POSTPARTUM

HEMORRHAGE
Pembimbing: dr Ali Mahmud, Sp.OG (K) Fer
Ratna Sari Eka Putri (201704200326)
Raynold Gilbert Soetanto (201704200328)
Rizky Silvianingrum (201704200331)
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. E
 Usia : 19 tahun
 Alamat : Tenggumung Baru Mulya I/29, Surabaya
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMU
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 MRS : 29 November 2019
 Jam MRS : 04.13 WIB
SUBYEKTIF
 KU : Kenceng-kenceng
 KT : Keluar lendir dan darah
 RPS :
 Pasien datang ke VK IGD RSU Haji pukul 04.13 pagi pada tanggal 29
November 2019 dengan rujukan dari Rumah Sakit Muhammadiyah Surabaya
dengan diagnosa GIP0000 uk 40/41 mgg dengan kala II + mata minus ka/ki +
silinder dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Kenceng – kenceng dirasakan semakin lama semakin kuat dan
sering. Pasien mengatakan juga adanya keluar lendir dan darah setelah
timbulnya kenceng kenceng yang dirasakan pasien. Pasien juga
menyangkal adanya Hipertensi saat ANC, pusing, sakit kepala, mual, nyeri
ulu hati, serta pandangan kabur.
SUBYEKTIF
 R.Haid :
 RPD :  Menarche : 12 tahun
 HT : (-)  Siklus : 28 hari, teratur
 DM : (-)  Lama : 7 hari
 Asma : (-)  Dismenore : (-)
 RPK :  HPHT : Akhir Februari 2019 (pasien lupa)
 HT : (+) Ayah  TP : Akhir November 2019
 DM : (-)  UK : 40/41 minggu
 Asma : (-)  R.Perkawinan :
 PJK : (+) Ayah  Menikah : 1x
 Lama : 3 bulan
SUBYEKTIF

 R.Persalinan :
 Anak I / Hamil ini
 R.ANC :
 Trimester I : 1 x / bulan
 Trimester II : 1 x / bulan / bidan
 Trimester III : 2 x / minggu / bidan
 R.KB :-
 R.PO : Selama hamil pasien mendapatkan obat dari kontrol ANC yaitu
tablet Fe, Asam Folat, Kalk, B complex,.
 R. Alergi : -
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala :
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Kesadaran : Compos mentis  Edem Palp. : -/-
 GCS : 456  Konj.Anemis : -/-
 TB : 158 cm  Sclera Ikt. : -/-
 BB : 64 kg, sebelum hamil : 50 kg  Leher :
 BMI : 25,7 kg/m²/20.08 kg/m²  Pem.KGB : (-)
 Vital Signs :  Pem.Thy : (-)
 TD : 120/80 mmHg  Dev.Trakea : (-)
 Nadi : 84 x/menit  Thorax :
 RR : 18 x/menit  Bentuk : Normochest, gerak simetris
 Suhu : 36,2°C (aksiler)  Pulmo : Vs/vs, Wh -/-, Rh -/-
 Cor : S1 S2 tunggal, M(-), G(-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen :
 I : Membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
 A : BU (+) sde
 P : Soepel, nyeri tekan (-)
 P : Redup
 Ekstremitas :
 AH : (+)
 Edema : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Obstetri :
 Leopold 1 : 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba bagian besar, bulat,
lunak, tidak melenting, batas tidak tegas, kesan bokong
 Leopold 2 :
 Kanan : Teraba bagian keras janin memanjang, batas tegas, kesan punggung
 Kiri : Teraba bagian kecil janin, kesan ekstremitas
 Leopold 3 : Teraba bagian besar, bulat, keras, melenting, batas tegas, kesan
kepala. Sudah masuk PAP
 Leopold 4 : Divergen 1/5
 TFU : 29 cm
 DJJ : 160 x/menit
 His : 3 x 40’’ / 10 menit
 Pemeriksaan Dalam :
 VT Ф10 cm/100%/Ketuban+/Kepala/UUK/HIII/UPD kesan luas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

