter urin
Injeksi MgSO4 4 gr dilarutkan NaCl 100 cc drip IV dilanjutkan dengan
MgSO4 6 gram dilarutkan RL 500 cc drip 20 tpm
Injeksi Asam Tranexamat 500mg/8 jam
Nifedipin 10 mg Sublingual
SC Cito

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

I. FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
13/06/20 Pusing (+) Kesadaran: CM P2A0 post SC Balance Cairan
16.55 Nyeri di TD: 120/80mmHg Hari pertama D5:RL:NaCl (1:2:1) 20
bekas SC HR: 80x/menit tpm
RR: 20x/menit Inj. Ceftriaxon 1g/12
Suhu : 36,6 oC jam
(aksila) Inj. Tradyl amp/8jam
Mata: anemis (-/-) Inj. Vitamin C/12 jam
ikterik (-/-) Inj. Furamin amp/12
Thorax: jam
 Cor : S1, S2 (+) Dopamet 3x250mg
regular, bising (-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: BU (+)
supel, Fundus Uteri
setinggi umbilikus
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)

14/6/20 Nyeri Kesadaran: CM P2A0 Post SC Balance Cairan

06.00 dibekas TD: 110/80mmHg Hari kedua D5:RL:NaCl (1:2:1) 20
SC HR: 80x/menit tpm
RR: 20x/menit Inj. Ceftriaxon 1g/12
Suhu : 36,6 oC jam
(aksila) Inj. Tradyl amp/8jam
Mata: anemis (-/-) Inj. Vitamin C/12 jam
ikterik (-/-) Inj. Furamin amp/12
Thorax: jam
Cor : S1, S2 (+) Dopamet 3x250mg
regular, bising (-)
Pulmo: SD vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: BU (+)
supel
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)clubbing
finger (-/-)
15/6/20 Nyeri Kesadaran: CM P2A0 post SC Balance Cairan
6.00 berkurang TD: 110/80mmHg hari ketiga D5:RL:NaCl (1:2:1) 20
HR: 80x/menit tpm
RR: 20x/menit Inj. Ceftriaxon 1g/12
jam
 Suhu : 36,6 oC Inj. Tradyl amp/8jam
(aksila) Inj. Vitamin C/12 jam
Mata: anemis (-/-) Inj. Furamin amp/12
ikterik (-/-) jam
Thorax: Dopamet 3x250mg
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD vesikuler,
Wheezing (+/+)
Abdomen: BU (+)
supel, Nyeri tekan
regio lumbal sinistra
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)

16/6/20 Nyeri Kesadaran: CM P2A0 post SC Cefixime 2x200mg

6.00 perut dan TD: 110/80mmHg hari keempat Asam Mefenamat 3x500mg
mual HR: 80x/menit SF 2x1
BLPL
berkurang RR: 20x/menit
Sesak Suhu : 36,6 oC
Nafas (-) (aksila)
Batuk (+) Mata: anemis (-/-)
ikterik (-/-)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD vesikuler,
Wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+)
supel, Nyeri tekan
regio lumbal
sinistra (-)
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)
clubbing finger (-/-)
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pasien G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan

pusing. Pasien selama kehamilan mempunyai Riwayat tekanan darah
tinggi selama masa kehamilan. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Janin letak lintang dengan presentasi
bokong. Selain itu belum terdapat pembukaan pada serviks. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukositosis dan proteinuria.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien
didiagnosis dengan G2P1A0 uk 37 minggu dengan PEB dan presbo.
Tatalaksanan diberikan pada pasien salah satunya yaitu MgSo4. MgSO4
merupakan obat antikonvulsan yang merupakan obat untuk penanganan
pada preeklampsia dan eclampsia. Pemberian nifedipine pada pasien
digunakan untuk menurunkan tekanan darah. Selain itu, nifedipine yang
merupakan calcium channel blocker bisa digunakan untuk menghambat
kontraksi dari uterus karena memiliki aktivitas sebagai tokolitik.
Ceftriaxon merupakan antibiotic golongan sefalosporin yang digunakan
untuk profilaksis pada pasien post SC. Selain itu pada pasien juga
didapatkan leukositosis yang dimungkinkan disebabkan oleh infeksi.
Pemberian tradyl yang berisi tramadol digunakan untuk mengurangi nyeri
pada luka post SC. Dopamet yang berisi metildopa digunakan untuk
antihipertensi pada pasien. Pemberian furamin yang berisi vitamin B1 dan
vitamin C digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka post SC.
 Laporan Kasus
SEORANG G2P1A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU DENGAN PRE
EKLAMPSIA BERAT DAN PRESBO

Disusun oleh:
dr. Kevin Deva Candra Negara

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah
dr. Hartika Dwi M

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2020