Laporan Kasus PBL

Pembimbing dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Mifta Khudin

NIM : 0908120393

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR

: Tn. BP
: 64 tahun

PENDIDIKAN
AGAMA

: SMP
: Islam

JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS

:
:
:
:

SUKU
TANGGAL

: Jawa
: 16-09-2013

Laki-laki
Wiraswasta
Pekanbaru
Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka borok di kaki kanan bagian dalam, ibu jari kaki kiri dan telapak
kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 4 bulan yang lalu timbul borok di kaki kanan bagian dalam dekat pergelangan kaki,
borok berukuran 6 cm, berbentuk bulat, dangkal tepi tidak meninggi, tepi menghitam,
tertutup nanah, agak nyeri. Pembuluh darah penderita terlihat jelas sewaktu berdiri
melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing.
- Pada ibu jari kaki kiri terdapat luka borok berwarna hitam. Awalnya daerah ibu jari kaki
kiri berwarna kemerahan dan terasa nyeri, kemudian bagian tengahnya berwarna
kebiruan, dan akhirnya menjadi luka berukuran kurang lebih sebesar uang logam 100,
tepi luka jelas, dalam, kotor dan nyeri terutama dirasakan pada malam hari. Telapak
kaki pasien terasa lebih dingin daripada betisnya.
- Pada telapak kaki kiri (daerah tumit) terdapat luka borok berukuran kurang lebih sebesar
uang logam seratus, tidak nyeri, bersih, tepi borok menebal, tidak begitu terasa bila
ditapakkan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat Diabetes Melitus (+)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat varises (+) pada tungkai kanan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Orang tua pasien mempunyai riwayat DM dan hipertensi

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
BB
TD
IMT
TD
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit sedang

: Komposmentis
: Obesitas
: 84 kg
: 165 cm
: 30,85 (obesitas)
: 160/90 mmHg
: 84 kali/ menit
: 24 kali/menit
: 37C
: TAK
: TAK

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
1. Lokasi
: Regio maleolus medialis dekstra
Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat, dangkal, tertutup jaringan nekrotik,
tepi menghitam & tidak meninggi. Ukuran: 6 cm.
2. Lokasi
: digiti I pedis sinistra
Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat, berwarna hitam, kotor,dalam, dan tepi
luka jelas. Ukuran: 3 cm.
3. Lokasi
: Regio plantaris pedis dextra
Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat bersih, tepi menebal. Ukuran: 3 cm
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
TES SENSIBILITAS KULIT
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE

: TAK
: Kulit telapak kaki kanan sensitisasi raba (-)
: TAK
: TAK
: TAK
: Tidak ada pembesaran KGB inguinal dextra dan
sinistra

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : GDP 280 mg%
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Ditemukan bekteri gram positif
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : ( - )
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan flebografi
Kultur dan tes resistensi
RESUME :
Pasien Tn, AD, laki-laki, 64 tahun datang dengan keluhan Luka borok di kaki kanan
bagian dalam, ibu jari kaki kiri dan telapak kaki kiri.
Dari anamnesis didapatkan : Sejak 4 bulan yang lalu timbul borok di kaki kanan bagian
dalam dekat pergelangan kaki, borok berukuran 6 cm, berbentuk bulat, dangkal tepi tidak
meninggi, tepi menghitam, tertutup nanah, agak nyeri. Pembuluh darah penderita terlihat jelas
sewaktu berdiri melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing. Pada ibu jari kaki kiri
terdapat luka borok berwarna hitam. Awalnya daerah ibu jari kaki kiri berwarna kemerahan
dan terasa nyeri, kemudian bagian tengahnya berwarna kebiruan, dan akhirnya menjadi luka
berukuran kurang lebih sebesar uang logam 100, tepi luka jelas, dalam, kotor dan nyeri
terutama dirasakan pada malam hari. Telapak kaki pasien terasa lebih dingin daripada betisnya.
Pada telapak kaki kiri (daerah tumit) terdapat luka borok berukuran kurang lebih sebesar uang
logam seratus, tidak nyeri, bersih, tepi borok menebal, tidak begitu terasa bila ditapakkan.
Dari pemeriksaan fisik dan dermatologis didapatkan:
1. Lokasi
: Regio maleolus medialis dekstra
Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat, dangkal, tertutup jaringan nekrotik,
tepi menghitam & tidak meninggi. Ukuran: 6 cm.
2. Lokasi
: digiti I pedis sinistra

Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat, berwarna hitam, kotor,dalam, dan tepi
luka jelas. Ukuran: 3 cm.
3. Lokasi
: Regio plantaris pedis dextra
Efloresensi : Ulkus 1 buah, berbentuk bulat bersih, tepi menebal. Ukuran: 3 cm

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :

1. GDP 280 mg%
2. Pewarnaan gram didapatkan bakteri gram positif

DIAGNOSIS BANDING:
Ulkus varikosum + Ulkus arteriosum + Ulkus neurotropik
Ulkus tropikum
Ektima
DIAGNOSIS:
Ulkus varikosum + Ulkus arteriosum + Ulkus neurotrofik
TERAPI

UMUM
:
- Menjaga kebersihan daerah lesi, jangan sampai lembab
- Biasakan memakai alas kaki.
- Tidak berdiri terlalu lama.
- Hindari dingin.
- Pada saat berbaring/istirahat tungkai bawah ditinggikan atau diganjal
(untuk tungkai kanan).
- Obati penyakit yang menyertai yaitu diabetes melitus, hipertensi.
- Konsul ke Bagian Penyakit Dalam dan Bedah.

KHUSUS
:
- SISTEMIK
Ciprofloksasin 2x500mg/hari selama 7 hari
Asam mefenamat 3x500 mg/hari
- LOKAL
Kompres luka dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 (untuk
Ulkus varikosum)
Benzoil peroksida 20% (untuk Ulkus arteriosum)

TINDAKAN : Memasang perban elastis pada tungkai yang mengalami varises

PROGNOSIS
:
QUO AD SANAM

QUO AD VITAM

: Dubia ad malam
: Dubia ad bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad malam

dr. Mifta Khudin
SIP 13 88 98
Jl. Diponegoro No. 50 Pekanbaru
HP. 085278889468

Ulkus
arteriosum

Ulkus neorotropik

Ulkus venosum