22-9-2019
 HBsAg : Negatif
 Anti-HIV : Non reaktif
RESUME
Pasien datang ke VK IGD RSU Haji dengan rujukan dari Rumah Sakit Muhammadiyah
Surabaya dengan diagnosa GIP0000 uk 40/41 mgg dengan kala II + mata minus ka/ki +
silinder dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kenceng – kenceng dirasakan semakin lama semakin kuat dan sering. Pasien
mengatakan juga adanya keluar lendir dan darah setelah timbulnya kenceng kenceng
yang dirasakan pasien.
Selama hamil pasien mendapatkan obat dari kontrol ANC yaitu tablet Fe, asam Folat,
kalk, B complex.
Pemeriksaan fisik:
BMI 25,7 kg/m² /20.08 kg/m² (normal); TD 120/100 mmHg; Nadi 84x/menit; RR 18x/menit;
suhu 36,2°C (aksiler)
Pemeriksaan obstetri:
Leopold 1 : 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba bagian besar, bulat,
lunak, tidak melenting, batas tidak tegas, kesan bokong
Leopold 2 : Teraba bagian keras janin memanjang, batas tegas, kesan punggung
pada sisi kanan ibu. Teraba bagian kecil janin, kesan ekstremitas pada sisi kiri ibu.
Leopold 3 : Teraba bagian besar, bulat, keras, melenting, batas tegas, kesan
kepala. Sudah masuk PAP.
Leopold 4 : Divergen 1/5
TFU : 29 cm
DJJ : 160 x/menit
His : 3 x 40’’ / 10 menit
Pemeriksaan Dalam :
VT Ф10cm/100%/Ketuban+/Kepala/UUK/HIII/UPD kesan luas
DIAGNOSIS

 GIP0000 38/39 minggu THIU + letkep + High Myopia + Inpartu

Kala II+ TBJ 2.480 gram
PLANNING

 Diagnosa :-
 Terapi :
 Asuhan Peralinan Normal
 Monitoring: Janin : DJJ, Gerak janin
Ibu : Keluhan, TTV
LAPORAN PERSALINAN DAN FOLLOW UP
29 November 2019
 Pk 04.30 - Pasien merasa keluar air + Kenceng kenceng semakin sering
- Hasil pemeriksaan dalam VT Ф10cm/100%/Ketuban-/ Kepala/ UUK/ HIII/ UPD
kesan luas
 Pk 04.40 - Partus Sptb Perempuan B/p 3300/50 A-S 8/9 Ketuban Jernih Injeksi Sinto 1 amp
 Pk 04.45 - Placenta lahir Spontan Lengkap. Kontraksi uterus Lembek. Infus RL 500cc + Sinto
2 amp 20 tpm . TFU 1 jari dibawah umbilikus. Perdarahan +- 200 cc. Ruptur
Perineum grade 2 . Pro checting Otimu R 2.0
 Pk 05.00 - Evaluasi Kontraksi Uterus keras TFU 1 jari dibawah umbulikus
- TD 110/70, Nadi 78x/menit, T 36, RR 20x/menit
 Pk 06.40 - TD 100/70, Nadi 87x/menit, T 36,5, RR 20x/menit
- Kontraksi uterus lembek, perdarahan merembes ±75cc, stosil ±100cc
 Pk 08.30 - TD 120/80, Nadi 76x/menit, T 36,5, RR 20x/menit
-TFU 1 jari dibawah pusar, fluxus +
-asmef 3x1, hemafort 2x1
 Pk 09.00 - Kontraksi uterus lembek, TFU 3 jari dibawah pusar, fluxus +, stolsel ±100cc\
- Misoprostol 2 tab per rectal
- Oxytocin drip 2 amp 20 tpm
- TD 120/80, Nadi 76x/menit, T 36,5, RR 20x/menit
 Pk 13.00 - Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusar, perdarahan ±50cc
 Pk 15.00 - TD 120/90, Nadi 82x/menit, T 37,7, RR 22x/menit
- Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusar, perdarahan ±20cc, mobilisasi +,
terpasang infus RL drip oksitosin 2 ampul 2amp, Hb 9,7, leukosit 21.870
 Pk 16.00 - TD 120/90, Nadi 82x/menit, RR 22x/menit, Hb 9,7, leukosit 21. 870, injeksi ceftriaxon
2x1 gr
 Pk 17.00 - Perdarahan sedikit, kontraksi uterus keras, TFU 1 jari dibawah pusar, tidak tampak
anemis, Hb 9,7, P1001 spontan + HPP 525 cc, leukositosis 21.870, injeksi ceftriaxon 2x1
gr (2 hari)
 Pk 21.30 - Tidak anemis, produksi asi -/-, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusar,
lochea rubra HPP 525 cc
30 November 2019
Pk 08.00 - Produksi asi cukup, TFU 2 jari dibawah pusar, Fluxus sedikit, mobilisasi bagus.
P1001 spontan + HPP 525 cc
Pk 15.00 - Asi +/+ cukup, kontraksi uterus cukup, TFU 2 jari dibawah pusar, fluxus +,
- Injeksi ceftriaxon 2x1 gr, asmef 3x500 mg
Pk 21.30 - Produksi Asi + meneteki, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusar,
fluxus +
01 Desember 2019
Pk 07.30 - Perdarahan sedikit, kontraksi uterus keras, TFU 1 jari dibawah pusar,
Mobiliasai
Pk 08.30 -KRS
Assesment: P1001 post partum Spt-B hari ke-2 + HPP 525 cc + Leukositosis
TINJAUAN PUSTAKA
 PRIMER → Tradisional: Hilangnya darah >500 mL dalam 24 jam paska persalinan
atau >1.000 mL setelah operasi sesar.
ACOG = Kehilangan darah akumulatif sebanyak >1.000 mL + gejala
& tanda hipovolemia
 SEKUNDER → hilangnya darah berlebih di antara 24 jam hingga (6)12 minggu
paska persalinan

