LAPORAN KASUS 1

STROKE ISKEMIK

Oleh :

Elsya Erlangga
Pembimbing :

dr. Agus Permadi, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

Tempat, Tanggal Lahir : Taput, 23 Mai 1970

Status

: Menikah

Suku

: Batak

Agama

Pendidikan

Alamat

Tanggal MRS

Tanggal Pemerikasaan : 5 April 2016

: 46 tahun

: Kristen
: SLTA
: Baguba No 97, RT 03 RW07, Kec Sagulung.
: 4 April 2016

ANAMNESIS

Keluhan utama :
Lemah anggota gerak kanan sudah sejak 10 hari SMRS.
Keluhan tambahan :
Pasien tidak bisa berbicara.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah pada tanggal 4 April 2016,
dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 10 hari yang lalu.
Keluhan disertai pasien tidak bisa berbicara. Menurut suami pasien, hal
ini terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Sebelum
kejadian pasien mengeluhkan kepala terasa pusing.
Menurut suami pasien istrinya tidak ada mengalami kejang,
pingsan, nyeri kepala hebat, muntah, dan berbicara yang berubah menjadi
cadel atau pelo.
Oleh suami pasien, pasien dibawa berobat ke klinik terlebih dahulu,
baru di rujuk ke RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

Riwayat penyakit terdaulu :

Menurut suami pasien, 1 bulan sebelum keluhan lemah anggota
gerak ini, pasien mengalami tangan sebelah kanan terasa kebas-kebas
dan lemah, pasien berobat dan sering kontrol ke RS Elisabat dan ada
perbaikan.
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluarga yang stroke tidak ada
Riwayat hipertensi dalam kelurga tidak ada
Riwayat penyakit jantung dan deibetes militus juga tidak ada.
Riwayat kebiasaan :
Menurut suami pasien, pasien gemar mengkonsumsi goreng-gorengan,
makanan bersantan dan berlemak. Pasien tidak ada riwayat merokok dan
meminum alkohol.

PEMERIKASAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: GCS = E 4, Vx, M 6
Tekana darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,8C
RR
: 20 x/men
Kepala
: Normocephal (+), Tidak dijumpai
kelainan
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Tidak ada kelainan
Tenggorokan
: Tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher
: Deviasi trakea (-), pembesaran
KGB (-)

Thoraks
Paru
: Inspeksi : Pergerakan simetris, bentuk normal
Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikular kiri dan kanan, Wheezing (-),
Rhonki (-).
Jantung

: Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 2 Jari di LMCS ICS V
Perkusi : Batas jantung kiri : ICS V MCS
Batas jantung kanan : ICS IV MCD
Batas atas : ICS II LPD
Auskultasi : BJ I-II murni regular, Ghalop (-), Mur-mur (-)

Abdomen : Inspeksi : Soepel.

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, NT (-)
Perkusi : Timpani seluruh region abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstramitas : Hangan, CRT < 2, oedem (-)

Status Neurologis
Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk

: (-)

Brudzinki I,II,III,IV

Kernig

: (-)

Laseq

: (-)

: (-)

Tanda peningkatan tekanan intracranial

Sakit kepala progresif

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Penurunan kesadaran : (-)

Reflek cahaya langsung dan tidak lansung (+/+).

Nervus Kranialis
N I. Olfaktorius
: Penciuman baik, pasien bisa membedan
jenis macam bau.
N 2. Optikus : Tajam penglihatan baik, lapangan pandang
baik.
N 3. Okulomotorius : Ukuran pupil 3 mm / 3 mm, bentuk
bulat, isokor. Pasien bisa menggerakkan
mata kiri, dan
bagian luar.
N 4. Troklearis
: Pasien bisa menggerakkan mata kearah
bawah dan kenasal.
N 5. Trigeminus : Dapat membuka mulut, dapat
menggerakan rahang, dan dapat menggigit
Tonus otot maseter dan otot
temporalis baik.
N 6. Abdusen : Pasien dapat menggerakan mata
kea rah temporal.

dengan baik.

N 7. Fasialis : Tidak bisa meekspresikan wajah

menggembungkan pipi tidak sempuran,
pengecapan baik.
N 8. Vestibulokoklearis : Pendengaran pasien baik
N 9. Glosofaringefus

: Reflek mutah baik.

