LAPORAN VK

Selasa, 31-05-2022

Dokter Muda : Nur Syaidah Irianti Dagang

JUMLAH: 1
PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
2022
 Pasien 1
(Partus Spontan)

DPJP:

dr. Daniel H.Usmany Sp.OG

Nama Ny.A/29 tahun/BPJS/493219/Padang Bulan
Tanggal MRS: 31-05-2022 jam 16.00 WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

RPS Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan perut mules-mules semakin

sering dan bertambah kuat sejak ± 10 jam yang lalu SMRS, keluar air
dari jalan lahir (-), keluar lendir bercampur sedikit darah (+), gerakan
anak dirasakan aktif (+), keputihan (-), gatal (-), bau (-).

HPHT : 10-09-2021 TP : 17-06-2022 UK: 37-38 minggu

R.Kontrol ANC:
Kehamilan PKM : (2x)
Sp.OG: (1x)
TT : (1x)

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 7 hari, siklus haid 28 hari,
nyeri haid (+)

R Pernikahan Sudah menikah sah , tinggal bersama  5 tahun

Riw. Obs G2P1A0
I 2018/ PKM/ Normal / Bidan / Perempuan/ Hidup
II Hamil ini

R. KB : (-)
R. Sosek : Suami : 30 tahun/S1/Swasta
Istri : 29 tahun/SMA/IRT
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
BB : 82 kg, TB: 159 cm
TD = 120/70 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m, SB: 36,2C,
St. Gen : Kongjungtiva anemis (+/+)
TFU : 32 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 139x/menit
HIS : 4x/10’/45”
St. Obs : TBBJ : 3100 gr (Jhonson Toshack)
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Pembukaan : 4 cm
Portio : tipis, lunak , arah axial
Ketuban : (+)
Presentasi : sulit dinilai , station (0), UUK kanan anterior
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Dilakukan (tetapi tidak membawa hasil
Lab :

LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.4 10,9 - 14.9 g/dl
Hematokrit 32.7 35.2 – 46.7 %
4.79 - 11.34 x
Leukosit 9.07 Unit/Liter
103
Trombosit 245 216- 451 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4.11– 5.55 x
4.42 Unit/Liter
106
Diagnosa : G2P1A0 Parturien Aterm Kala 1 Fase aktif + anemia
Penatalaksanaan : • Lapor dr. Sp.OG
• Rencana persalinan pervaginam spontan
• Observasi kemajuan persalinan/ 4 jam
• Observasi DJJ dan HIS/ 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
19.00 WIT ± 3 jam kemudian
S : Ibu gelisah ingin meneran, ketuban pecah spontan
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 140/80mmHg, N: 77x/m, RR: 21 x/m, SB : 36,5C, SpO2 :98%
Status Generalis: Conjungtiva anemis +/+
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 140x/menit
HIS : 5x/10’/50”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Portio :-
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : (-) Jernih
Presentasi : Kepala, Stasion (+4), UUK kanan anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala II + anemia

P : - Pimpin ibu meneran saat kepala crowning dan datangnya HIS
- Observasi HIS / 5 menit
- Observasi KU dan TTV / 15 menit
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah
simpisis. Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga
berturut-turut lahir UUB, dahi,
muka, dagu dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 19.21 WIT Lahir bayi
perempuan , BB 3000 g, PB 49
cm, Apgar skor menit -1:7
Apgar skor menit ke-5:8 Tali
pusat dijepit dan dipotong.
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU
IM
 Dilakukan peregangan tali
pusat terkendali
 Jam 19.26 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus
uteri, kontraksi baik
 ruptur perinium grade II
 Perdarahan kala III-IV ± 150
cc
21:30 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)
BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif , produksi ASI (+),
S : payudara: puting susu menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 140/80 ; N : 74 x/m ; R:21 x/m ; SB :36,4℃ ; SpO2: 98%
Status Generalis: konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif
A : P2A0 Partus Maturus Spontan + anemia
P : - Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Evaluasi KU dan TTV
- Edukasi IMD
- Edukasi Vulva Hygiene
- Co Amoxiclaf 625 mg (3x1 tab)
- Livron B. plex (1x1 tab)
- Paracetamol 500 mg (3x1 tab)
- Sulfas Ferosus 325 mg (1x1 tab)
- Dopamed 250 mg (3x1 tab)
- Nifedipin 10 mg (3x1 tab)
PARTOGRAF