DEFINISI
 Pertambahan Volume darah ibu
+
(Hct MRS – Hct PP)/ 3% X 500 mL

ESTIMASI DARAH
HILANG
PERSALINAN
Tonus
Trauma
Tissue
Thrombus

ETIOLOGI (4T)
ETIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
DIAGNOSIS
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Syok
Uterus tidak berkontraksi dan Bekuan darah pada
lembek serviks atau posisi
Atonia uteri
Perdarahan segera setelah terlentang akan
anak lahir menghambat aliran
darah ke luar
Darah segar yang mengalir
Pucat
segera setelah bayi lahir Robekan jalan
Lemah
Uterus berkontraksi dan keras lahir
Menggigil
Plasenta lengkap
Tali pusat putus
Plasenta belum lahir setelah akibat traksi
30 menit berlebihan Retensio
Perdarahan segera Inversio uteri akibat plasenta
Uterus berkontraksi keras tarikan
Perdarahan lanjutan
 Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

Plasenta lahir atau sebagian

Uterus berkontraksi tetapi Tertinggalnya
selaput (mengandung pembuluh
tinggi fundus tidak sebagian
darah) tidak lengkap
berkurang plasenta
Perdarahan segera

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa Neurogenik syok
Inversio uteri
Tampak tali pusat (bila plasenta Pucat dan limbung
belum lahir)

Sub-involusi uterus
Endometritis atau
Nyeri tekan perut bawah dan pada
sisa fragmen
uterus Anemia
plasenta
Perdarahan sekunder Demam
(terinfeksi atau
Lokhia mukopurulen dan berbau
tidak)
(bila disertai infeksi)
FAKTOR RISIKO
Penyebab Faktor Risiko Antenatal Faktor Risiko Intrapartum/Postpartum

Nulipara, riwayat perdarahan pasca Persalinan induksi, korioamnionitis,

salin sebelumnya, obesitas, fibroid
pada uterus, hipertensi gestational
Tone
dengan proteinuria, plasenta previa,
abrupsio plasenta, uterus yang terlalu
membesar (gemeli, polihidramnion)
vesica urinaria penuh, persalinan
per vaginam dengan instrumen,
persalinan memanjang, kala III > 30
menit, distosia bahu, kelahiran bayi
makrosomia