N 10. Vagus
: Reflek menelan baik, artikulasi
berbicara tidak jelas dan sulit.
N 11. Aksesorius : Dapat menoleh ke kanan dan kekiri, tenaga
otot trapezius agak lemah.
N 12. Hipoglosus

: Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah.

Pemeriksaan Motorik
1 / 5
2 / 5

Fungsi sensorik lebih terasa pada ekstemitas yang kiri.

Reflek fisiologis : dbn

Refleks Patologis
Babinski
:+/ Caddok
:+/ Openheim
:-/ Gordon
:-/ Schaefar
:-/ Hoffman Trommer : - / -

Fungsi Otonom
Miksi
: Baik
Defekasi : Baik
Fungsi Luhur
Rekasi emosi : Stabil
Proses berfikir
: Baik
Fungsi bahasa
: Tenganggu, pasien tidak bisa berbicara.
Tanda demensia
:(-)

Gajah Mada Skor

Penurunan kesedaran
:(-)
Nyeri kepala
:(-)
Reflek babinski
:(-)
Kesan
: Stroke Iskemik
Siriraj Stroke Skor
( 2,5 x Tingakat kesadaran ) ( 2 x Muntah ) ( 2 x Nyeri Kepala ) ( 0,1
x Distolik )
( 3 x aterom ) 12
Jadi :
( 2,5 x 0 ) ( 2 x 0 ) ( 2 x 0 ) ( 0,1 x 90 ) ( 3 x 0 ) 12 = - 3
Kesan : SNH

Pemeriksaan Laboratorium
Pemriksaan lab tanggal 4 April 2016
Hb

: 12,4 gr/dl

Tanggal 6 April 2016

Asam urat : 4,3 mg/dl

Leukosit : 3.300 / mm3

Trigleserida : 126 mg/dl

Ht

Kolestrol total : 105 mg/dl

: 37 %

Eritrosit : 4.0 Juta/Ul

Trombosit
Ureum

HDL

: 285.000 / mm3

: 19 mg/dl

Creatinin

: 0,8 mg/dl

GDS

: 92 mg/dl

Natrium : 137 mmol/L

Kalium : 4.0 mmol/L
Klorida : 105 mmol/L

GDP

: 17 mg/dl
LDL

: 39 mg/dl

: 86 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING
Hemiparesa dektra e.c Stroke Iskemik
Hemiparesa dektra e.c Stroke Hemorajik
Hemiparesa dektra e.c Susp Massa

Diagnosis Klinis
Diagnosis Fusingsional : Hemiparesa Dekstra dan
parese N VII
Dekstra + Afasia Motorik.
Diagnosis Etiologi
: Hemiparesa Dekstra e.c Stroke Iskemik.
Diagnosis Kerja
: Hemiparesa dektra e.c Stroke Iskemik +
Afasia Motorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI di RS Awal Bros

Kesan : infark akut di
pareital kiri

RESUME

Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke UGD RS Embung

Fatimah pada tanggal 4 April 2016 dengan keluhan lemah anggota gerak
kanan sejak 10 hari SMRS, disertai pasien tidak bisa berbicara. hal
ini terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Sebelum
kejadian pasien mengeluhkan kepala terasa pusing.
Pasien, 1 bulan sebelum keluhan lemah anggota gerak ini, pasien
mengalami tangan sebelah kanan terasa kebas-kebas dan lemah, pasien
berobat dan sering kontrol ke RS Elisabat dan ada perbaikan.
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung tidak ada, riwayat
penyakit yang sama dalam deklurga tidak ada.
Pasien tampak lemas, GCS = E 4,Vx,M 6, TD : 120/90 mmHg, N : 82
x/menit, S : 36,8C, RR : 20 x/menit
Pasien sudah melaukan MRI di RS Awal Bros pada tanggal 29 Februari
2016 dengan hasil : Infark aku di parietal kiri.

PENATALAKSANAAN

Bed rest

IVFD RL 20 tetes / menit

Copidrogel 75 mg 1 x 1

Piracetam 12 gr, Siring pump 2,5 cc / jam

Mecobalamin 2 x 1 Amp

DISKUSI (FAKTOR RESIKO)

Kasus

Teori

Usia 46 tahun

Non modifiable risk factor

Usia
Jenis kelamin
Berat badan
Ras
Genetik

Perempuan
Suku Batak
Tidak merokok
Tidak ada mengalami penyakit
Jantung, DM, HT.
Riwayat penyakit dalam kelurag
tidak ada.

