Nama : Saraswati Qonitah Thifal

Asal Universitas : Universitas Pembangunan Jakarta

Bagian : Anamnesa Pasien

RESUME PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Wiwin
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Kramat
Status : Menikah
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

B. Anamnesa
Keluhan Utama : Tidak seimbang saat berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan tidak seimbang saat berjalan sejak 2 bulan SMRS.
Pasien mengatakan keluhan tersebut dirasakan timbul secara tiba-tiba.
Pasien juga mengatakan keluhan dirasakan semakin memberat. Keluarga
pasien mengatakan bahwa sejak 2 bulan SMRS, pasien juga berbicara
lebih cepat, namun tidak dapat dipahami oleh orang lain. Pasien juga
mengatakan adanya mual, telapak tangan kanan kebas, kaki kanan terasa
lebih lemas, pandangan double (+) meskipun sudah memakai kacamata,
pusing berdenyut di kepala sebelah kanan. Pasien juga mengatakan
adanya riwayat sakit kepala hilang timbul sejak 2 tahun SMRS.
Keluarga pasien mengatakan pasien sering tersedak saat makan, air liur
keluar dari mulut (+).
Pasien menyangkal adanya keluhan keluar cairan dari telinga, telinga
berdenging (-), trauma kepala (-), riwayat jatuh (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Kolesterol tinggi (+), Asam

urat (+), hepatitis (-), (-) TB paru (-)
 Riwayat Pengobatan : Pasien mengatakan berobat ke
Puskesmas untuk keluhan 2 bulan terakhir, dari Puskesmas dilakukan
pemeriksaan dan dirujuk ke Poli Mata RS Salak  Pasien mengatakan
sudah 2x berobat ke Poli Mata, kemudian dirujuk dari Poli Mata ke Poli
Saraf untuk berobat.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai asisten

rumah tangga

Nama : Paramita

Asal Universitas : Universitas Pembangunan Jakarta

Bagian : Pemeriksaan Fisik Pasien

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 E4M6V5
 Tanda Vital
o TD: 110/80 mmHg
o HR: 90x/menit
o RR: 20x/min
o Suhu: 36,2oC
o SpO2: 99%
 Status Internus
o Kepala: mesocephal
o Mata: Refleks cahaya langsung +/+, pupil isokor, konjungtiva
anemis -/- sklera ikterik -/-
 Visus: tidak dilakukan
o Telinga: secret -/- serumen prop -/-
o Hidung: deviasi septum -/-
o Tenggorokan: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis (-)
o Thorax:
 Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Cor: SI SII regular, mumur (-) gallop (-)
o Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (-) Bising Usus (+) normal
o Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
 Status Psikologis
- Tingkah laku : Wajar
- Perasaan Hati : Cemas
- Orientasi : baik
- Jalan Pikiran : Koheren
- Daya Ingat : mulai terganggu pada ingatan lama (long-term)
 Status Neurologis
- Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4M6V5)
- Rangsang Meningeal :

kanan kiri
Kaku kuduk (-) (-)
Kerniq >70° >70°
Laseq >135° >135°
- Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius):
Tidak di Evaluasi

N. II (Optikus)
Pemeriksaan Visus : tidak dilakukan
Pemeriksaan lapang pandang : sulit dievaluasi, pasien tidak
kooperatif

N. III (Okulomotorius)/N. IV (trokhlearis)/ N.VI (abducens)

Ptosis : +/-
Gerakan bola mata : Sulit dievaluasi, pasien tidak dapat
mengikuti instruksi
Kesan : parese N.IV, gangguan Gerakan
bola mata ke arah lateral

kanan kiri
Pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak langsung + +

N. V (trigeminus)
Sensoris :

Kanan Kiri
Atas + +
Tengah + +
Bawah + +
 Motorik :
Kekuatan otot masseter (+)

N. VII (Facialis)
Kerutan Dahi : simetris
Mengangkat Alis : simetris
Meringis : sudut bibir kanan jatuh
Daya pengecapan 2/3 lidah bagian depan: tidak diperiksa

N. VIII (Vestibulocochlearis)
Tidak diperiksa

N. IX (Glosopharingeus)
Arcus faring : simetris
Uvula : letak ditengah
Reflex muntah : tidak diperiksa
Daya pengecap 1/3 belakang : tidak dilakukan

N. X (Vagus)
Tidak diperiksa, kesan : (+) gangguan menelan, dari riwayat pasien

N.IX (Aksesorius)
Memalingkan kepala : tidak ada hambatan
Mengangkat bahu : kuat simetris

N. XII (Hipoglosus)
Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
- Kekuatan Motorik
5555/5555|4444/4444
- Refleks Fisiologis
Reflex bisep +/+
- Refleks Patologis
Babinski -/-
Hoffman -/-
Trommer -/-
- Sensibilitas
Taktil +/+

- Koordinasi dan Keseimbangan

Romberg :
Membuka mata : jatuh ke sisi kanan
Menutup mata : jatuh ke sisi kanan
Disdiadokinesis : koordinasi terganggu terutama tangan kanan
Tes hidung telunjuk : koordinasi terganggu
 - Fungsi luhur
Kognitif : terganggu
Memori : ingatan masa lampau mulai terganggu
Orientasi : baik

Nama : Irawati

Asal Universitas : Universitas MuhammadiyahJakarta

Bagian : Pemeriksaan Penunjang Pasien

D. Rencana Pemeriksaan Penunjang

1. Cek laboratorium:
- Darah Rutin:
a. Hb
b. Ht
c. Leukosit
d. Trombosit
- Fungsi Hati
a. SGOT
b. SGPT
- Fungsi Ginjal
a. Ureum
b. Creatinin
- Profil Lipid
a. Kolesterol Total
b. Trigliserid
c. LDL
d. HDL
- Asam urat
2. EKG
3. Rontgen Thorax
4. CT-Scan Kepala dengan kontras
Nama : Septi Yanti Amalia

Asal Universitas : Universitas Kristen Indonesia

Bagian : Diagnosa Pasien

E. Diagnosa
- Susp SOL Cerebellar
- Susp Stroke non hemoragic

Nama : Agustinus Kristantoko

Asal Universitas : Universitas Tarumanegara

Bagian : Terapi Pasien

F. Tatalaksana
1. R/ Paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd 1 pc
2. R/ Ranitidin 150mg mg No. X
S 2 dd 1 ac
3. R/ Alprazolam 0.5 mg No. X
S 1 dd 1 prn nyeri kepala hebat
4. R/ Mecobalamin 500 mg No. X
S 3 dd 1
5. R/ Betahisitine Mesylate 6 mg No. X
S 3 dd 1
6. R/ Flunarizine 10 mg No. X
S 2 dd 1