LAPORAN JAGA

Senin, 27 Agustus 2018

OBSTETRI GINEKOLOGI

2018 Dilaporkan hari Selasa, 28 Agustus 2018

 Ny. ANN, TAHUN CM C709843
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
Keluhan Utama: Hamil dengan tensi tinggi 25/08/2018 G3P2A0, 34 tahun, hamil 32 minggu
RPS: Pasien datang dengan keluhan tensi tinggi Hb/L/Tr: 10,9/14.100/323.000 Janin I hidup intrauterin
dengan membawa rujukan dari SpOG. Pasien hamil GDS/OT/PT: 70/32/34 Letak kepala punggung kiri
31-32 minggu dengan PEB dan obesitas, baru Ur/Cr : 11/0,7 Belum inpartu
mengetahui tekanan darah saat kontrol tadi pagi Na/K/Cl : 144/3,4/109 Preeklamsia berat
(25/8/2018)yaitu TD 200/100 mmHG. Nyeri kepala LDH 226 Obesitas (BMI – 38,1)
(-), mual muntah (-), nyeri ulu hati (-). Saat ini Urine rutin : protein/nitrit
kenceng-kenceng (-), keluar air dari jalan lahir (-), - /-
lendir As. Urat: -
darah (-). Gerak janin masih aktif dirasakan. BAK HbsAg: - Prosedur
dan BAB dalam batas normal.
Obat yang dikonsumsi: - Ip.Dx : -

R. Haid: Ip.Rx :
HPHT 13/01/2018– HPL 20/10/2018 Konservatif s/d 34 minggu
Menarche 14 tahun, siklus haid teratur 28 Infus RL 20 tpm
hari, lama haid 7 hari, Inj. MgSo4 20% 1gr/jam
R. Nikah: 1 kali selama 11 tahun Inj Dexa 6mg/ 12 jam IM.
R. Obstetri: G3P2A0 PO :
1. Perempuan, 3100 gram, aterm spontan, Dopamet 500mg/8 jam
11 tahun, sehat, RS Bahagia Nifedipin 10mg/8 jam
2. Laki-laki, 3100 gram, aterm spontan, 8
tahun, sehat, RST Ip Mx:
3. Hamil ini Pengawasasn KU, TV, PPV, HIS, DJJ,
tanda inpartu, tanda impending
R. ANC: SpOG > 4x, bidan 1x eklamsia
R. KB: Spiral, lepas 1 tahun yll
RPD: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-),
DM (-), riwayat operasi (-)
 Ny. ANN, TAHUN CM C709843
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
25/08/2018 G3P2A0, 34 tahun, hamil 32 minggu
Status Generalis Hb/L/Tr: 10,9/14.100/323.000 Janin I hidup intrauterin
KU : baik, composmentis GDS/OT/PT: 70/32/34 Letak kepala punggung kiri
TD : 130/90 mmHg Ur/Cr : 11/0,7 Belum inpartu
N : 90x/menit Na/K/Cl : 144/3,4/109 Preeklamsia berat
RR : 20x/menit LDH 226 Obesitas (BMI – 38,1)
t : 37°C Urine rutin : protein/nitrit
Prosedur
TB : 162 cm, BB : 100. BMI : 38,1 - /-
As. Urat: - Ip.Dx : -
Status internus HbsAg: -
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-) Ip.Rx :
Leher: KGB dbn, tak tampak massa Konservatif s/d 34 minggu
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Infus RL 20 tpm
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-) Inj. MgSo4 20% 1gr/jam
Abdomen: membuncit membujur, BU (+) Inj Dexa 6mg/ 12 jam IM.
normal PO :
Ekstremitas: edema (-/-) / (-/-) Dopamet 500mg/8 jam
Nifedipin 10mg/8 jam
Status Obstetrik
TFU : 23 cm , TB : 1705 gr Ip Mx:
Leopold I-IV : Janin I intrauterine, letak Pengawasasn KU, TV, PPV, HIS, DJJ,
kepala punggung kiri, belum masuk PAP tanda inpartu, tanda impening
HIS : tidak ada eklamsia
DJJ : 147 kali/menit, reguler
PPV: tidak ada
VT: pembukaan belum ada, KK (+), eff 0%
portio kenyal posterior, bagian bawah kepala
masih tinggi
BS : D:0, E:0, C:0, P:0, S:0 = 0
TERIMA KASIH