1. Ny.

AF/26tahun/Masuk ruang VK tanggal 21 Mei

2018 jam 22.25 WITA/G1P0000A000 Gravid 40-41
minggu janin tunggal hidup intrauterine + Inpartu
Kala 1 Fase Aktif

10/15/2018
 Anamnesis
1. Ny.AF/26tahun/Masuk ruang VK tanggal 21 Mei 2018 jam
22.25 WITA/G1P0000A000 Gravid 40-41 minggu janin tunggal
hidup intrauterine + Inpartu Kala 1 Fase Aktif

Keluhan Utama:
Ps mengeluhkan keluar air-air sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ps mengeluhkan keluar air-air disertai perut terasa kencang-
kencang sejak 1 hari SMRS. Air yang dikeluarkan cukup banyak
dan berwarna bening Keluar lendir darah tidak ada. Nyeri (-),
demam (-).
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
--Tidak ada

Riwayat Keluarga :
- Tidak ada

Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, lamanya haid 3-4 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
-HPHT : 5-8-2017
-TP : 12-5-2018
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 25 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang adalah 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak ada

Riwayat ANC:
Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan
 Anamnesis
Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

1 2018 Hamil ini

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 155 cm/ 54 kg

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
– Tekanan darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 82 x/menit
– Suhu : 36,3 °C
– Pernapasan : 24 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Normosefalik
– Mata : Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-), tampak edema
– THT : Tidak ada kelainan
– Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
– Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae (-), sikatrik (-),
linea alba (+)
– Genitalia Eksterna : vulva dan vagina dalam batas normal
– Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (+/+)
– Bawah : akral hangat, edema (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Perut membesar Cembung, linea nigra (+), striae (-), sikatrik (-
), linea alba (+)

TFU : 30 cm
Palpasi
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

VT portio lunak, portio atas oedema, pembukaan 5cm, ketuban (-

), caput (+), kepala hodge II

DJJ 128x/menit, HIS : 3x10'20-25" TBJ 2.945gram

 Laboratorium

DL
Hb : 8,5 g/dl
Leu : 27.120
HCT : 27,1 %
PLT : 191.000/mm3
BT : 3’
CT : 11’
GDS : 103 mg/dl
Ur : 34,0 mg/dl
Cr : 3,1 mg/dl
HbsAg : Non reaktif
Ab HIV : Non reaktif
Protein : +1
 Diagnosis

G1P0000A000 Gravid 40-41 minggu Janin Tunggal Hidup

Intrauterine + Inpartu Kala 1 Fase Aktif
 Tatalaksana

-Mengobservasi KU, TTV

- mengobservasi DJJ, His dan kemajuan persalinan
- Memasang O2 3lpm
- Injeksi Cefotaxim 3x1gr
- Rehidrasi D5% 1 kolf 40tpm
-Drip Oksitosin 5 IU 8tpm stop ganti RL 20 tpm
 WAKTU OBSERVASI
22/05/2018 ibu mengatakan ingin mengedan
00.15 WITA HPHT : 05/08/2017
O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 120/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
RR : 22x/menit, Suhu : 37 ° C (per axiller)
TFU : 29 cm
DJJ : 112x/i
His 3x/10’ 20-25”
VT portio anterior tebal lunak, Ø 5cm, ket (-) blood slym +, ketuban
mengalir warna kuning jernih, serviks bersekat
A : G1P0A0 gravid 40-41 minggu Let-kep JTHIU+ Inpartu kala I fase aktif
P : Konsul dr. Sp. OG:
- Memasang O2 3 lpm
- SC

10/15/2018
 Nama Ahli Bedah: dr. Yasmin Sabina Sa’diah, Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G1P0000A000 gravid 40-41 minggu Let-kep JTHIU+ Inpartu kala I
fase aktif + gawat janin
Diagnosis Post operasi G1P0000A000 gravid 40-41 minggu +uterus bikornu + anemia +
CPD
Tanggal Jam operasi dimulai Jam operasi selesai
22/05/2018 01.05 02.30
Tindakan /macam SC
operasi
Laporan operasi
-Pasien berbaring telentang
-Disinfeksi dan drapping lapangan operasi
-Insisi midline 12 cm , pasien muntah dan batuk-batuk
-Insisi segmen bawah Rahim, bayi lahir perempuan BB 2450 gr melalui ekstraksi
kaki
-Injeksi oksitosin,lahirkan plasenta  lahir lengkap
-Jahit dinding uterus, ditemukan uterus bikornu dengan serviks bersekat terbagi
menjadi 2 bagian
-Segmen bawah Rahim, evaluasi tidak ada perdarahan, cuci NaCl
-Jahit dinding abdomen lapis demi lapis 10/15/2018

-Operasi selesai
 WAKTU OBSERVASI
22/05/2018 S : nyeri luka operasi +
08.00 WITA O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 130/80 mmHg, N : 84x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,2 ° C (per axiller)
A : P1A0 post SC + Uterus bikornu+ CPD
P : observasi KU, TTV
IVFD RL drip oksitosin 10 IU  24 tpm selama 24 jam
inj Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj Ranitidin 2x1 gr IV
Inj Ondansetron 2x1 gr IV
Antrain 3x1 gr IV
22/05/2018 Hasil Lab:
09.00 WITA L : 34.300
Hb : 7,7
Hct : 25%
Plt : 207.000

10/15/2018
 WAKTU OBSERVASI
23/05/2018 S : perut kembung
05.30 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 120/80 mmHg, N : 86x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,5 ° C (per axiller)
A : P1A0 post SC H-1 + uterus bikornu + CPD
P : Advice dr. Sp. OG:
inj Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj Ranitidin 2x1 gr IV
Inj Ondansetron 2x1 gr IV
Antrain 3x1 gr IV
Metoclopramide
24/05/2018 S : -
06.00 O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 100/60 mmHg, N : 96x /menit, adekuat, regular,
RR : 21x/menit, Suhu : 35,6 ° C (per axiller)
A : P1A0 post SC H-2 + uterus bikornu + CPD
P : Advice dr. Sp. OG:
inj Cefotaxime 3x1 gr IV
Inj Ranitidin 2x1 gr IV
Inj Ondansetron 2x1 gr IV 10/15/2018
TERIMA
KASIH