BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan :15-01-2015 Ruangan : IGD Kebidanan RS Anutapura

Jam :14.00 WITA

IDENTITAS
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. I
Umur : 45 tahun Umur : 46 tahun
Alamat : Desa Beka Alamat : Desa Beka
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
G4P3A0 Usia Kehamilan : 37 minggu
HPHT :08-04-2014 Menarche : 13 tahun
TP :15-01-2015 Perkawinan : I, ± 16 tahun

Keluhan Utama :
Sakit perut tembus belakang
Rw. Penyakit Sekarang :
Pasien masuk RS dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dirasakan
beberapa jam SMRS. Keluhan sakit dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin
sering. Pasien juga merasakan pusing, mual, muntah 1x jam 11.00 dan nyeri ulu hati. Tidak
ada keluhan demam, penglihatan kabur, pengeluaran darah, pengeluaran lendir maupun air
ketuban dari jalan lahir. Menurut pasien, sejak umur kehamilan pasien memasuki bulan ke 6,
dokter puskesmas mendiagnosis pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi, dan
mendapat terapi hipertensi Nifedipin. Dua hari SMRS tekanan darah pasien mencapai
170/100 mmHg. Kejang (-), BAK (+), BAB (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Kejang (-), Hipertensi (-), Penykit Jantung (-), Diabetes Mellitus (-)
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU

Riwayat Obstetri :
 Hamil pertama : ♂ Aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL 2200gr, umur
sekarang 15 tahun .
 Hamil kedua : ♀aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL 2400gr, umur
sekarang 11 tahun.
 Hamil Ketiga : ♀aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL 2700gr, umur
sekarang 9 tahun
 Hamil Keempat : hamil sekarang

Riwayat ANC :
Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas sebanyak 6 kali.

Riwayat Imunisasi :Imunisasi TT 2x

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik Tek. Darah : 200/120 mmHg
Kesadaran : Komposmentis Nadi : 90x/menit
BB : 61 Kg Respirasi : 22 x/menit
TB : 157 cm Suhu : 36,7ºC
 Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
 Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni
Regular
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU

 Abdomen :
Pemeriksaan Obstetri :
Situs : memanjang
Leopold I : presentasebokong, TFU : 26 cm.
Leopold II : punggung kanan.
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV :konvergen
DJJ : 138 x/menit (ireguler)
HIS :1x/10menit durasi 25-30”
TBJ : 2170 gram
Pergerakan Janin : (+)
Janin Tunggal : ya
 Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
 Pemeriksaan Dalam (VT) :

 Vulva : tidak ada kelainan Bagian terdepan : tidak teraba

 Vagina : tidak ada kelainan Penurunan :Hodge I
 Portio : tebal, lunak UUK : tidak teraba
 Pembukaan :Ø 0 cm Pintu panggul : cukup
 Ketuban : (+) Pelepasan : (-)

 Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah +/+

PEMERIKSAANPENUNJANG
Laboratorium :
 Wbc : 12,1x 109/l BT : 3’30”
 Hgb : 8,8 gr/dl CT : 8’30”
 MCV : 69,3fL (80-99 fL) Hct : 28,4 %
 MCH : 21,5 pg (27-3 pg) Plt : 362 x 109/l
 MCHC : 31 g/dL (33-37 g/dL) Rbc : 4.1 x 1012/l
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU
 Protein Urin : ++
 HbSAg : non-reaktif
 GDS : 100 mg/dL

RESUME
Pasien perempuan 45 tahun dengan G4P3A0 gravid 37 minggu masuk dengan
keluhan sakit perut tembus belakang yang dirasakan beberapa jam SMRS. Keluhan hilang
timbul dan semakin lama semakin sering. Pusing (+), mual muntah (+), nyeri ulu hati (+).
Tekanan darah 2 hari SMRS 170/100mmHg.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 200/120 mmHg. Pemeriksaan obstetri :
LI : pres. bokong LII : Punggung kanan, LIII : presentase kepala, LIV : 5/5. DJJ : 138x/menit
(ireguler). HIS : 1x/10’ (25-30”). Pergerakan janin (+), janin tunggal dengan TBJ : 2170
gram.
Wbc : 12,1x 109/l, Hb: 8,8 gr/dl, Hct: 28,4 %, Protein Urin: ++, Plt: 362 x 109/l.

DIAGNOSIS
G4P3A0 gravid 37 minggu + preeklamsia berat + anemia gravidarum + gawat janin.

PENATALAKSANAAN
 Rencana SCTP Sito
 Pasang kateter urin tetap
 Konsul anastesi
 Informed consent, puasakan.

DIAGNOSIS INTRAOPERATIF
P4A0aterm + Preeklamsia Berat +Lilitan tali pusat

PENATALAKSANAAN POST OPERATIF

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV
- Inj. Gentamicin 1 amp/12 jam/ IV
- Drips. Metronidazole /12 jam/IV
- Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV
- Inj. Ketorolak 1amp/8 jam /IV
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU
- Inj. Transamin 1amp/8 jam/IV
- Inj. Ondancetron 1amp/8jam/IV
- Drips oxytocin 2 ampul → 2 kolf 28 tetes/m
- MgSo4 40% protap:
a. 15cc drips in RL 500cc 16tpm
b. 10cc bolus iv pelan-pelan
- Obs. KU, TTV
- Obs. Ketat Perdarahan.
- Cek Hb 2 jam Post Operatif, jika Hb < 7,5mg/dl transfusi whole blood 2 kantong.
- Rawat ICU

FOLLOW UP

NO TANGGAL HASIL FOLLOW UP

1 16-01-2015
S : Nyeri bekas operasi, BAK (+) BAB (-) Flatus (+)
O : KU: sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD: 170/120 mmHg
N : 84x/m
P : 20x/m
S : 36,7ºc
Anemis (+/+)
TFU: setinggi pusat, ASI: +/+, Lokia : rubra (+)
HB : 7,0 g/dl
A: P4A0post SC Hari 1 a/i Preeklamsia Berat + anemia
gravidarum
P:
- IVFD 2 cabang
Cabang 1 : RL 20 tpm
Cabang 2 : RL drips MgSo4 40% 16 Tpm
- Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam/iv
- Drips Metronidazole 0,5gr/12 jam/iv
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
- Inj. Transamin 1amp/8 jam/iv
- Transfusi 2 kantong WB
- Pindah ruangan Kasuari Bawah

2 17-01-2015 S: Nyeri bekas operasi, BAK (+) BAB (-) Flatus (+)
O: KU: sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD: 170/100 mmHg
N : 84x/m
P : 20x/m
S : 36,7ºc
Anemis (+/+)
TFU: 2 jari di bawah pusat, ASI: +/+, Lokia : rubra (+)
A: P4A0post SC Hari 2 a/i preeklamsia berat + anemia
gravidarum.
P: IVFD RL 20 tpm
Cefixim tab 2x1
Metronidazole tab 3x1
Asam mefenamat 3x1
Dulcolax supp
Nifedipin tab 3x10mg

3 18-01-2014 S: Nyeri bekas operasi, BAK (+) BAB (+) flatus (+)
O: KU : sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD: 150/100 mmHg
N : 80x/m
P : 20x/m
S : 36,5ºc
Anemis (-/-)
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU
TFU: 2 jari di bawah pusat, ASI: +/+, Lokia: sanguilena
A: P4A0post SC Hari 3 a/i preeklamsia berat + anemia
gravidarum.
P: IVFD RL 16 tpm
Cefixim tab 2x1
Metronidazole tab 3x1
Asam mefenamat 3x1
Nifedipin tab 3x10mg

4 19-01-2015 S: Nyeri bekas operasi, BAK (+) BAB (+) flatus (+)
O: KU : sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 150/100 mmHg
N : 90x/m
P : 22x/m
S : 36,8ºc
Anemis (-/-)
TFU: 2 jari di bawah pusat, ASI: +/+, Lokia: sanguilena
HB: 10g/dl
A: P4A0post SC Hari 4 a/i preeklamsia berat + anemia
gravidarum.
P: Cefixim tab 2x1
Metronidazole tab 3x1
Asam mefenamat 3x1
Nifedipin tab 3x10mg
Aff infus

5 20-01-2015 S: -
O: KU : sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD: 140/100 mmHg
N : 88x/m
 BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSU ANUTAPURA PALU
P : 20x/m
S : 36,6ºc
TFU: 3 jari di bawah pusat, ASI: +/+, Lokia: sanguilena
A: P4A0post SC Hari 5 a/i preeklamsia berat + anemia
gravidarum.
P: Cefixim tab 2x1
Metronidazole tab 3x1
Asam mefenamat 3x1
Nifedipin tab 3x10mg
Rawat jalan