LAPORAN JAGA MALAM VK/OK

DOKTER MUDA
Sabtu, 16 Februari 2019

Dokter Muda Arya, Eres, Nova, Sharah, Susana, Rulianis

JUMLAH: 1. PASIEN OK
1. PASIEN VK
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2019
PASIEN 1 OK
 Ny. Petronela Putnarubun/ 29 Tahun/ 44 44 84/ Bucen 2 Entrop/ BPJS
Nama
Tanggal MRS: 16-02-2019 Jam: 12.30 WIT
KU Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang ke IGD Bersalin dengan

keluhan mules-mules semakin sering dan bertambah kuat. Keluar air-air
RPS
dari jalan lahir (+), lendir (+), darah (+), gerak janin dirasakan aktif (+).
Keputihan saat hamil (-), gatal (-), bau (-), demam (-).
HPHT : 04-05-2018, TP : 11-02-2019 UK: 40-41 minggu

ANC : 5x dr.SpOG
R. Kehamilan 10x di PKM
TT : 1x
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
R.
Menarche umur 16 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid (-)
Menstruasi

R. Pernikahan Menikah sah selama ± 6 tahun

 G2P1A0
R. Obstetri I Spontan/Aterm/Bidan/RS/Perempuan/4800 gr/ 7 tahun/ hidup
II Hamil ini

R. KB : -
Suami : 37 tahun/S1/PNS
R. Sosek :
Istri : 26 tahun/SMA/IRT
PF :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 86 kg, TB: 156 cm
TD : 120/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 19 x/m, SB : 36,7C
St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 38 cm
LJ : Memanjang, presentasi kepala 5/5
DJJ : 167-170 dpm
TBBJ : 3.875 gr (Menurut Jhonson Toshack)
:
St. Obs
V/V : tanpa kelainan
Portio : Tipis, lunak kearah posterior
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan

LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.0 11.0 - 14.7 g/dL
Leukosit 10.81 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Lab : Trombosit 262 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4,16 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 10.5 10.2 – 12.1 Detik
APTT 28.8 24.8 – 34.4 Detik
Protein uri Negatif Negatif mg/dL
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase laten + Fetal Distress +
Diagnosa Awal :
Susp. Makrosomia + Anemia
Lapor dr. Daniel H. Usmani, Sp.OG
Advice:
Penatalaksanaan - Pro-Sectio Caesarea a.i gawat janin + Susp. Makrosomia
- Informed consent
- IVFD RL 500 cc 20 tpm
-Ceftriakson 1 x 2 gram
 LAPORAN OPERASI SECTIO CAESAREA

• Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal

• Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya, dilakukan insisi
pfannestiel. Abdomen ditembus secara tajam dan tumpul
• Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus, kandung kemih disisihkan
• Dilakukan insisi semilunar pada atas SBR dan dilebarkan secara tumpul
• Dengan meluksir kepala bayi, pada pukul 15:45 WIT lahir bayi laki-laki
BB: 4.000 gr, PB: 50 cm, Apgar Score 7/8.
• Klem tali pusat, potong tali pusat
• Inj. Metil ergometrin (1amp) + Oxytocin (1amp) intramular
• Dalam tarikan ringan, plasenta lahir spontan lengkap pukul 15:48 WIT
• Eksplorasi kavum uteri dengan kassa dan betadine
• Jahit SBR dengan benang vicryl 1.0
• Jahit dinding abdomen lapis demi lapis
• Peritoneum di jahit dengan vicryl 2.0
• Fasia dijahit dengan vicryl 1.0
• Kulit dijahit dengan Prolene 2.0
• Luka jahitan di tutup
• Operasi selesai
Diagnosa Pasca P2A0 Partus maturus aterm + SC a.i Gawat Janin +
:
Bedah Makrosomia + Anemia

- Drip Metronidazole 3 x 500 mg

- Drip Paracetamol 3 x 500 mg
- Inj. Ranitidin 3 x 50 mg
- Inj. VIT C 3 x 500mg
Penatalaksanaan
- Observasi KU, TTV dan perdarahan
- Edukasi ASI eksklusif
- Cek Hb post SC, bila < 8 g/dl dilakukan transfusi
- Observasi
PASIEN 2 VK
 Ny. Dorthea Desi Dimara/ 29 tahun /27 52 36/APO Bukit Barisan/ KPS/
Nama
Tanggal MRS: 16-02-2019/Jam 09.00 WIT

KU Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

Pasien G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan datang ke IGD Bersalin dengan keluhan
mules-mules semakin sering dan bertambah kuat. Keluar air-air dari jalan lahir (+),
RPS lendir (+), sedikit darah (+), gerak janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (-
), gatal (-), bau (-), demam (-).