Modifibale risk factor

Hipertensi
Penyakit Jantung
DM
Merokok
Terpapar asap rokok
Alkoholik

DISKUSI (KLASIFIKASI)
Kasus

Teori

Kelemahan anggota gerak 1. Fase akut (hari 0-14 sesudah onset

sebelah kanan disertai
penyakit)
dengan sulit berbicara
2. Fase paca akut ( > 14 hari)
10 hari SMRS.

DISKUSI (JENIS STROKE)

Kasus
1. Mendadak
2. Saat bangun
tidur.
3. Nyeri kapala
tidak ada.
4. Kejang, muntah
(-)
5. Penurunan
kesadaran (-)
1. Kaku kuduk :
(-)
2. Brudzinki
I,II,III,IV : (-)
3. Kernig : (-)
4. Laseq
: (-)

Teori
Gejala

S Hemoragik

SNH

Onset
Saat onset
Nyeri kepala
Kejang
Muntah
Penurunan
Kesadaran

Mendadak
Sedang aktif
+++
+
+
+++

Mendadak
Istirahat

Tanda

Bradikardi
Udem pupil
Kaaku kuduk
Tanda Kernig,
Brudzinski

Strok

SNH

++
+
+
+
+

-/+
-

Hemoragik

JENIS STROKE DENGAN

PEMERIKASAAN PENUNJANG CT
SCAN

GAMBARAN RADIOLOGI

CT Scan menunjukkan gambaran hipodens

GAMBARAN RADIOLOGI

CT Scan, CT Angigrafi, MRI

JENIS STROKE DENGAN

PEMERIKASAAN PENUNJANG MRI

T1

T2

DISUKUSI (PENATALAKSANAAN)
Kasus

Teori

Bed rest
IVFD RL 20 tetes /

1. Fase Akut
. Pengelolaan umum 5 B, (Breathing, Bood, Brain, Bladder,
Bowel)
. Pengeloaan berdarakan penyabab : Stroke Iskemik :
.
Refurasi : Trombolisis (rt-PA) 0,9 mg/kg/BB
.
Pentoxifillin 15 mg/Kg/BB
.
Naftridrofuril 600 mg/Hari selama 10 hr
. Antikoagualsi : Heparin 1000 u/Jam, 6 jam cek APTT
1,5 2.,5.
. Sitoproteksi : CDP-Choline 500-2000 mg/hari selama 14
hari
.
Pircatem, Bolus 12 gr IV dalanjutkan 4x3 gr iv

menit
Copidrogel 75 mg 1 x
1
Piracetam 12 gr,
Siring pump 2,5 cc /
jam
Mecobalamin 2 x 1
Amp

2. Fase Pasca Akut

. Terapi Preventif : obat-obat anti platelet, obat untuk
perbaikan fungsi jantung dari ahlinya, kurang ifaktor
risko.
. Rehabilisasi

DISKUSI (KOMPLIKASI)
Durasi

Kompilkasi

Kompilkasi dini (0-48

jam pertama)

1.
2.
3.
4.
5.

Edema serebri
Abnormalitas jantung
Kejang
Nyeri kepala
Gangguan fungsi menelan dan aspirasi

Komplikasi jangka
pendek (1-14 hari
pertama)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pneumonia
Emboli paru
Perdarahan gastrointestinal
Stroke rekuren
Abnormalitas jantung
DVT
Infeksi traktus urinarius dan interkontinesia urine

Komplikasi jangka
panjang

1.
2.
3.
4.
5.

Stroke rekuren
Abnormalitas jantung
Kelainan metabolik dan nutrisi
Depresi
Gangguan vaskuler lain

DISKUSI PROGNOSIS
Ksuss

Teori

Pasien datang ke RS 10 hari setalah

serangan.

30%-40% sembuh secara sempurna dalam

waktu terapi > 6 Jam. Hal ini penting
agar penderita tidak mengalami
kecacatan.
Sebagian besar penderita stroke baru
datang ke RS 48-72 jam setelah terjadinya
serangan.
Memulihkan kondisi kesehatan penderita
stroke, idealnya dimulai 4-5 hari setelah
kondisi pasien stabil.

TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT