Presentasi Kasus Bangsal

Vertigo dan nyeri kepala

pada
Neurinoma Akustikus

Tranggono yudo
 Presentasi Kasus

Identitas Penderita
Nama : Tn. J
Umur :43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kawin/tidak kawin : Kawin
Pendidikan : SMA kelas 3
Pekerjaan : Petani
Alamat : Margarahayu, Karangawen
Mranggen,Demak
Tanggal masuk : 19 April 2007
No CM : 5507638
II. Data Subyektif
Anamnesis :
Riwayat penyakit sekarang
- Keluhan Utama : jalan sempoyongan
- Onset : tujuh bulan SMRS
- Lokasi : tungkai kanan
- Kualitas : jalan sempoyongan jatuh
kekanan dan harus
berpegangan tembok atau
dipegangi bila berjalan.
- Kuantitas : aktifitas sehari-hari sebagian
dibantu keluarga.
Kronologis :
Sejak ±3 tahun SMRS penderita merasa
sakit kepala didaerah dahi kanan dan kiri
hilang timbul, nyeri seperti ditekan, namun
nyeri masih jarang timbul dan dapat hilang
dengan minum obat.
Sejak ± 1 tahun SMRS penderita sudah
merasakan bunyi ”nging”, tetapi tidak dirasakan
menggangu oleh penderita dan bisa bekerja
seperti biasa sebagai petani, sakit kepala
didaerah dahi juga masih sering dirasakan.
• Sejak 7 bulan SMRS saat bulan puasa
penderita merasa pusing berputar jika berjalan
sempoyongan seakan-akan goyang seperti ombak
laut, bila berjalan dirasakan mau jatuh ke sisi
kanan dan kalau berjalan harus dengan
melebarkan kedua kakinya, selain itu penderita
mengeluh nyeri kepala cekot-cekot seperti
ditekan. Nyeri dirasakan diseluruh kepala, kadang
disertai muntah, nyeri dirasa sama beratnya pada
pagi atau siang hari. bunyi “nging” juga dirasa
lebih jelas dan terus menerus, penderita juga
mulai merasakan rasa tebal di wajah sisi kanan.
Kemudian penderita juga berobat ke dokter umum
di Mranggen, dikatakan sakit saraf, setelah obat
habis dirasakan sakit kepala timbul lagi, terutama
di dahi, dan jalan masih sempoyongan.
 Sejak 6 bulan SMRS penderita kalau berjalan harus
merambat didinding atau dipegangi keluarganya, penderita
juga menjadi tidak bisa mendengar suara sama sekali ditelinga
kanan dan terdengar suara ”gemrebeg’ seperti suara hujan
deras. Penglihatan juga dirasakan menjadi kurang jelas di
banding sebelumnya, terlihat kabur bila membaca tulisan
dibuku tulis dan melihat tulisan di TV kurang jelas bila tidak
pada jarak yang dekat, dimana penderita tidak merasakan
seperti itu sebelumnya. Penderita membeli kaca mata dan
penglihatan lebih jelas bila memakai kacamata tersebut. Saat
ini tidak dipakai lagi, oleh karena dirasa sudah tidak jelas lagi
untuk membaca.
Sejak ± 4 bulan SMRS rasa tebal diwajah juga dirasakan
makin berat, bila di pegang jadi kurang merasa dan tambah
tebal dibanding sebelumnya.
Penderita sudah sering kali berobat tetapi dirasa sakitnya
tidak ada perubahan, dan yang terakhir oleh dokter puskesmas
penderita dirujuk ke RS.Ketileng,dan akhirnya ± 1 bulan
kemudian dirujuk RS. Karyadi.
- Faktor yang memperberat : -
- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : tuli ditelinga
kanan, nyeri kepala, rasa tebal di separuh tubuh
bagian kanan.
2. Riwayat penyakit dahulu : sakit di telinga
atau telinga keluar cairan (-), riwayat benturan
dikepala (-)
3. Riwayat penyakit keluarga: ada anggota keluarga
yang sakit dengan keluhan sama seperti penderita,
buyut pasien meninggal karena sakit kepala
menahun
4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi : penderita
seorang petani dengan menyewa sawah orang lain,
pendidikan SMA sampai kelas 3 , tinggal bersama
istri dan 3 anak. Biaya pengobatan ditanggung
ASKES GAKIN
III. Obyektif
Status presens
Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah : 110/70 nadi: 63 x/ mnt
pernafasan : 20 x/ mnt suhu : 37 o C
2. Status internus
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada
-Jantung : suara jantung I, II normal; bising (-)
- Paru : sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-
Perut : supel, peristaltik (+) normal,
Hepar / Lien tak teraba
Ektremitas : oedem(-), turgor cukup
3. Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : hipotimik
Tingkah laku : hipoaktif
Ingatan : baik
Kecerdasan : cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4 M6 V 5
Kepala : Mesosefal
Mata : Pupil bulat, Isokor Ø2,5mm/2,5mm,
Refleks Cahaya +/+.nigtagmus +/+
Visus ODS > 2/60
Leher : Sikap lurus, Pergerakan
bebas, Kaku kuduk (-).
Nn Cranialis : Paresis N.VII dektra perifer
Disfungsi N.V dextra
Augesia lingua dektra
Hearing loss dektra
Motorik : Sup Inf
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis +↑/N +↑/N
Refleks patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : hemihipestesi dektra
Vegetatif : Terpasang DC, BAB dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :

Cara berjalan : dengan jarak 2 kaki melebar
Tes Romberg : jatuh kesisi kanan
Disdiadokokinesis : gerakan lamban pada tangan kanan
Ataksia : gait ataksia
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (+) pada tangan dan kaki kanan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)
 Resume
seorang laki-laki usia 43 tahun,sejak 7 bulan SMRS,
pasien bila berjalan sempoyongan seakan-akan goyang
seperti ombak laut,mau jatuh ke sisi kanan dan kalau
berjalan harus dengan melebarkan kedua kakinya,
penderita juga merasakan nyeri kepala cekot-cekot
seperti ditekan, kadang disertai muntah. Selain itu pasien
mengeluh bunyi “nging” yang dirasakan terus menerus,
diikuti mulai merasakan tebal di wajah sisi kanan. Sejak
6 bulan SMRS kalau berjalan harus merambat dinding
atau dipegangi keluarganya, penderita juga tidak bisa
mendengar suara sama sekali di telinga kanan dan
terdengar suara “gemrebeg”. Penglihatan juga dirasakan
menjadi kurang jelas dibanding sebelumnya.
Mata : Pupil bulat, Isokor Ø2,5mm/2,5mm,
Refleks Cahaya +/+.nigtagmus +/+
Visus ODS > 2/60

Nn Cranialis : Paresis N.VII dektra perifer (lagoftalmus mata kanan)

Disfungsi N V dektra
Augesia lingua dektra
Hearing loss dektra
Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : hemihipestesi dektra
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Cara berjalan : dengan jarak 2 kaki melebar
Tes Romberg : jatuh kesisi kanan
Disdiadokokinesis : gerakan lamban pada tangan kanan
Ataksia : gait ataksia
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (+) pada tangan dan kaki kanan
Gerakan abnormal : (-).
V. Diagnosis
Diagnosis Klinis :
- Cephalgia kronik progresif
- Pusing berputar
- Hearing loss dektra
- Paresis N. VII dektra perifer
- Disfungsi N V dextra
- Augesia lingua dektra
- Hemihipestesi dektra
- Sindroma serebelar
Diagnosis Topis : Fossa posterior
Diagnosis Etiologi : SOL
DD – Tumor cerebello pontine angle
Tumor cerebellum
RENCANA PENGELOLAAN AWAL
Dx : darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit darah
Head CT Scan
Konsul mata
Konsul THT
Rx : – IVFD RL 20 tetes/ m.
- inj.Dexametason 4 x 10mg IV (tapp off)
- inj. Ranitidine 2 x 50 IV
- Paracetamol 3 x 500 mg
Mx : Tanda vital, Defisit neurologis
Ex : Menjelaskan pada penderita dan keluarga tentang
penyakit, terapi dan program yang akan dilakukan.
Hasil Head CT Scan dengan kontras :
- Tampak lesi campuran hipodens dan isodens di
serebelum dan batang otak kanan, batas lesi tegas, lesi
isodens tak tegas. Pada pemberian kontras tampak
mengalami enhanment inhomogen.
- Sulcus cortikalis dan fisura sylvii tampak normal.
- Ventrikel lateral kanan kiri, III melebar. Ventrikel IV tak
jelas
- Cirternae tampak normal
- Tak tampak midline shifting ke kanan.
- Tak tampak dektruksi tulang
Kesan :
Masa pada serebelum dan batang otak kanan dan
.Hidrosefalus non komunikans
A: Massa di serebelum dan batang otak kanan
 Head CT Scan
Tanpa Kontras Dengan Kontras
 Head CT Scan