HPHT : 06-05-2018, TP : 13-02-2019 UK: 40-41 minggu

ANC 3x di dr. Sp.OG

R. Kehamilan 1x di Puskesmas
TT (1x)

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi (+), DM (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 14 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid(-)

R. Pernikahan Menikah sah ± 5 tahun

 G4P3A0

I Spontan/Aterm/Bidan/Laki-laki/4000 gr/10 tahun/Hidup

R. Obstetri
II Spontan/Aterm/Bidan/Laki-laki/3000 gr/6 tahun/Hidup
III Spontan/Aterm/Bidan/Laki-laki/2000 gr/5 tahun/Hidup
IV Hamil Ini
R. KB : KB suntik 1 tahun (2015)
Suami : SMA/43 tahun/Swasta
R. Sosek :
Istri : SMP/29 tahun/IRT
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Composmentis
BB : 85 kg, TB: 148 cm
TD : 140/100 mmHg, N: 98 x/m, RR: 20 x/m, SB : 36,7C

St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 35 cm
LJ : Memanjang, presentasi kepala 5/5 st. -5
DJJ : 137 dpm
TBBJ : 3.565 gr (Menurut Jhonson Toshack)
St. Gyn : VT : Vulva/Vagina : TAK
Portio : Tebal, Arah Aksial, Presentasi Kepala
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (+)
Presentase : Kepala
 CTG : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10,3 11.0 - 14.7 g/dl
Leukosit 13,19 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Lab : Trombosit 244 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4,90 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 11,2 5.0 - 15.0 Menit

APTT 28,2 1.0 - 5.0 Menit

Diagnosa Awal : G4P3A0 hamil aterm + Parturien Kala I Fase Laten + Anemia

- Rencana persalinan spontan

- Observasi kemajuan persalinan dalam 3 jam
Penatalaksanaan
- Observasi DJJ dan HIS /30 menit
- Observasi KU dan TTV / jam
23.00 ± 2 jam kemudian
CTG : Tidak ada
S : Ibu gelisah ingin meneran dan keluar air-air dari jalan lahir (+)

O USG
Keadaan : umum
Tidak ada
: Tampak sakit sedang, Kesadaran : Composmentis,
TD: 140/100mmHg, N:101x/m, R: 29x/m, SB: 36,9 C
Status Generalis:
Lab HB : 12,7dalam
g/dLbatas normal
Leukosit : 10.330/ uL
Trombosit : 345.000 / uL
Diagnosa : G1P0A0
Pemeriksaan gravida postterm 41-42 minggu
Obstetri
TFU : 35 cm
Penatalaksana
LJ : Lapor dr. Danielpresentasi
: Memanjang, , Sp.OG kepala 3/5
an
DJJ - : 133x/m
Rencana persalinan pervaginam
Kontraksi - : 5x/10’45’
Inform Consent
TBBJ klinis -: 3410
Konsul anestesi Jhonson-Toshack)
gr (menurut
VT :-V/VKonsul Anak (jika
: Tidak adaibukelainan
B20/ HBV positif)
-Portio
Inj. Ceftriaxone
: tipis, 2lunak
x I grarah
IV posterior
-Pembukaan
Pasang Catether
: 4 cm
-Ketuban
Observasi :DJJ
(+) dan His / 30 menit
-Presentasi
Observasi :KU dan TTD
kepala, st. 0 / jam
A : G4P3A0 Hamil Aterm + Parturien Kala I Fase Aktif + Anemia
CTG : Tidak ada

