OBSTETRI FISIOLOGIS

Senin, 21 Maret 2022 Partus Spontan

1.
Pukul 20.30WIB Ny. MDS/32th/SS/SR/SI/WT/GD
O/ S/ Nyeri perut menjalar ke pinggang sejak
Status Present 16 jam SMRS. Nyeri dirasakan semakin
Keadaan : Tampak sakit lama semakin kuat. Mules (+), keluar air-
umum sedang air (-), keluar lendir bercampur darah (+).
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan : 128/80 mmHg HPHT : 16 Juni 2021
darah Riwayat Obstetri :
Nadi : 80 x/menit Anak pertama :
Pernapasan : 20 x/menit Perempuan/aterm/lahir tahun 2018/lahir
Suhu : 36,5 °C spontan/BB pasien 2800 gr/ ditolong Bidan
SpO2 : 99%
BB : 63 Kg Riwayat Kontrasepsi :
TB : 150 cm KB suntik selama 3 bulan

Status Obstetri Riwayat ANC :

Pemeriksaan Luar: ANC sebanyak 5x. 3x ke bidan dan 2x
TFU 2 jbpx (28 cm),
memanjang, bersama dokter spesialis kandungan
punggung kanan, presentasi kepala, U 4/5,
His 2x/10’/30”, DJJ: 142 x/menit, TBJ: A/ G2P1A0 Hamil 39-40 minggu Inpartu
2480 gram (Rumus Johnson-Toshack). Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
Pemeriksaan dalam:
Vaginal toucher
P/
Portio tebal, eff. 20%,pembukaan 2 cm
longgar, kepala, Hodge I, ketuban (+),  Observasi keadaan umum, TVI,

penunjuk sutura sagitalis lintang. HIS dan denyut jantung janin

 IVFD RL xx gtt/menit
Laboratorium Tanggal 21 Maret 2022
Pukul 21.44 WIB R/ Persalinan Pervaginam

Hb : 11,0 g/dl
Ht : 33%
 Leukosit : 9.600 /ul
Trombosit : 309.000 /ul
Gula
darah : 101 mg/dl
sewaktu
HIV : Non reaktif
HbSAg : Negatif
Swab
antigen : Non reaktif
covid-19
Laporan Persalinan
Senin-Selasa, 21 Maret 2022 – 22 Maret 2022
Pukul 23.30 WIB di VK TD: 110/80 mmHg, HR 78x/menit, RR 20x/menit, T 36.7C, DJJ
Tanggal 21 maret 2022 142x/menit, HIS 2x10’30”, TBJ : 2480 gram (Rumus Johnson-
Tosach)
Advice/ Tatalaksana :
 Observasi kemajuan persalinan, TVI, HIS,DJJ, dan VT

