Tutorial dan Refleksi Kasus

RSUD Sleman

Penurunan Kesadaran
Dosen Pembimbing Klinis: dr. Eni Nurhidayati, Sp.S

Presentan:
Gustin Raoul Beniah Haryono
22/516484/KU/24878

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Identitas Pasien

Nama : Ny. MS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 71 Tahun
Tanggal Lahir : 31 Desember 1952
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 04 Februari 2024
Jaminan Kesehatan : BPJS
Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang
9 HSMRS (27/12/2024) - HSMRS (3/12/2024)
Pasien datang dengan nyeri perut hebat di sebelah kanan bawah. Pasien kemudian dibawa ke
IGD RSUD Sleman dan dikatakan bahwa skor nyeri numerik pada angka 8. Pasien kemudian di
diagnosis dengan appendicitis akut, dengan Hipertensi, Acute Kidney Injury on CRF, Hipokalemia
ringan, dan dengan Skizofrenia Paranoid. Kemudian dilakukan appendectomy, boleh pulang pada
tanggal 3 Februari 2024.

HMRS (11.00 WIB)

Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Sleman setelah sebelumnya kehilangan kesadaran
tanpa sebab yang jelas. Pasien kemudian

Disangkal: Trauma, muntah, penurunan berat badan, kejang, pusing, mual, muntah, gangguan BAB & BAK,
gangguan aktivitas, nyeri dada, demam, sesak nafas, nyeri tenggorokan, batuk pilek
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
- Hipertensi (+) tidak terkontrol - Hipertensi (+)
- AKI dd acute on CRF
Disangkal:
Disangkal - Riwayat keluhan serupa
- DM - Riwayat
- Penyakit Jantung tumor/kanker/kemoterapi/radioterapi
- Tumor/kanker/kemoterapi/radioterapi - Osteoporosis
- Riwayat infeksi kronis - Diabetes melitus
- Kejang - Penyakit jantung
- Penyakit ginjal
- Riwayat operasi
Lifestyle dan Psikososial

- Ibu merupakan Ibu Rumah Tangga

- Suami sudah lama meninggal
- Tinggal dengan anak bungsu
- Tidak melakukan kegiatan apa-apa selain dirumah
Anamnesis Sistemik
● Sistem Serebrospinal
● Sistem Kardiovaskular
● Sistem Respiratori
● Sistem Muskuloskeletal
● Sistem Genitourinaria
● Sistem Gastrointestinal
● Sistem Integumental
● Sistem Endokrin
: Penurunan kesadaran (HMRS E2V2M4 → saat ini E4V4M6)
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: Diare (+) 5-6 kali (06/02/2024)
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
 Perempuan, usia 63 tahun, dengan
penurunan kesadaran. Setelah pulang
dari RS post-appendectomy, pasien
tidur terus dan tidak dapat
Resume Anamnesis dibangunkan. Kemudian oleh keluarga
dibawa ke IGD RSUD Sleman
Diagnosis Sementara
● Diagnosis Klinis
Penurunan kesadaran

● Diagnosis Topis
Intracranial

● Diagnosis Etiologi
Susp. intracranial hemorrhage dd imbalance electrolyte dd metabolic

● Diagnosis Lain
Hipertensi
Schizophrenia Paranoid
AKI dd acute on CRF
 Pemeriksaan Fisik General (07/02/2024)
Keadaan Umum : Lemah Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea parasternalis
V4 M6
sinistra
TTV
Pe : kardiomegali (-)
TD : 168/82 mmHg, lengan kanan
A : S1 S2 tunggal, reguler, bising (-)
N : 74x bpm, reguler, tangan kanan
RR : 34x/menit,
Paru:
S : 37.0 C thermogun
I : pengembangan dada simetris, penggunaan otot
SpO2 : 99 % O2 NK 3 lpm
bantu nafas (-), jejas (-)
Pa : Taktil fremitus (ki=ka), NT (-)
Pe : sonor (+/+)
Kepala: CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor A : SD vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
(3mm/3mm), Refleks pupil (+/+)
Leher: lnn. tidak teraba, JVP tidak meningkat
Ekstremitas:
Akral hangat, WPK <2 s, edema (-), sianosis (-).
Abdomen:
BU (+), supel, hepar dbn, lien dbn
 Status Neurologis (07/02/2024)
- Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V4 M6 - Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Kepala : Pupil isokor (3mm/3mm), reflex
cahaya +/+ - Vegetatif : BAK dalam batas normal on
- Ekstremitas : DC (+), inkontinensia (-), diare (+) 5-6 kali

Gerak Kekuatan R. Fisiologis R. Patologis

Tidak dapat 444/444 +3 +3 - -

dinilai 555/555 +3 +3 - -

Tonus Trofi Clonus

N N N N

N N N N - -
 Status Lokalis (Nervus Cranialis)
CN I Tidak dapat dinilai CN VIII Tidak dapat dinilai

CN II RP +/+
Visus 3/60 CN IX Kemampuan menelan baik

CN III, IV, VI RP +/+ Arcus pharyngeus & uvula simetris tidak

Gerak bola mata normal diperiksa
Nystagmus (-)
CN X Kemampuan menelan tidak dapat dinilai
CN V RC +/+
Kekuatan otot masseter dan sensibilitas Arcus pharyngeus & uvula simetris tidak
wajah baik diperiksa

CN VII Tidak dapat dinilai CN XI Otot SCM dan Trapezius tidak dapat dinilai

CN XII Atrofi, fasciculasi, deviasi lidah tidak

diperiksa
 Laboratorium (04/02/24) Fungsi Ginjal
Pemeriksaan Hasil Satuan N. Rujukan
Ureum 57.0 mg/dL 10-50
Hematologi Rutin
Kreatinin 2.35 mg/dL 0.5-0.9
Eritrosit 3.60 106/ul 4.60-6.00

Hemoglobin 10.0 g/dl 12-16 Elektrolit

Natrium (Na) 133.9 mmol/L 136 - 145

Hematokrit 30 % 37-47
Kalium (K) 3.19 mmol/L 3.5 - 5.1
Trombosit 139 103/ul 150-450

Leukosit 7.2 103/ul 4.50-11.50 Klorida (Cl) 92.3 mmol/L 98 - 107

GDS - mg/dL 74-106

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

Pemeriksaan Penunjang HCTS (04/02/2024)
Dilakukan pemeriksaan Head CT Scan tanpa kontras pada pasien dengan
diagnosis klinis penurunan kesadaran:
● Tak tampak soft tissue swelling extracranial
● Tampak gyri dan sulci prominent. Batas cortex dan medulla tegas.
● Tampak lesi hipodens minimal putamen dextra, capsula externa
dextra, batas tak tegas
● Systema ventriculair; ventrikel lateralis et tertius melebar
● Struktura mediana di tengah
● SPN dan cellulae mastoides normodens, orbita dan retro-orbita
normodens

Kesan
● Lacunar infark putamen dextra-capsula external dextra
● Atrophy Cerebri
Pemeriksaan Penunjang X-ray Thorax (04/02/2024)

Foto Thorax AP view, posisi supine, simetris, inspirasi

kurang dan kondisi cukup, hasil :
● Tampak corakan bronchovascular meningkat,
air bronchogram (+)
● Tampak kedua diafragma licin
● Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
● Cor. CTR= 0,66
● Systema tulang tervisualisasi intact.

Kesan
● Bronchitis
● Cardiomegaly
Diagnosis Akhir
● Diagnosis Klinis
Penurunan kesadaran

● Diagnosis Topis
Intracranial

● Diagnosis Etiologi
Infarct of cerebral artery

● Diagnosis Lain
- Hipertensi
- Schizophrenia Paranoid
- Bronchitis
Tatalaksana
Farmakologis

● Sucralfate syr 3x10cc

● Piracetam 3x800
● Fenofibrat 1x100
● Lorazepam 1x0.5mg
● New Diatab 3x2
● Lacidofil 1x1
● Inj. Dexamethason
● Inj. Ceftriaxone
● Inj. Piracetam
● Drip KCL 50mcg
● Drip Vascon
● Esomeprazole
Prognosis

● Death : ad bonam
● Disease : dubia
● Disability : dubia
● Discomfort : dubia
● Dissatisfaction : dubia
● Distitution : dubia
Refleksi kasus
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien
Anamnesis
Perempuan, usia 63 tahun,
dengan penurunan kesadaran.
Setelah pulang dari RS
post-appendectomy, pasien
tidur terus dan tidak dapat
dibangunkan. Kemudian oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD
Sleman
Teori
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:
● Nyeri kepala
● Muntah
● Penurunan kesadaran
● Gangguan penglihatan
○ Pandangan kabur, ganda, fotofobia, atrofi
● Perubahan perilaku
● Kelemahan gerak atau bicara
Perioperative Stroke:
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien Teori
Anamnesis

Perempuan, usia 63 tahun,

dengan penurunan kesadaran.
Setelah pulang dari RS
post-appendectomy, pasien
tidur terus dan tidak dapat
dibangunkan. Kemudian oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD
Sleman
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien Teori
Anamnesis

Perempuan, usia 63 tahun,

dengan penurunan kesadaran.
Setelah pulang dari RS
post-appendectomy, pasien
tidur terus dan tidak dapat
dibangunkan. Kemudian oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD
Sleman
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien Teori
Pemeriksaan Kesadaran
dengan GCS

GCS
E4V4M6

Panduan Praktik Klinis Neurologis 2016

 Analisis Kasus
Temuan pada pasien Teori
Reflek Pupil

Pupil isokor (3mm/3mm),

Refleks pupil (+/+)

Direct (+/+)
Indirect (+/+)

Untuk mencari tau LCN II

atau PCN III
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien Teori
Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari

penurunan kesadaran.
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien

Diagnosis Ditunjang dengan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan menunjukkan adanya lacunar
infarct putamen dextra-capsula dextra, atrophy cerebri.
Pada pasien, anamnesis
dan pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya
defisit neurologis
 Analisis Kasus
Temuan pada pasien

Tatalaksana Tatalaksana - Terapi Spesifik Stroke Iskemik

● Sucralfate syr 3x10cc

● Piracetam 3x800
● Fenofibrat 1x100
● Lorazepam 1x0.5mg
● New Diatab 3x
● Lacidofil 1x1
● Inj. Dexamethason
● Inj. Ceftriaxone
● Inj. Piracetam
● Drip KCL 50mcg
● Drip Vascon
● Esomeprazole
Refleksi Kasus
Perasaan saat menghadapi kasus
- Senang karena berkesempatan untuk mempelajari dan melakukan pemeriksaan fisik dan
neurologis pada pasien penurunan kesadaran.

Evaluasi
● Sisi positif
○ Keluarga sangat kooperatif dalam memberikan informasi dan saat pemeriksaan fisik.
Kondisi pasien memungkinkan untuk menjadi sumber belajar.
○ Pertama kali melihat pasien dengan schizophrenia

● Sisi negatif
○ Pemeriksaan yang saya lakukan kurang lengkap karena keterbatasan skill dalam
berkomunikasi dengan pasien yang memiliki gangguan neurologis,
Action Plan
● Mempelajari anamnesis yang sesuai dengan kasus yaitu penurunan kesadaran

● Mempelajari teknik pemeriksaan fisik khususnya pada pasien dengan penurunan

kesadaran.

● Mempelajari diferensial diagnosis dari penurunan kesadaran, sehingga mampu

melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk mengeklusi dd

lainnya.
● Mempelajari hasil pemeriksaan Head CT Scan secara menyeluruh.
Terima Kasih