Sisa plasenta, kelahiran plasenta

Tissue Plasenta abnormal (dari USG)
tidak lengkap, plasenta previa

Laserasi, rupture/inversion uteri, SC,

Trauma Riwayat operasi pada uterus
episiotomi
Gangguan pembekuan darah yang
sudah ada (hemophilia A, von
Willebrand’s)
Thrombin IUFD
Gangguan pembekuan darah saat
kehamilan (ITP, DIC), trombositopenia
dengan preeclampsia)
PENATALAKSANA  Ask for HELP
AN  Assess (vital parameter, blood loss) and
Resuscitate
Mengikuti  Establish Aetiology, Ensure Availability of
prinsip: Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or
Syntometrine bolus IV/IM)
H
 Masase uterus
A  Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per
rectal/ IM/ intramyometrial
E
 Shift to theatre – exclude retained products
M and trauma/ bimanual compression
O  Tamponade balloon/ uterine packing
 Apply compression sutures – B-Lynch/
S modified
T  Systematic pelvic devascularization – uterine/
ovarian/ quadruple/ internal iliac.
A
 Interventional radiologis, if appropriate,
S uterine artery embolization

I  Subtotal/ total abdominal hysterectomy

S
 Setelah perdarahan teratasi (24 jam
setelah perdarahan berhenti), periksa
kadar Hb:

Hb < 7g/dL Hb 7-11 g/dL

• Transfusi • SF + asam
• SF + asam folat
folat
INTERVENSI MEDIS
JENIS DAN
OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL
CARA
IV: 40 unit dalam 1 L
Dosis dan cara larutan garam Oral 600 mcg
IM atau IV
pemberian fisiologis dengan 60 atau rektal 400
(lambat): 0,2 mg
awal tetes/menit mcg
IM: 10 unit
Ulangi 0,2 mg IM
IV: 20 unit dalam 1L
setelah 15 menit. Oral : 400 mcg 2-
larutan garam
Dosis lanjutan Bila masih 4 jam setelah
fisiologis dengan 40
diperlukan beri dosis awal
tetes/menit
IM/IV setiap 4 jam
Tidak lebih dari 3L
Dosis maksimal Total 1 g atau 5 Total 1200 mg
larutan dengan
per hari dosis atau 3 dosis
oksitosin
Preeklampsia,
Pemberian IV secara Nyeri kontraksi
Kontraindikasi vitium cordis,
cepat /bolus Asma
hipertensi
 INTERVENSI NON-MEDIKAMENTOSA

Kompresi bimanual
eksterna

Kompresi bimanual
interna

Kompresi aorta
abdominalis
 Cairan intravena kristaloid isotonik lebih dipilih dibandingkan
dengan koloid untuk resusitasi cairan.
 Transfusi darah sesuai indikasi.
Tujuan transfusi produk darah : mengganti faktor koagulasi dan
sel darah merah yang berkapasitas membawa oksigen
TERAPI PPS SEKUNDER

 Sering berhubungan dengan endometritis

 Investigasi mengenai PPS sekunder sebaiknya melibatkan swab
vagina rendah dan tinggi, kultur darah jika demam, darah
lengkap, dan C-reactive protein, pemeriksan USG pelvis.
 Terapi:
 Antibiotik (kombinasi klindamisin dan gentamisin)
 Uterotonika.
 Pada perdarahan yang berlanjut, insersi balon kateter.
METODE OPERASI MANAJEMEN
PERDARAHAN

Ligasi arteri uterina

Uterine Compression
Sutures (B-Lynch)
Ligasi arteri iliaca interna
 Embolisasi angiografi
 Histerektomi
PENCEGAHAN
Manajemen aktif kala III :
• Pemberian oksitosin dengan atau segera setelah kelahiran bahu
anterior
• Kontrol traksi cord (Manuver Brandt-Andrews) untuk melahirkan plasenta
• Masase uterus setelah kelahiran plasenta

Alternatif lain dari oksitosin : misoprostol >> Plasebo

KOMPLIKASI