Pukul 00.30 WIB TD: 110/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, T 36.7C, DJJ
Tanggal 22 maret 2022 133x/menit, HIS 2x10’30”,
VT: portio tebal, medial, Ø 4 cm, eff 40%, U 4/5, kepala, Hodge I-
II, ketuban (+), penunjuk sutura sagitalis lintang
Pukul 01.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 130 x/menit , HIS : 2x10’30’’
Pukul 01.30 WIB HR 78x/menit, DJJ : 135x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 02.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 133x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 02.30 WIB HR 83x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 03.00 WIB HR 80x/menit, DJJ : 130x/menit, HIS : 2x10’30’’
Pukul 03.30 WIB HR 78x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’35’’
Pukul 04.00 WIB HR 77x/menit, DJJ : 136x/menit, HIS : 2x10’35’’
Pukul 04.30 WIB TD : 120/80 mmHg, T :36,6 C, HR : 70x/menit, RR : 20x/menit,
DJJ : 131 x/menit, VT : Portio lunak, medial, Ø 8cm, eff 80%,
ketuban (+), presentasi kepala, Hodge III, ubun-ubun kecil
 anterior, U 2/5, HIS : 2x10’40’’
Pukul 05.00 WIB HR : 73x/menit, DJJ :133x/menit, HIS: 3x10’40’’
Pukul 05.30 WIB HR : 73x/menit, DJJ :140x/menit, HIS : 4x10’40’’
Pukul 06.00 WIB HR : 75x/menit, DJJ : 140x/menit, HIS : 5x10’40’’
Pukul 06.30 WIB Vaginal Toucher: Portio tidak teraba, Ø 10cm, kepala, Hodge IV,
ketuban pecah spontan, jernih, penunjuk ubun-ubun kecil kanan
depan, HR : 76x/menit, DJJ : 142 x/menit, HIS : 5x10’x50’’
Ibu dipimpin untuk mengedan.
Pukul 06.58 WIB Lahir neonatus hidup, Perempuan, BB 3100 gram, PB 52 cm,
LK/LD 34/35, anus (+), ketuban jernih, APGAR score 8/9 FT
AGA, Total Ballard Score 38 menunjukkan sesuai masa
kehamilan.
Injeksi oksitosin 10 IU IM
Pengosongan kandung kemih
Peregangan tali pusat terkendali
Masase fundus uteri
Pukul 07.05 WIB Plasenta lahir lengkap dan eksplorasi jalan lahir ditemukan ruptur
perineum derajat 2
Dilakukan perineum rupture hecting.
Perdarahan ± 150 cc
Pemantauan kala IV
Pukul 07.30 WIB Persalinan selesai
Instruksi post persalinan :
 Observasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi, dan
perdarahan
 IVFD RL + drip oksitosin 10 IU gtt xx/menit
 Paracetamol 3x1 tab PO
 Clindamycin 3x1 tab PO
 Methylergometrine 3x1 tab PO
 Follow up ibu post partum
Selasa, 22 Maret 2022 Pukul 12.30 WIB
O/ S/ Nyeri luka jahitan pada jalan lahir (+),
Keadaan : Baik BAK spontan (+), BAB (-), pusing (-),
Umum lemas (-), mobilisasi duduk (+), ASI (-).
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan : 110/70 mmHg A/ P2A0 post partus pervaginam
darah
Nadi : 82 x/menit P/

Pernapasan : 21 x/menit  Observasi keadaan umum, TVI,

Suhu : 36,4 °C kontraksi dan perdarahan
SpO2 99%  IVFD RL gtt xx/menit
Status obstetrik  Paracetamol 3x1 tab PO
Pemeriksaan luar :  Clindamycin 3x1 tab PO
Abdomen tampak datar, lemas, tinggi  Methylergometrine 3x1 tab PO
fundus uteri 2 jbpst, kontraksi uterus baik,  Keadaan pasien baik dan sudah
perdarahan tak akif, lochia (+) rubra, vulva bisa mobilisasi, pasien boleh
dan vagina tenang. Perdarahan sekitar ± 35 pulang
cc R/ Aff infus
Hasil laboratorium tanggal 22 Maret Obat pulang :
2022 pukul 13.22 WIB  Paracetamol tab 3x1 p.o
Hemoglobin : 11, 8 gr/dL
 Methylergometrine 3x1 tab p.o
Hematokrit : 36%
 Clindamycin 3x1 tab p.o
Leukosit : 18.300 uL
 Metronidazole 3x1 tab p.o
Trombosit : 328000 uL
Follow up Bayi Ny.MDS
Selasa, 22 Maret 2022
O/ S/ Bayi Lahir spontan langsung menangis
KU : Baik kuat.
N: 142 x/menit
RR: 40x/menit A/ Neonatus Cukup Bulan (NCB) + Sesuai
S: 36,2 C Masa Kehamilan (SMK)
A/S : 8/9
BBL: 3100 gram P/
PB : 52 cm  Inj Vit K
LK/LD : 34/35  Inj. HBO
Jenis Kelamin : Perempuan  Salep Mata
Anus (+)  Menjaga kehangatan
Refleks hisap (+)
 Edukasi kepada ibu untuk bayi
Refleks Genggam (+)
belajar menyusui
BAB dan BAK (+/+)
R/ Bayi Pulang bersama ibu hari selasa
tanggal 22 maret 2022 pukul 18.00 WIB
OBSTETRI PATOLOGIS

