Pasien 3

Partus

Dokter Muda: Yensi

DPJP : Dr. dr. Hermanus Suhartono, Sp.OG, Subsp. FER

JUMLAH: 1 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II
JAYAPURA
2023
Nama Ny. D.A/28 tahun/484680/BPJS/Kotaraja

Tanggal MRS 16-03-2023 Jam 19.30 WIT

KU Membawa pengantar dari Sp.OG

RPS Pasien G3P2A0 datang membawa pengantar dari dr. Sp. OG dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir (+) ±
2 jam SMRS disertai mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat ± 1 hari SMRS, keluar
lendir bercampur sedikit darah (+), gerakan janin dirasakan aktif, keputihan (-), gatal (-), dan bau (-), demam
(-)

HPHT : 01-07-2022 TP : 8-04-2023 (UK:31-35 Minggu)

R.Kontrol Kehamilan ANC : 2 x

PKM : 1 x
Sp. OG : 1x
TT :

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 4 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid (-)

R Pernikahan Belum menikah Sah, tinggal bersama ± 13 tahun

Riw. Obs G3P2A0
I RS/ Dokter/SC/4.000/Perempuan/2010/Hidup
II RS/Bidan/Spontan/1.800/Perempuan/Meninggal
III Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 30 tahun/ SMA/Polri

Istri : 29 tahun/ SMA/ Irt

PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,

BB: 79 kg, TB: 168 cm
TD = 102/76 mmHg, N: 89x/m, R:21x/m, SB:36,5C, SpO2: 99%
St. Gen : Conjungtiva anemis +/+

PL: TFU : 23 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 127x/menit
HIS : 3x/10’/30”
St. Obs TBBJ : 1.860 gr (Johnson Toshack)
PD: Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah anterior
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, station (0), UUK kanan anterior
CTG : Tidak dilakukan
USG : Dilakukan (tidak membawa hasil)
Lab : LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 6,5 10.9 - 14.9 g/dl
Hematokrit 22,3 35.2 – 46.7 %
4.79 - 11.33 x
Leukosit 23,06 Unit/Liter
103
216 - 451 x
Trombosit 393 Unit/Liter
103

Eritrosit 3,39 4.11 – 5.55 x Unit/Liter

106

Diagnosa : G3P2A0 Parturien Preterm Kala I Fase Aktif + Anemia

Penatalaksanaan : Lapor dokter Sp.OG advice :

• Rencana persalinan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan dalam 4 jam
• Observasi DJJ dan HIS/ 30 menit
• Observasi KU dan TTV/ 1 jam
18:10 WIT ± 3 Jam kemudian
S : Ibu gelisah ingin meneran
O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD = 122/80 mmHg, N : 98x/m, R :20 x/m, SB :36,5C, SpO2 : 98%

Status generalis : Conjungtiva Anemis (+/+)

Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 145x/m
HIS : 5x/10’/50”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Portio :-
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : (-), sisa jernih
Presentasi : Belakang kepala, Stasion (+4), UUK kanan anterior

A : G3P2A0 Parturien Preterm Kala I Fase Aktif + Anemia

P : • Pimpin ibu meneran saat datangnya his
• Observasi DJJ dan HIS/ 5 menit
• Observasi KU dan TTV/ 15 menit
 Laporan Partus Spontan
 Jam 21:40 WIT Lahir bayi Laki-laki, BB 1900 gr, PB 42 cm,
Apgar skor menit ke-1:1 Apgar skor menit ke-5:5, Apgar
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
skor menit ke-7:7 Ketuban jernih
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga
 Tali pusat dijepit dan dipotong
tampak di vulva
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka,  Jam 21: 45 WIT lahir spontan plasenta lengkap

dagu dan seluruh kepala  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa  Ruptur Perineum grade II dijahit
 Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke
 Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter
depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai
23:45 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)

S : BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir minimal, payudara: puting susu menonjol (+/+)

KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis

O : TD :110/82 ; N : 98x/m ; R:21 x/m ; SB :36,7℃ ; SpO2: 98%

Status Generalis : Conjungtiva Anemis +/+

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan minimal

A : P3A0 Partus Prematurus Spontan+Anemia

P : • Edukasi ASI
• Edukasi Vulva Hygiene
• Evaluasi KU TTV
P
A
R
T
O
G
R
A
F
TERIMA KASIH