USG : Tidak ada

Lab HB : 12,7 g/dL

Leukosit : 10.330/ uL
Trombosit : 345.000 / uL
P : - Rencana
Diagnosa persalinan
: G1P0A0 spontan
gravida postterm 41-42 minggu
- Observasi
Penatalaksana kemajuan
: Lapor persalinan
dr. Daniel , Sp.OGdalam 3 jam
an- Observasi
- DJJ
Rencana persalinan
dan HIS pervaginam
/30 menit
- Inform Consent
- Observasi
- KU dan TTV
Konsul / jam
anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
- Observasi KU dan TTD / jam
23.50 ± 1 jam kemudian
CTG : Tidak ada
S : Ibu gelisah ingin meneran dan keluar air-air dari jalan lahir (+)

O USG
Keadaan : umum
Tidak ada
: Tampak Gelisah, Kesadaran : Composmentis,
TD: 140/100mmHg, N:103x/m, R: 28x/m, SB: 36,8 C
Status Generalis:
Lab HB : 12,7dalam
g/dLbatas normal
Leukosit : 10.330/ uL
Trombosit : 345.000 / uL
Diagnosa : G1P0A0
Pemeriksaan gravida postterm 41-42 minggu
Obstetri
TFU : 35 cm
Penatalaksana
LJ : Lapor dr. Danielpresentasi
: Memanjang, , Sp.OG kepala 1/5
an
DJJ - : 148x/m
Rencana persalinan pervaginam
Kontraksi - : 5x/10’60’
Inform Consent
TBBJ klinis -: 3410
Konsul anestesi Jhonson-Toshack)
gr (menurut
VT :-V/VKonsul Anak (jika
: Tidak ibukelainan
ada B20/ HBV positif)
-Portio
Inj. Ceftriaxone
: Tidak2teraba
x I gr IV
-Pembukaan
Pasang Catether
: 10 cm
-Ketuban
Observasi :DJJ dan His / 30 menit
(-) jernih
-Presentasi
Observasi :KU dan TTD
kepala, st. +3/ jam
A : G4P3A0 Hamil Aterm + Parturien Kala I Fase Aktif + Anemia
CTG : Tidak ada

USG : Tidak ada

Lab HB : 12,7 g/dL

Leukosit : 10.330/ uL
Trombosit : 345.000 / uL
P : - Rencana
Diagnosa persalinan
: G1P0A0 spontan
gravida postterm 41-42 minggu
- Pimpin
Penatalaksana meneran
: Lapor sesuai datangnya
dr. Daniel , Sp.OG HIS
an - Rencana persalinan pervaginam
- Inform Consent
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
- Observasi KU dan TTD / jam
 Laporan Partus Spontan

 Ibu dipimpin meneran sesuai

datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan
lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 23.50 WIT lahir bayi Laki-laki, BB
3100 gr, PB 48 cm, APGAR Score,
menit 1 : 7, menit ke 5 : 8
 Bayi dikeringkan dan diselimuti.
 Tali pusat dijepit dan dipotong.
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM.
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali.
 Jam 23.52 WIT lahir spontan plasenta
lengkap
 Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi
baik.
 Perineum intak
 Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
02.00 ± 2 jam kemudian
CTG : Tidak ada
S : BAK Spontan (+), Perdarahan dari jalan lahir (-)

O USG
Keadaan : umum
Tidak ada
: Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD: 120/80 mmHg, N:80x/m, R: 20x/m, SB: 36,4 C
Status Generalis:
Lab dalam
HB : 12,7 batas normal
g/dL
Leukosit : 10.330/ uL
Trombosit : 345.000 / uL
Diagnosa : G1P0A0
Pemeriksaan gravida postterm 41-42 minggu
Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Penatalaksana : Lapor
v/v dr. Daniel
tidak , Sp.OG perdarahan (-)
ada kelainan,
an - Rencana persalinan pervaginam
- Inform Consent
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV positif)
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
- Pasang Catether
- Observasi DJJ dan His / 30 menit
- Observasi KU dan TTD / jam
Diagnosa Akhir : P4A0 Partus Maturus Spontan + Anemia

Penatalaksanaan : - Edukasi IMD

- Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Vulva hygiene
TERIMAKASIH 