G3P1A1 hamil 35 minggu dengan PPI

2 Jumat, 25 Maret 2022 janin tunggal hidup presentasi kepala +

Pukul 10.00 WIB Riwayat SC 1x +Anemia Ringan
Ny.ANS /23 th/SS/WT/SRP/SI/G
O/ S/ pasien mengeluhan nyeri perut bagian
St. Present bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut
KU : Baik menjalar hingga ke pinggang hilang timbul,
Sens : Compos Mentis makin lama makin kuat, keluar air air (-).
TD : 100/70 mmHg Keluar lendir darah (-). Riwayat coitus (-),
Nadi : 82 x/menit riwayat terjatuh (-), Keputihan (+). Riwayat
Napas : 21 x/menit SC 1x. Lemas (+), pusing (+). Os mengaku
Suhu : 36,4 0C melakukan aktifitas berlebihan naik turun
SpO2 : 99% tebing karena ada acara keluarga. Os
mengaku masih merasakan gerakkan janin.
Status Generalisata
Kepala : Normocephali A/ G3P1A1 hamil 35 minggu dengan PPI
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), janin tunggal hidup presentasi kepala +
sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Riwayat SC 1x + Anemia ringan +
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT Hipoglikemia
<2 detik, telapak tangan tampak pucat (-)
P/
Status Obstetri  Observasi keadaan umum, tvi, HIS
Pemeriksaan Luar: dan DJJ.
Tfu 4 jbpx (28 cm), memanjang, punggung  IVFD RL + drip duvadilan gtt
kanan, presentasi kepala, U 5/5 His (+) xx/menit
2x10’15’’, DJJ : 139 x/menit.  Inj dexametason 2x6 mg
 Microgest 1x1 200 mg po
Pemeriksaan dalam :
 Hystolan 2x1/2 tab PO
Tidak dilakukan
 Bed rest total
 Fladystin ovula tab 1x1 tab

R/ Pemeriksaan USG
Hasil Laboratorium tanggal 25 Maret
 Hasil Pemeriksaan USG
2022 :
Hb : 10,0 g/dL
Leukosit : 8.800 ul
Ht : 29,6%
Trombosit : 284.000/ul
GDS : 64 mg/dL

Follow up
Sabtu, 26 Maret 2022 Pukul 07.00
O/ S/ Nyeri perut menjalar ke pinggang (-),
St. Present keluar air-air (-), keluar lendir darah (-),
KU : Baik mual (-), muntah (-), flatus (+), keputihan
Sens : Compos Mentis (+), BAK spontan (+). BAB (-)
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit A/ G3P1A1 hamil 35 minggu dengan PPI
Napas : 20 x/menit janin tunggal hidup presentasi kepala +
Suhu : 36,5 0C Riwayat SC 1x + Anemia ringan
SpO2 : 98%
Status Generalisata P/

Kepala : Normocephali  Observasi keadaan umum,

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), tanda vital
sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)  IVFD RL + drip duvadilan gtt
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT xx/menit
<2 detik, telapak tangan tampak pucat (-)  Inj D40% 1 amp
Status Obstetri:  Inj dexametason 2x6 mg (dua
Pemeriksaan Luar: hari)
Tfu 4 jbpx (28 cm), memanjang, punggung
kanan, presentasi kepala, U 5/5 His (-), DJJ :  Microgest 1x1 mg po
134 x/menit  Hystolan 2x ½ tab po
 Bed rest total
Pemeriksaan dalam :
 Fladystin ovula tab 1x1 tab
Tidak dilakukan

GINEKOLOGI

G1P0A0 hamil 15-16 minggu dengan

1 Senin, 21 Maret 2022
Abortus Imminens
Pukul 09.50 WIB
Ny. NH/21th/SS/SI/SR/WI/GD
O/ S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri
Status Present perut sejak 12 jam SMRS. Nyeri dirasakan
Keadaan umum : Tampak sakit menjalar ke pinggang belakang. Keluar
sedang darah kehitaman sejak 1 jam yang lalu.
Kesadaran : Compos mentis Keluar jaringan seperti ati ayam (-). Keluar
Tekanan darah : 100/80 mmHg jaringan seperti mata ikan (-). Demam (-),
Nadi : 104 x/menit mual (+), muntah (-), BAB dan BAK tidak
Pernapasan : 18 x/menit ada kelainan. Riwayat di urut urut (-),
Suhu : 36,4 °C Riwayat trauma (-), Riwayat post coital (-).
SpO2 : 100% Os menyangkal adanya keputihan.
Status Generalisata : Riwayat di rawat di RSHD dengan
Kepala : Normocephali Hiperemesis Gravidarum bulan februari
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tahun 2021 . Os mengaku terlambat haid 3
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) bulan yang lalu.
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT
<2 detik. HPHT : 08 Desember 2022
Status Ginekologi Riwayat kontrasepsi: -
Pemeriksaan Luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU teraba A/ G1P0A0 hamil 15-16 minggu dengan
3 jari diatas symphisis pubis, massa (-), nyeri abortus imminens
tekan (+) regio supra pubik. ballotement (+),
HIS (-) P/
- Observasi keadaan umum, tanda
Pemeriksaan Dalam vital pasien
Inspeculo : - IVFD RL gtt xx/menit
Portio tampak livide, OUE tertutup, fluor - Microgest 1x1 mg
(+), fluxus (+) darah, perdarahan tak aktif. - Fladystin ovula tab 1x1 tab
- Bed rest total