Tanpa Kontras Dengan Kontras

Tanpa Kontras Dengan Kontras
Tanpa kontras Dengan kontras
Tanpa kontras Dengan kontras
Catatan perkembangan
Tanggal 20 April 2007 (hari ke dua perawatan)
SOL di serebelum dan batang otak kanan
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah : 110/70 nadi: 66 x/ mnt
pernafasan : 20 x/ mnt suhu : 36,5 o C
Status Neurologis: Tetap
Hasil Lab:
Hb : 13.00 g/dl Ht : 36,2 %
Lekosit : 9200 /ul Eritrosit:4,13juta/mmk
Trombosit : 214 ribu/mmk Ur : 22 mg/dl
Cr : 0.76 mg/dl Na : 144 mmol/L
Kalium : 3,9 mmol/L Cl : 105 mmol/L
Calsium :2,28mmol/L GD I : 89 mg/dl
GD II : 110 mg/dl
• Hasil Konsul mata :
Visus : visus ODS > 2/60
Saat ini tidak didapatkan gambaran papil edema
atau papil atrofi.Tidak didapatkan tanda-tanda
retinopati hipertensi maupun retinopati diabetika.

• Hasil Konsul THT :

Kesan : Kurang pendengaran telinga kanan.
Saran : test audiovestibulometri dan tympanometri
A: Diagnosis Klinis :
- Cephalgia kronik progresif
- Pusing berputar
- Hearing loss dektra
- Paresis N. VII dektra perifer
- Disfungsi N V dextra
- Augesia lingua dektra
- Hemihipestesi dektra
- Sindroma serebelar
Diagnosis Topis : Fosa posterior
Diagnosis Etiologi : SOL serebelum dan batang otak kanan

P: Dx Konsul Bedah Saraf

Rx : Tetap
Mx : Tanda vital, Defisit neurologis
Ex : Menjelaskan pada penderita dan keluarga tentang
penyakit, terapi dan program selanjutnya konsul bedah saraf
Catatan perkembangan
Tanggal 21 April 2007 (hari ke tiga perawatan)
SOL di serebelum dan batang otak kanan
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah : 120/70 nadi : 68 x/ mnt
pernafasan : 22 x/ mnt suhu : 36 o C
Status Neurologis: Tetap
A:Tetap
P: Dx : Konsul Bedah Saraf, Hasil: Pasien dengan S.O.L susp.Neurinoma
Aqustik,Mohon pemeriksaan MRI

HAsil Audiovestibulometri dan timpanometri:

Refleks akustik : Telinga kiri  dalam batas normal
Telinga kanan  tidak ditemukan refleks musculus
stapedius
Audiometri : Kesan : Telinga kanan cenderung Hearing loss
Pemeriksaan Vestibulometri :
- Hallpike posisi dengan Frenzel Glass, Spontan nistagmus (+)
- Tidak ditemukan adanya kelainan,
- Kesan : Vertigo sentral curiga lesi retrokohlear

