POST TEST

OBSETRI
PENGUJI :
Dr. Muslich Perangin-angin, Sp.OG

OLEH :
Fathidhiya Ramadhan
19360243
I. IDENTITAS PASIEN

■ Nama : Ny. A
■ Umur : 25 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Jawa
■ Pekerjaan : IRT
■ Pendidikan : SMA
■ Alamat : Dusun XV Tanjung Rejo
IDENTITAS WALI/SUAMI

■ Nama : Tn. M
■ Umur : 29 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Jawa
■ Pekerjaan : Wiraswasta
■ Pendidikan : SMA
■ Alamat : Dusun XV Tanjung Rejo

■ Tanggal Masuk : 01-03-2021

II. ANAMNESA

■ Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir

■ Telaah : Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan
keluhan keluarnya air dari jalan lahir ± 8 jam yang lalu. Air yang
keluar dirasakan cukup banyak dan sekarang masih merembes,
air yang keluar berwarna putih bening dan tidak berbau. Pasien
mengeluhkan nyeri di bagian perut bawah dan terasa kencang.
Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir
bercampur darah (-), riwayat bercampur dengan suami beberapa
hari ini (-), riwayat trauma (-), riwayat perut di kususk (-). BAB
dan BAK dalam batas normal.
■ Riwayat penyakit terdahulu :-
■ Riwayat penyakit keluarga: -
■ Riwayat penggunaan obat : -
■ Riwayat alergi :-

Riwayat Obstetri
■ Usia Kehamilan : 37 minggu
■ Riwayat Kehamilan : G1 P0 A0
■ HPHT : 15 Juni 2020
■ TTP : 22 Maret 2021
■ ANC : 2x di bidan
■ KB : tidak ada
Riwayat Menstruasi
■ Menarche : umur 13 tahun
■ Siklus : 28 hari, teratur
■ Lama : 6 hari
■ Banyak darah : 2-3x ganti duk/hari
■ Disminore :+
■ Flour albus : -
■ Lain-lain :-
Tanda-tanda Keracunan Hamil
■ Edema :-
■ Pening :-
■ Mual :-
■ Muntah :-
■ Nyeri ulu hati :-
■ Vertigo :-
■ Gangguan usus : -
■ Kejang-kejang :-
■ Koma :-
■ Ikterus :-
Riwayat penyakit yang pernah diderita
■ Anemia :-
■ Hipertensi :-
■ Penyakit ginjal :-
■ Reumatik :-
■ Diabetes :-
■ Tuberculosis :-
■ Penyakit jantung : -
■ Penyakit lain :-
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
■ Sensorium : Compos Mentis
■ Tekanan Darah : 120/80 mmHg
■ Pernafasan : 20x/i
■ Suhu : 36,5ºC
■ Nadi : 80x/i
■ Tinggi Badan : 160 cm
■ Berat Badan : 90 kg
STATUS GENERALISATA
■ Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-), Wajah
sembab (-), THT : Dalam batas normal
■ Leher : Benjolan (-), TVJ R-2 cm H2O, Trachea Medial
■ Thorax : Cor : DBN, Pulmo : DBN
■ Abdomen : Pada pemeriksaan status obstetric
■ Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
o Inspeksi : cembung, abdomen melebar, fundus uteri di atas umbilicus, striae
gravidarum (-)
o Palpasi :
o Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus xipoideus/33 cm.
fundus uteri teraba lunak (bokong janin)
o Leopold II : sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil, sebalah kanan teraba
tekanan memanjang (letak punggung janin)
o Leopold III : teraba keras dan bundar (letak kepala janin)
o Leopold IV : belum masuk PAP, Hodge 1
o Auskultasi : DJJ 132x/menit, teratur
o Formula gonjon : (33-13)x155= 3.100gram
o TBJ : 3100 gram
o Osborn test : -
o HIS :-
o Nitrazine test :+
PEMERIKSAAN INSPEKULO

■ Porsio : Licin
■ OUE : Tertutup
■ Kesan : Tampak cairan menggenang di Introitus Vagina
dan di lakukan Lakmus test terjadi perubahan warna pada kertas
dari merah menjadi biru
■ Air ketuban : +

Kesan : Air ketuban merembes

PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Toucher (VT)
■ Indikasi : ketuban pecah dini
■ Pembukaan : tertutup
■ Bagian terbawah : kepala
■ Effacement : 30%
■ Posisi : sulit di nilai
■ Promontorium : tidak teraba
■ Lin.inominata : 2/3 anterior
■ Sacrum : cekung
■ S. ichiadica : tidak menonjol
■ Arcus pubis : tumpul
■ Kesan panggul : adekuat
■ Vagina : DBN
■ Vulva : DBN
■ Sarung tangan : air ketuban (+)
■ Meconicum : -
■ Test lakmus : +
DIAGNOSA BANDING
 KPD + KDR 37 Minggu + PK + AH
 Vagionisis Bakterial + PG + KDR 37 Minggu + PK + AH
 Kehamilan dengan Inkontinensia + PG +KDR 37 Minggu + PK + AH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS
 JT.AH
 Biparietal diameter (BPD) : 17,86 cm
 Abdominal circumference (AC) : 35,02 cm
 Femur length : 7,1 cm
 EFW : 2.887 cm
 Plasenta : corpus anteroir
 Cairan ketuban : Oligohidromnion

Kesan : KDR 37 Minggu + PK + AH

HASIL LABORATORIUM

DARAH RUTIN NILAI NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12,00 11,7 – 15,5 gr/dL
Eritrosit 4,2 3,6 – 5,2 %/dL
Leukosit 12.800 ↑ 4.000 – 11.000 /uL
Hematokrit 36,0 36 – 47 %
Trombosit 231.000 150.000 – 450.000
MCV 80,7 80 – 100 fL
MCHC 30,1 ↓ 32 – 36 %
MCH 24,0 ↓ 26 – 34 pg
Eosinofil 2 1–3%
Basofil 0 0–1%
N. Stab 0↓ 2–6%
N.Seg 14 ↓ 53 – 75 %
Limfosit 16 ↓ 28 – 45 %
Monosit 4 4–8%
LED 77 ↑ 0 – 2 mm/jam
DIAGNOSA
KPD + KDR 37 minggu + PK + AH + Oligohidroamnion

Rencana
 Lapor supervisor
 Lakukan Sectio Ceasaria : Ketuban Pecah Dini
 IVFD RL 20 gtt/I
 Pasang kateter

Persiapan Pre Operasi

 Inform consent
 Consul dengan dokter anastesi dan persiapan anastesi
 IVFD RL terpasang, abocat nomor 18 G, kateter urine terpasang
 Sterilisasi kamar operasi dan alat operasi
 Pemeriksaan penunjang medis
 Persiapan PCR 2 bag
 Berdoa
 Perihal Persalinan
Laporan Operasi Sectio Caesaria
Supervisor : dr. H.M.Khaidir, Sp.OG
Tanggal : 2 Maret 2021
Jam : 09.00 wib

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang

dengan baik, dilakukan anastesi spinal dan dilakukan tindakan septic dan
antiseptic dengan betadine dan alcohol 70 %, lalu di tutupi dengan desk
steril kecuali lapangan operasi
2. Di lakukan insisi pfannenstiel 10 cm di mulai dari kutis subkutis, fascia
di gunting ke kanan dan ke kiri, otot di lebarkan secara tumpul
3. Peritoneum di jepit, di jinjing dan di gunting ke atas dan ke bawah
tampak uterus. Identifikasi segmen bawah Rahim (SBR), pasang back
blast, insisi uterus low servikal, sampai subendometrium, endometrium
di gunting ke kiri dan ke kanan dengan melaksir kepala, lahir bayi
perempuan dengan berat 2887 gram, panjang 48 cm, anus (+), tali pusat
d klem di dua tempat lalu di gunting, plasenta di keluarkan, kesan
lengkap. Air ketuban : 100 cc
4. Tepi luka uterus di jepit, cairan uterus dibersihkan, kesan bersih, uterus
di jahit lapis demi lapis, evaluasi perdarahan jahitan luka insisi. Kesan :
terkontrol
5. Cavum abdomen dibersihkan, kesan bersih, dinding abdomen di jahit
lapis demi lapis mulai dari pertonium, otot, fascia subkutis dan kulit
6. Luka operasi ditutupi dengan supratul dan kasa steril
7. Operasi selesai, keadaan umum ibu post SC stabil
Instruksi Post SC
■ Pantau kesadaran
■ Vital sign
■ Tanda-tanda perdarahan
■ Selama 2 jam di ruang recovery room

Terapi Post SC
o IVFD RL 20 gtt/I
o Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
o Inj. Gentamisin 80 mg/8 jam
o Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
o Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
o Neurodex 2x1 tab
 KALA IV
Jam Nadi Tek. Darah Pernapasan Kontraksi uterus Perdarahan
12.00 wib 100x/i 120/80 mmHg 20x/i Kuat Lochia rubia (+)
12.15 wib 97x/i 120/80 mmHg 20x/i Kuat Lochia rubia
(+)
12.30 wib 88x/i 110/80 mmHg 22x/i Kuat Lochia rubia
(+)
12.45 wib 73x/i 120/80 mmHg 22x/i Kuat Lochia rubia
(+)
13.00 wib 70x/i 120/80 mmHg 20x/i Kuat Lochia rubia
(+)
13.15 wib 72x/i 120/82 mmHg 24x/i Kuat Lochia rubia
(+)
Perihal anak
■ Tanggal lahir : 2 Maret 2021
■ Meninggal dalam kehamilan : -
■ Kelamin : perempuan
■ Berat badan : 2887 gram
■ Panjang badan : 48 cm
■ Meninggal dalam persalinan : -
■ Meninggal sesudah lahir : -
■ Trauma anak :-
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 3 Maret 2021 pukul 08.00)
■ S : Nyeri luka operasi.
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp. : 36,4ºC
abdomen : soepel, peristaltik (+)
l/o : tertutup perban
BAK : (+)
BAB : (-)
flatus : (+)
■ A : Post Op SC a/i KPD
■ P : IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Gentamisin 80 mg/8jam
As. Mafenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
Follow up (tanggal 4 Maret 2021 pukul 08.00)
■ S : Nyeri luka operasi.
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 120/80 mmHg
HR : 90x/i
RR : 22x/i
Temp. : 36,5ºC
abdomen : soepel, peristaltik (+)
l/o : tertutup perban
BAK : (+)
BAB : (-)
flatus : (+)
■ A : Post Op SC a/i KPD
■ P : IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Gentamisin 80 mg/8 jam
As. Mafenamat 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
Follow up (tanggal 5 Maret 2021 pukul 08.00)
■ S : Nyeri luka operasi berkurang
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp. : 36,0ºC
abdomen : soepel, peristaltik (+)
l/o : tertutup perban, kesan kering
BAK : (+)
BAB : (-)
flatus : (+)
■ A : Post Op SC a/i KPD
■ P : IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Gentamisin 80 mg/8 jam
Neurodex 2x1 tab

Pasien PBJ
TERIMA KASIH