RESPONSI

“CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) INFARK”

PEMBIMBING:
dr. Wida Mardiana, Sp.S

PENYUSUN:
Ratna Sari Eka Putri (2017.04.200.326)
Raynald Osmond Untono (2017.04.200.327)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Responsi Bagian Ilmu Saraf

“Cerebrovascular Accident (CVA) Infark”

Oleh
Ratna Sari Eka Putri 2017.04.200.326
Raynald Osmond Untono 2017.04.200.327

Responsi “Cerebovascular Accident (CVA) Infark” ini telah

diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah satu tugas dalam rangka
menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian Penyakit Penyakit Saraf
RSU Haji Surabaya, Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah
Surabaya.

Surabaya, 3 Januari 2019

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Wida Mardiana, Sp.S

2
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S
Oleh : Ratna Sari Eka Putri (2017.04.200.326)
Raynald Osmond Untono (2017/04.200.327)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 46 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Gadungsari No. 19 Malang
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Mengurus orang stroke
8. No. register : 855224
9. Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2018 pukul 13.20 WIB

B. ANAMNESA (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Kesemutan pada wajah, tangan, dan kaki kiri
2. Keluhan Tambahan : Mual (+), pusing (+)
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada hari Sabtu,
29 Desember pukul 06.00 WIB dengan keluhan terasa kesemutan
dan tebal pada wajah, tangan, dan kaki kiri secara mendadak.
Pasien juga mengeluh mual dan pusing berputar. Muntah dan nyeri
kepala di sangkal oleh pasien. Pasien mengeluhkan bisa
memegang sesuatu dengan tangan kiri pasien tetapi tidak bisa
lama-lama karena lemas. BAB dan BAK lancar dan masih bisa
terasa dan masih bisa di tahan. Menelan makanan maupun
minuman bisa, tidak tersedak. Suara pelo disangkal. Pasien

1
 mengeluhkan jika melihat sesuatu ada seperti bayangan hitam
bergerak di pandangannya semenjak terkena serangan. Telingah
tidak terasa grebek-grebek
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Pasien menyangkal pernah terkena stroke sebelumnya
- Hipertensi : (+)
- Kolesterol : (+)
- DM : (-)
- Jantung : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Operasi : (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga : (+)
- Paru dalam keluarga : (+)
- Stroke dalam keluarga : (-)
- Alergi : (-)
6. Riwayat Sosial
- Pasien bekerja mengurus orang stroke
- Merokok di sangkal
- Peminum alkohol disangkal
7. Riwayat Alergi : (-)
8. Riwayat Obat : Kaptopril
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign
 Tensi (T) : 160/100 mmHg
 Nadi (N) : 80 x/menit; regular
 Pernafasan (RR): 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,10 C

2
  SpO2 : 95%
II. Status Interna Singkat
K/L : A-/I-/C-/D-, Edema palbebra (-), Pembesaran KGB(-),
Pembesaran tyroid (-)
Thorax : Pulmo I : Normochest, simetris, retraksi (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor/Sonor
A: Vesicular/Vesicular, Ronkhi -/-,
Wheezing-/-
Cor I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung tidak melebar
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: cembung, simetris
P: Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien : tak teraba
(dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstremitas: Luka (-), Akral: hangat, kering, merah. + +
+ +
Edema
- -
- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

3
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria :-
Disprosodi/Monoton :-
Afasia :-
Kepala : Besar : Normal
Asimetri :-
Sikap Paksa :-
Tortikolis :-
Muka : Masking :-
Myopatik :-
Fullmoon :-
Lain-lain :-
2. GCS : 4-5-6
Kesadaran : Compos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Kernig sign : normal hingga >135°
- Brudzinski I,II,III,IV :-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I) :-
b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus 2/60 (bed 2/60 (bed
side) side)
Lapang Pandang Dbn Dbn
Membedakan warna Dbn
Funduscopy Tde

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N.

Abducens (N. VI)

4
 Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Dbn Dbn
Ke Temporal Dbn Dbn
Ke Atas Dbn Dbn
Ke Bawah Dbn Dbn
Ke Temporal Bawah Dbn Dbn
Ke Nasal Atas Dbn Dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya
+ +
Langsung
Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
Otot Pterygoideus
Dbn Dbn
ext/int
Cabang Sensorik I Dbn Dbn
II Dbn Dbn
III Dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung Dbn
Reflek Kornea Tak Langsung Dbn

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengangkat dahi Simetris
Mengerutkan alis Simetris
Melebarkan cuping Simetris

5
 hidung
Memejamkan mata Simetris
Mengatupkan mulut Simetris
Tersenyum Simetris
Meringis Simetris
Meniup Simetris
Mengerutkan dagu Dbn Dbn
Menurunkan sudut
Dbn Dbn
mulut kebawah
Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn Dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn Dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo +
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Dbn
Schwabach Dbn
Rinne Dbn
Tuli konduksi -
Tuli persepsi -

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Dbn
Kedudukan uvula/pharynx Dbn
Pergeraka narcus pharynx/uvula Dbn
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sen sorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah Dbn
Reflek Palatum Molle Dbn

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri

6
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Tengah
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Dbn Dbn

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
- - - -
phenomen

e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn Dbn
Otot pinggang Dbn Dbn
Kedudukan diafragma Dbn Dbn
Lengan M. Deltoid 5 5-
M. Biceps 5 5-

7
 M. Triceps 5 5-
Flexi sendi pergelangan
5 5-
tangan
Extensi sendi pergelangan
5 5-
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5-
Menutup jari-jari tangan 5 5-
Tungkai Flexi artic-coxae 5 5-
Extensi artic-coxae 5 5-
Flexi sendi lutut 5 5-
Extensi sendi lutut 5 5-
Flexi plantar kaki 5 5-
Extensi dorsal kaki 5 5-
Gerakan jari-jari 5 5-

f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Sde
Tumit-lutut Dbn Sde
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Tde Tde
Tapping jari kaki Tde Tde

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
Tandem walking : tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur : tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait : tidak dievaluasi

8
 Cerebellar gait : tidak dievaluasi
Tabetic gait : tidak dievaluasi
Parkinson gait : tidak dievaluasi
Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri
Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn
superficial
 Rasa suhu
Tde tde tde tde Tde Tde
(panas/dingin)
 Rasa raba ringan Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn
Rasa Propioseptif
 Rasa getar Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn
 Rasa tekan Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn
 Rasa nyeri tekan Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn
 Rasa gerak posisi Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi
 Stereognosis : dbn
 Barognosis : dbn
 Graphestesia : dbn
 Two point tactil : dbn
 Sensory extinction : dbn
 Lost of body image : dbn

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding
+ +
perut

9
 Reflek Tidak
interscapular dievaluasi
Reflek cremaster Tidak
dievaluasi
Reflek gluteal Tidak
dievaluasi
Reflek anal Tidak
dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-
- -
Bechterew
Rossolimo - -
 Lengan Hoffman - -
Tromner - -
Leri + +
Mayer + +
Reflek Primitif:
Palmomental
-
reflex
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Secret keringat : dbn

10
 - Gangguan vasomotor :-
- Orthostatic hipotensi :-
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn

10. Provokasi Tes :

- Lasseque : dbn
- Bragard’s Sign : dbn
- Sicard’s Sign : dbn
- Patrick’s Sign : dbn
- Contra Patrick’s Sign : dbn
- Door bell Sign : dbn

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
- CT Scan kepala : Small sub acute to chronic infarction di thalamus
kanan
- Thorax : Suggest Cardiomegali

11
- Lab :Darah lengkap,aptt,ptt,GDA,profil lipid,as urat, bun creatinin,fx
hati,
- EKG

12
RESUME

Identitas
 Nama : Ny. A
 Umur : 46 tahun
 Pekerjaan : Mengurus orang stroke

Anamnesa

 Keluhan Utama : Kesemutan pada wajah, tangan, dan kaki kiri

 Keluhan tambahan : Mual (+), pusing (+)

13
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada hari Sabtu, 29

Desember pukul 6.00 WIB dengan keluhan tangan, kaki, dan
wajah sisi kiri terasa kesemutan dan tebal secara mendadak.
Pasien juga mengeluhkan mual dan pusing berputar. Pasien
mengeluh jika menggengam sesuatu akan terasa lemas pada
tangan kiri. Pasien mengeluhkan jika melihat sesuatu ada seperti
bayangan hitam bergerak di pandangannya semenjak terkena
serangan.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
 Kolesterol (+)
- Hipertensi (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- DM (+)
- Paru (+)
 Riwayat Sosial
- Pasien bekerja mengurus orang stroke
 Riwayat Alergi: (-)
 Riwayat Obat: Kaptopril

A. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : compos mentis
Tanda-tanda vital
 Tensi (T) : 160/100 mmHg
 Nadi (N) : 80 x/menit; regular
 Pernafasan (RR): 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,10 C
 SpO2 : 95%

14
II. Status Interna Singkat
K/L :A/I/C/D:-/-/-/-
Thorax :
 Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien: tak teraba (dbn)
Ekstremitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema

+ + - -
+ + - -

III. Status Neurologis:

 GCS : 4-5-6
 Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : (-)
Afasia : (-)

 N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo +
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Dbn
Schwabach Dbn
Rinne Dbn
Tuli konduksi -
Tuli persepsi -

a. Kekuatan

15
 Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn Dbn
Otot pinggang Dbn Dbn
Kedudukan diafragma Dbn Dbn
Lengan M. Deltoid 5 5-
M. Biceps 5 5-
M. Triceps 5 5-
Flexi sendi pergelangan
5 5-
tangan
Extensi sendi pergelangan
5 5-
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5-
Menutup jari-jari tangan 5 5-
Tungkai Flexi artic-coxae 5 5-
Extensi artic-coxae 5 5-
Flexi sendi lutut 5 5-
Extensi sendi lutut 5 5-
Flexi plantar kaki 5 5-
Extensi dorsal kaki 5 5-
Gerakan jari-jari 5 5-

 Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Sde
Tumit-lutut Dbn Sde
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Tde Tde
Tapping jari kaki Tde Tde

 Motorik :
5 5-
5 5-

 Sensorik : N N
N N

 Refleks fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2
 Refleks Patologis:
Babinski : -/-

16
 Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechterew : -/-
Rossolimo : -/-
Hoffmann : -/-
Tromner : -/-
Leri : +/+
Mayer : +/+

 Sistem Saraf Otonom : dbn

B. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : hemiparestesia Sinistra, Dyspepsia,
Hemiparese Sinistra,hipertensi
Diagnosis Topis : Arteri Cerebralis Media Dextra
Diagnosis Etiologis : CVA infark trombotik

C. PLANNING
1. Diagnosis
a. Laboratorium:
 Darah Lengkap
 Kimia Klinik :
 Profil Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDL
 Gula Darah
 APTT,PTT
 BUN CREATININ

17
 b. CT Scan
c. EKG
d. Foto polos thorax
2. Terapi
 Umum :
- Bed rest
- Head up 30
- Kontrol normoglikemia
- O2
- Diet makanan halus
- Tindakan fisioterapi
 Khusus :
- Infus NS 1500 cc 24 jam
- Betahistine hcl 1x 8mg
- Neuroprotektan : Citicholine 3x250 mg
Neurodex 1x1
- Antithrombotik : Clopidogrel 1x75 mg

Aspirin 1x100 mg
- Simvastatin 10 mg 1x1

- Amlodipin 1x5 mg

3. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus
bed rest selama beberapa hari.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya
gejala-gejala sisa pada pasien, serta pentingnya rehabilitasi
medic untuk dilakukan fisioterapi.

18
 - Memberitahu pasien dan keluarga pasien untuk mengontrol
tekanan darah dan kolesterol pasien dan patuh mengonsumsi
obat hipertensi dan kolesterol.
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien berkenaan dengan
pentingnya perbaikan gaya hidup, seperti diet dan olahraga.
- Menganjurkan konsultasi ke poli jantung.

D. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam

19