Rx : Tetap
Mx : Tanda vital, Defisit neurologis
Ex : Menjelaskan pada penderita dan keluarga tentang hasil konsul bedah saraf dan hasil
Audiovestibulometri dan timpanometri
Catatan perkembangan
Tanggal 23 April 2007 (hari ke lima perawatan)
SOL di serebelum dan batang otak kanan
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 110/80 nadi: 66 x/ mnt
pernafasan: 20 x/ mnt suhu: 36,7 o C
Status Neurologis: Tetap
A : Tetap
P:Dx : Pemeriksaan MRI  ACC Askin
Rx : Tetap
Mx : Tetap
Ex : Tetap
Catatan perkembangan
Tanggal 26 April 2007 (hari ke Delapan perawatan)
SOL di serebelum dan batang otak kanan
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 120/80 nadi: 68 x/ mnt
pernafasan: 22 x/ mnt suhu: 36,2 o C
Status Neurologis: Tetap
A : Tetap
P:Dx : Pemeriksaan MRI
Rx : Tetap
Mx : Tetap
Ex : Tetap
Hasil MRI :
- Tampak lesi di CPA kanan, batas tegas, struktur inhomogen pada
T1 komponen hipointens dan isointens, sedangkan pada T2
bagian yang hipointens pada T1 menjadi hiperintens. Dengan
pemberian kontras tampak enhancement inhomogent. Lesi
tampak mendesak pons ke arah anterolateral kiri. Tak tampak
pendesakan pada vaskuler.
- Tampak pelebaran kanalis akustikus eksternus kanan.
- Sulki kortikalis dan gyri tampak normal.
- Sistem ventrikel lateral dan III tampak melebar . Fissura Sylvii
kanan kiri tampak melebar. Sisterna tampak normal.
- Tak tampak midline shifting.
- Hipofise dan chiasma opticum tak tampak kelainan.
- Tampak penebalan konka nasalis kanan disertai kesuraman pada
ethmoid kanan kiri.
Kesan :
a. massa tumor di cerebellopontine angle → cenderung neurinoma
akustikus ,
b. hipertrofi konka nasalis kanan,
c. ethmoiditis dupleks.
T1 axial Rutin T1 axial dengan kontras
 Hasil MRI
T1 sagital Rutin T1 sagital dengan kontras
T2 axial Rutin
T1 coronal dengan kontras
Catatan perkembangan
Tanggal 27 April 2007 (hari ke sembilan perawatan)
SOL cerebellopontine angle Susp.neurinoma akustikus
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 110/80 nadi: 66 x/ mnt
pernafasan: 22 x/ mnt suhu: 36,5 o C
Status Neurologis: Tetap
A : Tetap
P: Dx : Konsul bedah saraf hasil: menunggu diskusi
bedah saraf sabtu untuk pro tindakan evakuasi tumor
Rx : Tetap
Mx : Tetap
Ex : Tetap
Catatan perkembangan
Tanggal 28 April 2007 (hari ke sepuluh perawatan)
SOL di cerebellopontine angle Susp. neurinoma akustikus
S : Sempoyongan
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 110/80 nadi: 66 x/ mnt
pernafasan: 22 x/ mnt suhu: 36,5 o C
Status Neurologis: Tetap
A : Tetap
P: Dx : Hasil diskusi bedah saraf: Program craniotomi untuk
evakuasi tumor tanggal 1 Mei 2007.
Rx : Tetap
Mx : Tetap
Ex : Tetap
• Pada tanggal 1 Mei 2007 dilakukan operasi
craniotomi midle fossa approac dan retrosigmoid
hasil : sesuai neurinoma
• Instruksi post op:
– Infus sesuai anastesi
– Ceftriaxon 2x1gr
– Ketororac 3x30mg iv lain-lain sesuai TS
• Hasil PA :No.PA : 07.2320
Jaringan yg diterima dari CPA berupa keping-keping
jaringan 10 cc menunjukkan :
1. daerah dengan sel-sel bulat lonjong tersusun palisade
2. daerah seluler berstroma longgar Sesuai dengan
Neurilemoma / Schwannoma
Patologi Anatomi
Catatan perkembangan
Tanggal 2 Mei 2007 (hari ke Lima belas perawatan)
Neurinoma akustikus (post op craniotomi HR 1)
S : Nyeri luka daerah operasi (+), Sempoyongan (+)
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 130/70 nadi: 68 x/ mnt
pernafasan: 22 x/mnt suhu: 37,5 o C
Status Neurologis: Paresis N.VII dektra perifer
Disfungsi N V dektra
Augesia lingua dektra
Hearing loss dektra

Motorik : Sup Inf

Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis +↑/N +↑/N
Refleks patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : hemihipestesi dektra perbaikan
Vegetatif : Terpasang DC, BAB dalam batas normal