R/ Pemeriksaan USG
Hasil Laboratorium Tanggal 21 Maret
2022 pukul 11.26 WIB
*H2TL
Hb : 12,1 g/dl
Ht : 36 %
Leukosit : 8.000/mm3
Trombosit : 259.000/mm3
GDS : 89 mg/dL

HIV : Non reaktif

HbSAg : Non reaktif
Swab Antigen
: Non reaktif
covid-19
Laboratorium Tanggal 21 Maret 2022
pukul 13.36 WIB
*Urinalisa
Warna : Kuning
Kejernihan : keruh
PH : 7,0
Reduksi : Negatif
Protein : +
Bilirubin : Negatif
Keton : ++
Berat Jenis : 1.005
Darah samar : ++
Urobinogen : ++
Nitrogen : Negatif
 Leukosit : ++
*Sedimen
Eritrosit : 15-20
Leukosit sedimen : 14-18
Epitel : 10-15
Selinder : Negatif
Kristal : Negatif
Bacteri : Negatif
Lain-lain : Negatif
Follow up
Selasa, 22 Maret 2022 pukul 06.30 WIB
O/ S/ pasien mengeluhkan nyeri perut bawah
Status Present (+), keluar darah dari kemaluan berupa
Keadaan umum : Baik flek-flek di celana (+), keputihan (+), mual
Kesadaran : Compos mentis (-), muntah (-), pusing (+), flatus (-), BAK
Tekanan darah : 110/70 mmHg spontan (+), BAB (+).
Nadi : 79 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit A/ G1P0A0 Hamil 15-16 minggu dengan
Suhu : 36,8 °C abortus imminens
SpO2 : 98%
P/
Status Generalisata : - Tirah baring dan observasi TTV
Kepala : Normocephali - IVFD RL gtt xx/m
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik - Microgest tab 1x200 mg
(-/-), edema palpebra (-/-) - Bedrest total
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <2 - Fladystin ovula tab 1x1 tab
detik.
R/ Pemeriksaan USG
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU teraba 3
jari diatas simfisis pubis, massa (-), nyeri tekan
(-), TCB (-), Ballotement (+), HIS (-)
perdarahan tidak aktif.

Follow up
Rabu, 23 Maret 2022 pukul 06.30 WIB
O/ S/ pasien mengeluhkan nyeri perut bawah
Status Present sudah berkurang, flek-flek di celana (-),
Keadaan umum : Baik mual (-), muntah (-), pusing (-), BAK (+),
Kesadaran : Compos mentis BAB (+).
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit A/ G1P0A0 Hamil 15-16 minggu dengan
Pernapasan : 20 x/menit abortus imminens
Suhu : 36,5 °C P/
SpO2 : 98% - IVFD RL gtt xx/m
- Microgest tab 1x200 mg
Status Ginekologi - Hystolan 2x ½ tab 20 mg
Pemeriksaan Luar : - Bedrest total
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU teraba 3 R/ Pemeriksaan USG hari ini.
jari diatas simfisis pubis, massa (-), nyeri tekan
(-), TCB (-), ballotement (+), HIS (-), Hasil Pemeriksaan USG :
perdarahan tidak aktif.

Kesan :
Janin tunggal hidup, DJJ positif, presentasi
lintang, air ketuban cukup, dengan estimasi
berat 1180 gram.
Kesimpulan : Hamil 16 minggu
- BLPL dengan obat pulang :
Microgest tab 1x1 200 mg PO
Htystolan 3x tab PO