A : Tetap
P: Dx : -
Rx : Tetap +Ceftriaxon 2x1gr+Ketororac 3x30mg
Mx : Tetap
Ex : Tetap
Catatan perkembangan
Tanggal 6 Mei 2007 (hari ke 19 perawatan)
Neurinoma akustikus (post op craniotomi HR 5)
S : Nyeri luka operasi (-),nyeri kepala (-),Sempoyongan (↓)
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 110/70 nadi: 60 x/ mnt
pernafasan: 22 x/mnt suhu: 36,5 o C
Status Neurologis:
Paresis N.VII dektra perifer
Disfungsi N V dektra (perbaikan)
Augesia lingua dektra (perbaikan)
Hearing loss dektra
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Cara berjalan : merambat
Tes Romberg : jatuh kesisi kanan
Disdiadokokinesis : gerakan lamban pada tangan kanan
Ataksia : gait ataksia
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (+) pada tangan dan kaki kanan

A : Tetap
P: Dx : -
Rx : Parasetamol 3x500mg,Ceftriaxon stop Ketororac stop, Catether Aff
Mx : Tetap
Ex : Tetap
Catatan perkembangan
Tanggal 9 Mei 2007 (hari ke 22 perawatan)
Neurinoma akustikus (post op craniotomi HR 8)
S : nyeri kepala (-),Sempoyongan (↓)
O: Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : tekanan darah: 120/70 nadi: 68 x/ mnt
pernafasan: 20 x/mnt suhu: 36,2 o C
Status Neurologis: Paresis N.VII dektra perifer
Disfungsi N V dektra (perbaikan)
Augesia lingua dektra (perbaikan)
Hearing loss dektra
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Cara berjalan : merambat
Tes Romberg : jatuh kesisi kanan
Disdiadokokinesis : (-)
Ataksia : gait ataksia
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (+) pada tangan dan kaki kanan

P:
Rx : Rawat jalan
Ex : Kontrol seminggu lagi
 BAGAN ALUR
7 Bulan 4 Bulan 19/4/07 21.4.07 26/4/07 1/5/07 9/5/07
Paresis N.VII Audiovestibulo MRI Kesan: craniotomi
SMRS SMRS (lagoftalmus metri dan
dektra perifer a. massa
tumor midle fossa Rawat
mata kanan) timpanometri: ekstrakranial approac
Jalan
sempoyongan
Wajah
sebelah di dan
jalan
Disfungsi N V Refleks akustik cerebellopon retrosigmoi
spt ombak laut kanan terasa : Telinga kiri 
dektra tine angle →
mau jatuh tbal dalam batas cenderung d hasil :
kesisi kanan + Augesia lingua normal neurinoma sesuai
nyeri kepala dektra akustikus , neurinoma
Hearing loss Telinga kanan b. hipertrofi
cekot2 + bunyi dektra  tidak PA
konka
ng ditemukan nasalis Sesuai
Ct scan :Masa refleks kanan, dengan
musculus c.
pada stapedius ethmoiditis Neurilemo
6 Bulan serebelum dupleks. ma /
dan batang Audiometri : Schwanno
SMRS otak kanan Kesan :
Telinga kanan ma
Jalan dan cenderung
merambat, .Hidrosefalus Hearing loss
telinga kanan non
komunikans Pemeriksaan
tdk dpt Vestibulometri
mendengar :Hallpike posisi
dan spt suara dengan
gemerbeg, Frenzel Glass,
Spontan
pandangan nistagmus (+)
kabur
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tgl
Pasif
1 Cephalgia kronik 19/04/2007
progresif  9
2 Pusing berputar 9 19/04/2007
3 Hearing loss dektra  9 19/04/2007
4 Paresis N. VII dx 19/04/2007
perifer 9
5 Disfungsi N V dextra9 19/04/2007
6 Augesia lingua dektra 9 19/04/2007
7 Hemihipestesi dektra9 19/04/2007
8 Sindroma serebelar9 19/04/2007
9 Neurinoma akustikus 01/05/2007
 Pasien with Hearing Loss

Acute Sub Acute Progressive

Unilateral Bilateral progression Intermitten Bilateral Unilateral

Audiography
Infeksi
infark Virus
bacterial Meniere disease Audiography Susp Tumor
infection

Audiografi Drugs CT scan/

ENG MRI
Ear examination

Tumor CPA

Surgery